ÖZET

Amaç:

Fakoemülsifikasyon cerrahisi ve göz içi lens implantasyonunun, yetişkin bireylerin fonksiyonel denge becerileri üzerine olan etkisini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem:

Bu prospektif çalışmada, Mayıs-Ekim 2016 tarihleri arasında kliniğimizde katarakt tanısıyla fakoemülsifikasyon ve göz iç lens implantasyonu cerrahisi önerilen yetişkin hastalara ameliyattan önce ve ameliyattan bir ay sonra fizik tedavi uzmanları tarafından Berg Denge, Tinetti Yürüme ve Denge Testleri yapıldı. Kadın ve erkek hastalar, yaş, görme keskinliği ve denge açısından değerlendirildi ve aralarındaki ilişki hesaplandı. Katarakt ameliyatı öncesi ve sonrası denge skorları kıyaslandı. Yüksek (≤LogMAR 2) ve düşük (>LogMAR 2) görme keskinliğine göre gruplar da karşılaştırıldı. İstatistiki olarak 0,05’in altındaki p değerleri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular:

Çalışmaya 27 kadın, 24 erkek toplam 51 hasta dahil edildi. Yaş ortalaması 66,96 olan hastaların ameliyattan sonraki ilk ayın sonundaki Berg Denge skorlarında %3,60±5,00, Tinetti Yürüme ve Denge skorlarında %4,14±6,55 artış olduğu kaydedildi. Ameliyat öncesi görme keskinliği 0,05’in altında olan (>LogMAR 2) 16 hastada ilk aydaki görme keskinliği artışı anlamlı olarak daha fazla bulundu (p=0,036) ancak denge skoru artışında iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadı.

Sonuç:

Katarakt cerrahisi sonrası bir ay içinde görme keskinliği anlamlı olarak artmaktadır. Buna bağlı olarak da görme yetersizliği fazla olan kişilerde düşük bulunan fonksiyonel denge skorları katarakt ameliyatıyla anlamlı olarak yükselmektedir. Ameliyat sonrası görme fonksiyonlarındaki bu hızlı düzelme, hastaların denge becerilerini arttırarak daha rahat ve güvenli hareket etmelerine dolayısıyla yaşam kalitelerinin yükselmesine sebep olmaktadır.

Giriş

Katarakt hastalığı, görme kaybı nedenlerinin başında gelen, çoğunlukla yaşlılıkta ortaya çıkan ve tedavi edilebilen bir hastalıktır. Günümüzde eğitim düzeyinin yükselmesi ve ortalama insan ömrünün uzaması katarakt ameliyatına olan ihtiyacı da arttırmaktadır. Katarakt, görme azalmasının yanında, ışık kamaşması, renkleri ayırt edememe, kontrast duyarlılık ve derinlik hissi kaybı gibi vizüel problemlere de yol açar. Tüm bu bulgulara bağlı olarak da, görme yetersizliği gelişen bireylerde denge kayıpları, bağımsız hareket becerilerinde azalma, düşme, yaralanma ve artmış mortalite riski gibi sorunlar bildirilmektedir.¹ Her yıl dünyada 646 bin insan düşmeye bağlı hayatını kaybetmektedir ve Dünya Sağlık Örgütü’nün raporuna göre düşmeler, yaralanmaya bağlı ölümlerin en sık ikinci sebebi olarak rapor edilmiştir.² Bunun yanında yaşlı olgularda günlük aktiviteler etkilenmekte ve hastaların yaşam kalitesi bozulmaktadır.³ Artık katarakt ameliyatı çoğunlukla körlüğün tedavisi için değil de hastaların yaşam kalitesini arttırmak için yapılmaktadır. Atasavun ve Akı⁴’nın farklı yaş gruplarında yaptıkları araştırma, görme yetersizliği olan bireylerin düşme oranının işitsel yetersizliği olan veya görme yetersizliği olmayan bireylere göre daha fazla olduğunu göstermiştir. Avustralya Sağlık ve Refah Enstitüsü’nün 2016 verilerine göre ise düşme, 65 yaş üstünde sık rastlanılan bir sorun olmakta ve kazaya bağlı ölüm sebeplerinin (erkeklerde %40, kadınlarda %66) başında gelmektedir.⁵ Diğer çalışmalarda da, yaşlıların ortalama %30’unun senede bir düştüğü ve bu düşmelerin sonucunda %20’sinin hastaneye yatırıldığı gösterilmiştir.^6,7

Literatürde, görme ile denge arasındaki ilişkiyi değerlendiren çeşitli çalışmalar bulunmakla birlikte, bunların bir kısmında fonksiyonel denge özel testler ile gösterilmemiş, diğerlerinde ise görme objektif olarak değerlendirilmemiştir.⁸ Özellikle düşük görme seviyesine sahip olgularda görme düzeylerinin objektif olarak değerlendirilmemiş olması, görme ile denge arasındaki ilişkiyi tam olarak ortaya koyamamaktadır.⁹ Bazı çalışmalarda düşen olgulardan oluşan gruplara anketler yapılarak retrospektif olarak incelenmiştir. Bu çalışmalarda olayların bir kısmı yanlış hatırlanabileceğinden birçok etken gözden kaçabilmektedir. Bununla beraber denge yaş, cinsiyet, kas kuvveti, vestibüler fonksiyon, ilaç kullanımı ve diğer hastalıklar gibi birçok parametreden etkilendiğinden, eşit koşullara sahip bir kontrol grubu oluşturmak ve görme ile denge arasında birebir ilişki kurmak zorlaşmaktadır.¹⁰ Bu sebeplerle çalışmamızda, görme dışında fiziki özellikleri değişmeyen aynı hasta grubu ameliyat öncesi ve sonrası prospektif olarak değerlendirilmiştir. Böylece görme ve denge arasındaki ilişki diğer değişkenlerden etkilenmeden, daha net olarak ortaya konmuştur.

Bu çalışmada, kataraktlı olgularda fakoemülsifikasyon cerrahisi ve göz içi lens implantasyonu sonrasındaki görme artışının, yetişkin bireylerin fonksiyonel denge becerileri üzerine olan etkisi, özel denge testleri ile tespit edilip araştırıldı.

Gereç ve Yöntem

Mayıs-Ekim 2016 tarihleri arasında kliniğimizde katarakt tanısıyla fakoemülsifikasyon ve göz iç lens implantasyonu önerilen yetişkin hastalar çalışmaya alındı. Çalışma Helsinki Deklarasyon Kriterleri’ne uygun olarak hazırlandı ve her katılımcıya bilgilendirilmiş onam formu imzalatıldı. Bu çalışma için Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi Etik Kurulu Komitesi’nden onay alındı.

Romatoid artrit veya osteoartrit gibi kronik hastalıklar, yardımcı cihazlı veya cihazsız mobilize olamama veya mobilizasyonu etkileyebilecek şiddetli alt ekstremite deformitesi, vestibüler problemler, inme geçmişi, demans ve hafıza problemleri olması çalışmaya dahil edilmeme kriterleri olarak belirlendi.

Çalışma kriterlerine uyan ve çalışmaya katılmayı kabul eden bireylerin cinsiyet, yaş, medeni durum, eğitim durumu, meslek gibi demografik özellikleri belirlendi. Hastaların Snellen E eşeline göre katarakt ameliyatı öncesi ve sonrası düzeltilmiş görme keskinliği değerlendirme sonuçları kaydedildi. Fonksiyonel denge durumu ameliyattan önce ve ameliyattan bir ay sonra aynı fizik tedavi uzmanı tarafından değerlendirilerek kaydedildi. Fonksiyonel denge; Berg Denge Testi (BDT) ve Tinetti Yürüme Testi (TYT) ve Tinetti Denge Testi (TDT) ile değerlendirildi.^11,12

Berg Denge Testi: Esas olarak yaşlı erişkinlerde dengenin değerlendirilmesi ve düşme riskinin belirlenmesi için tasarlanmıştır. Performansın direkt olarak gözlenmesine yönelik 14 maddeden oluşmaktadır. Uygulama için cetvel, kronometre, sandalye, basamak, 360 derece dönülebilecek bir alan ve 15-20 dakika gereklidir. Her bir madde hastanın teste ait zaman ve mesafe şartlarını karşılama yeteneğine göre 0-4 arası puanlanır. Dört puan görevi bağımsız bir şekilde tamamlayabilme yeteneğini gösterir. En yüksek skor 56’dır, 0-20 arası skorlar denge bozukluğunu, 21-40 arası skorlar dengenin kabul edilebilir olduğunu, 41-56 arası skorlar dengenin iyi olduğunu göstermektedir (Resim 1).

Tinetti Yürüme ve Denge Testi: Özellikle yaşlılarda düşme riskinin belirlenmesinde tercih edilen bu test, denge için 13, yürüyüş için 9 maddeden oluşmaktadır. Sorular 0-1-2 şeklinde puanlanır. Maksimum 16 puanlık denge skoru ve maksimum 12 puanlık yürüme skoru hesaplanır. Total skor (yürüme + denge) 28’dir (Resim 2).

İstatistiksel Analiz

Araştırma verileri bilgisayar ortamında excel dosyasına aktarıldı. Sonuçlar, Microsoft^® Excel^® for Mac 2011 Version 14.5.9 (151119) ve Statistical Package in Social Science 20 (SPSS 20) (IBM, New York, USA) paket programında değerlendirildi. Kadın ve erkek hastalar, yaş, görme keskinliği ve denge açısından Mann-Whitney U testi ile kıyaslandı. Yaş, görme keskinliği ve denge arasındaki ilişki Pearson korelasyon testi ile hesaplandı. Bağımlı örneklem t-testi kullanılarak katarakt ameliyatı öncesi ve sonrası denge skorları karşılaştırıldı. Yüksek (<LogMAR 2) ve düşük (≥LogMAR 2) görme keskinliği olanlar bağımsız örneklem t-testi ile kıyaslandı. Dengeyle ilişkili değerler tek yönlü ANOVA testi ile analiz edildi. İstatistiki olarak 0,05’in altındaki p değerleri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Bu prospektif çalışmada, dahil edilme kriterlerine uyan 27 (%52) kadın, 24 (%48) erkek toplam 51 hasta çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 66,96 (33-87 yaş) olarak bulundu. Kadın ve erkek hastalar arasında yaş, ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinliği açısından anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo 1). Ameliyat öncesi görme keskinliği ortalaması 1,32±0,75 (0,3-2,5) LogMAR olarak bulundu. Her iki hasta grubunda da ameliyat sonrası görme keskinliğinde anlamlı olarak artış olduğu gözlendi (p<0,001).

Hem kadın hem de erkek hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası denge becerilerinde de artış olduğu gözlendi. Ameliyattan sonraki ilk ayın sonunda BDT skorlarında %3,60±5,00 (%0-20), TYT ve TDT skorlarında %4,14±6,55 (%0-38,46) artış olduğu kaydedildi. TYT ve TDT skorlarındaki artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 2).

Ameliyat öncesi görme keskinliği 0,05 ve üstünde olan (≤LogMAR 2) 35 hasta ve görme keskinliği 0,05’in altında olan 16 hasta kıyaslandığında ilk ayın sonundaki görme keskinliği artışı ikinci grupta anlamlı olarak daha fazla bulundu (p=0,036). Ancak bu iki grup arasında denge ve yürüme skorları artışı arasında anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo 3).

Tartışma

Görme, vücut dengesini sağlamada ve düşmeyi önlemede etkili en önemli faktörlerden biridir. Kulmala ve ark.¹³ yaşlı kadınlardan oluşan çalışmalarında, duyusal bozukluklar içinde en çok görme bozukluğunun düşmede etkili olduğunu göstermiştir. Bu bulguyu da, diğer duyuların postür ve denge konusunda birbirlerinin açığını kapayarak eksiklikleri biraz da olsa telafi edebilmesine bağlamıştır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada düşmeye bağlı ekstremite kırığı olan erişkinlerde görme bozukluğu olan hasta sayısının (%78,6) kontrol grubuna (%38,1) göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu gösterilmiştir.¹⁴ Bu yüzden yazarlar, düşmeyi ve kazaları önlemede ilk olarak görmenin değerlendirilmesi ve sorun varsa tedavi edilmesi gerektiğini belirtmiştir. Sonuç olarak bu çalışmalar, erişkinlerde düzenli göz muayenelerinin yapılmasının, refraksiyon kusuru olan hastaların düzenli gözlük kullanımının sağlanmasının ve başlıca katarakt olmak üzere tedavi edilebilir göz hastalıklarının zamanında tedavi edilmesinin düşme sonucu oluşacak kırıkların oranını azaltacağını ortaya koymaktadır. Çin’de 1361 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada da, iyi gören gözde düzeltilmiş görme keskinliğinin 0,5’in altında olmasının, düşme oranını anlamlı olarak arttırdığı öne sürülmüştür.¹⁵

Çalışmamızın sonuçlarına göre, görme keskinliği katarakt ameliyatından bir ay sonraki kontrollerde istatiksel olarak anlamlı derecede artmış olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar literatürdeki verileri destekler niteliktedir.¹⁶ Hastalarımızda ameliyata bağlı görme artışıyla birlikte, uygulanan BDT, TDT ve TYT sonuçları analiz edildiğinde hastaların denge skorlarının tümünde artış olduğu tespit edilmiştir. Tüm bu bilgiler ışığında, hastaların görme artışına bağlı denge skorlarının artmasıyla da düşme riskinin azalacağı düşünülmüştür.

Ayrıca çalışmamızda tüm denge testlerinden alınan sonuçlara göre kadınlarda erkeklere oranla daha düşük denge skorları tespit edilmiştir. To ve ark.¹⁷ da 2014 yılında yayınladığı çalışmada kadınlarda düşme oranı erkeklere oranla üç kat daha fazla bulunmuştur. Bununla birlikte çalışmamızdaki ameliyat sonrası denge skorlarındaki değişiklikler analiz edildiğinde, denge skorlarındaki artış miktarı da kadınlarda daha yüksek bulunmuştur. TDT skorları erkeklerde istatiksel olarak anlamlı artış göstermezken, kadınlarda anlamlı derecede artmıştır (p=0,003). Bundan, görme keskinliğinin, kadınların dengesini daha büyük oranda etkilediği sonucu çıkarılabilir.

Gözün ameliyat öncesi görme düzeyi de katarakt ameliyatının görmeye olan faydasını etkilemektedir.¹⁸ Çalışmamızdaki ameliyat öncesi görme keskinliği seviyesine göre ayrılan iki grubun sonuçları kıyaslandığında ise, görme keskinliği 0,05’in altında olan grubun ameliyattan bir ay sonraki görme keskinliği artışı diğer gruptan anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur (p=0,036). Buna rağmen bu iki grup arasında denge ve yürüme skorları artışı arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Görmenin dengeye ve düşmeye olan etkisini değerlendiren çalışmalarda çok farklı değerler ortaya çıksa da çoğu yazar görme artışının vücudun dengesini sağlamada olumlu etkisi olduğu konusunda hemfikirdir.^15,17,19,20 Bu verilerle çelişkili olarak, 2015 yılında yayınlanan bir çalışmada yazarlar kataraktlı yaşlılarda görme bozukluğunun denge bozuklukları ve düşmeye etkisinin olmadığını iddia etmiştir.²¹ Cumming ve ark.²² çalışmalarında yaşlıların görmesinin tedaviyle arttırılmasının düşme oranlarını arttırdığını bulmuş ama bu farklı sonucu, hastaların görmesinin artmasıyla daha fazla ve daha rahat hareket etmelerine bağlamışlardır. To ve ark.¹⁷ 50 yaş üstü 413 hastalık çalışmalarında, düşme riskinde ilk ameliyattan sonra %78, ikinci gözün ameliyatından sonra %83 azalma olduğunu tespit etmişlerdir. Foss ve ark.²³ ikinci gözün ameliyatından sonra düşme oranının %32 azaldığını göstermişlerdir. Desapriya ve ark.¹⁹ ise erken katarakt ameliyatının görme keskinliğini belirgin olarak arttırdığını ancak düşmeye anlamlı bir etkisinin olmadığını göstermiştir. Bununla birlikte Supuk ve ark.²⁴ katarakt ameliyatı sonrası düşme oranında değil de sersemlik ve baş dönmesinde anlamlı azalma olduğunu vurgulamışlardır.

Yayınlanan çalışmaların çoğu retrospektif olarak yürütülmüş, hastaların son yıllardaki düşme öyküleriyle ilgili kayıtları incelenmiş veya anketler yapılmış ve sonra da görme keskinliklerine bakılmıştır.^{4,14,15,16,17,24,25,26,27} Bu anketler objektif testlere göre hem yetersiz bilgi vermekte, hem de geçmişteki dönemi sorguladığından yanlış hatırlamaya bağlı hatalara sebep olabilmektedir. Ayrıca görme keskinliğine de çalışma sırasında bakıldığı için düşme sırasındaki gerçek görme keskinliği hakkında kesin bilgimiz olamamaktadır. Bizim çalışmamızın bilimsel önemi, hem prospektif olarak planlanması, hem de hastaların göz hastalıkları uzmanı ve fizik tedavi uzmanı tarafından birlikte test edilip değerlendirilmesi nedeniyledir. Çalışmaların çoğu görme ve düşme oranlarıyla ilgili yapılmış ancak ameliyattan önce ve sonra hastaların dengelerini test edip kıyaslayan kısıtlı sayıda yayın bildirilmiştir.

Birçok çalışma gibi bu çalışma da göstermiştir ki, bireylerin belirli periyodlarda göz muayenesine yönlendirilmesi ile özellikle yaşlılarda yaşam kalitesi arttırılabilir, meydana gelen düşmelerin önemli bir bölümü önlenebilir.^{3,14,15,17,20,28,29}

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmanın kısıtlılıklarından biri hastaların diğer gözünün değişken seviyelerde görme düzeyine sahip olmasıdır. Hastaların bir kısmında diğer gözde de katarakt varken, bir kısmında diğer gözde görme seviyesi tama yakındır (ortalama LogMAR=0,48). Bu da denge skorlarını etkileyebilmektedir. Ameliyatın görmeye faydası, diğer gözün durumuna göre de değişkenlik gösterebilmektedir.¹⁸ Hatta diğer gözde katarakt varken ilk gözün görmesinin birdenbire arttırılması, görmede dengesizlik, buna bağlı olarak da vücudun dengesinde iyileşmeden ziyade bozukluk da oluşturabilir. Nitekim Meuleners ve ark.²⁵ ilk ve ikinci katarakt ameliyatı arasında geçen sürede hastaneye yatışı gerektiren düşme oranını ameliyat öncesine göre iki kat artmış olarak bulmuşlar ve göz doktorlarının ilk ameliyat sonrası düşme konusunda daha dikkatli olmaları hususunda hastaları uyarmaları gerektiğini savunmuşlardır.

Çalışmanın bir diğer kısıtlılığı da düşme riskini arttırmada rolü olabilen görme alanı, kontrast hassasiyeti, derinlik hissi ve renkli görme gibi diğer görme fonksiyonlarına bakılmamış olmasıdır. Ancak bu değerlerin çoğunda da katarakt ameliyatıyla beraber iyileşme olduğu bilinmektedir.^3,26 Dolayısıyla uygulamış olduğumuz katarakt cerrahisinin, görme keskinliğiyle beraber bu parametreleri de bir miktar da olsa düzeltmiş olduğunu düşünmekteyiz.

Sonuç

Bu çalışma, fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu uygulamasının görme keskinliğini bir ay içinde anlamlı olarak arttırdığını göstermektedir. Buna bağlı olarak görme yetersizliği fazla olan kişilerde, düşük bulunan fonksiyonel denge skorları katarakt ameliyatıyla anlamlı derecede yükselmektedir. Ameliyat sonrası görme fonksiyonlarındaki bu anlamlı düzelme, hastaların denge becerilerini arttırmakta ve yaşam kalitelerinin yükselmesine sebep olabilmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu, 2016-129.

Hasta Onayı: Tüm hastalara etik kurul dosyasında sunulan onam formu imzalatılmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Fulya Duman, Zeynep Kılıç, Konsept: Fulya Duman, Dizayn: Fulya Duman, Zeynep Kılıç, Veri Toplama veya İşleme: Fulya Duman, Zeynep Kılıç, Analiz veya Yorumlama: Fulya Duman, Emel Ece Özcan Ekşi, Literatür Arama: Fulya Duman, Yazan: Fulya Duman.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.