ÖZET
Amaç:
Katarakt cerrahisi uygulanan olgularda gözyaşı osmolarite değişikliklerinin saptanması.
Gereç ve Yöntem:
Sorunsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulanan 30 olgunun 30 gözünde cerrahi öncesi, cerrahi sonrası 1.ay, 3.ay ve 6. ayda gözyaşı osmolarite ölçümü yapıldı. Ölçümler için TearLab osmometre cihazı (TearLab Corporation, San Diego, CA, USA), istatistiksel değerlendirmede ise paired -t test kullanıldı.
Sonuçlar:
Olguların yaş ortalamaları 72,3±3,7 (67-78) yıldı. Onüç olgu erkek, 17 olgu kadındı. Olguların osmolarite ölçüm ortalama değerleri cerrahi öncesi 305,8±6,5 mOsm/L, cerrahi sonrası 1.ayda 312,3±6,4 mOsm/L, cerrahi sonrası 3. ayda 307,5±5,1 mOsm/L, cerrahi sonrası 6. ayda 305,1±5,7 mOsm/L olarak tespit edildi. Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 1.ay osmolarite değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (p0,001).
Tartışma:
Cerrahi sonrası 1.ayda gözyaşı osmolarite değeri anlamlı olarak artmakta ancak 3. ayda cerrahi öncesi seviyelere dönmektedir. Birinci aydaki bu osmolarite artışı cerrahi kesilere ve cerrahi sonrası kullanılan ilaçlara bağlı olabilir. Tüm katarakt cerrahisi uygulanan olgularda ve özellikle kuru göz hastalarında bu bulguyu dikkate almak gerektiğini düşünmekteyiz. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 35-7)
Giriş
Uluslararası Kuru Göz Çalıştayı kuru göz hastalığını’ gözde rahatsızlık hissi, görme bozukluğu ve gözyaşı stabilite kaybı ile seyreden oküler yüzeye zarar verme olasılığı olan gözyaşı ve oküler yüzeyin çok etmenli bir hastalığıdır. Gözyaşı filminde osmolarite artışı ve oküler yüzey inflamasyonu ile birliktedir’ şeklinde tanımlamaktadır.1 Kuru göz hastalığının patogenezinde anahtar rol oynadığı için kuru göz teşhisinde gözyaşı osmolaritesi tayini altın standart olarak kabul edilmektedir.2-4 TearLab Osmolarite cihazı (TearLab Corporation, San Diego, CA, USA.) 50 nL gözyaşı örneği ile 1 dakikadan daha az bir sürede gözyaşı osmolaritesini kantitatif olarak ölçebilmektedir. Öncelikle tek kullanımlık uçlar elciğe yerleştirilir. Hastanın alt kapak temporal kenarından bu tek kullanımlık uçlar sayesinde 1 saniyeden az bir sürede gözyaşı örneği alınır. Yeterli miktarda gözyaşı uçlara dolunca duyulan sinyal sonrası uçların takıldığı elcik cihazın gövdesine yerleştirilir ve ölçüm sonucu ekranda belirir.5,6
Bu çalışmanın amacı katarakt cerrahisi ve göz içi lens yerleştirilmesinin gözyaşı osmolaritesini nasıl etkilediğini ortaya çıkarmaktır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmaya kliniğimizde Eylül 2010-Nisan 2011 arasında senil katarakt nedeniyle sorunsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi ve göz içi lensi uygulaması yapılan 30 hastanın 30 gözü dahil edilmiştir. Katarakt dışında ön segment patolojisi olan veya daha evvel başka göz cerrahisi hikâyesi veya travma öyküsü olan olgular çalışma kapsamına alınmamıştır. Tüm hastalara fakoemülsifikasyon cerrahisi aynı cerrah tarafından uygulanmış ve cerrahi sırasında hiçbir komplikasyon gelişmemiştir. Tüm olgulara 2.75 mm‘lik temporal şeffaf kornea tünel kesisi uygulanmıştır. Tüm olgularda kullanılan viskoelastikler (Viscoat, Provisc) ve fakoemülsifikasyon cihazı (Infinity Vision System, Alcon Laboratories Inc, Ft. Worth, TX) ve göz içi mercekleri (AcrySof Alcon) tüm olgularda aynıdır. Tüm olgularda göz içi merceği mercek yerleştirici sistemle (Monarch) kapsül içine yerleştirilmiştir. Cerrahi sonrası olgulara rutin olarak iki hafta süreyle günde 4 kez moksifloksasin (Vigamox) ve cerrahi sonrası 1 ay süreyle günde 5 kez başlayıp her hafta birer damla azalmak koşuluyla deksametazon (Maxidex) tedavisi uygulanmıştır. Hiçbir olguya bu protokol dışı tedavi verilmemiştir.
Görme keskinliği, biyomikroskopik inceleme, göz içi basıncı ölçümü ve fundoskopik değerlendirmeyi içeren rutin bir muayeneden sonra olguların gözyaşı osmolariteleri TearLab cihazı kullanılarak cerrahi öncesi ve sırasıyla cerrahiden 1 ay, 3.ay ve 6. ay sonra ölçülmüştür. İstatistiksel incelemede paired- t test kullanılmıştır.
Sonuçlar
Olguların yaş ortalamaları 72,3±3,7 (67-78) yıldı. Onüç olgu erkek 17 olgu kadındı.
Olguların osmolarite ölçüm ortalama değerleri cerrahi öncesi 305.8±6.5 mOsm/L, cerrahi sonrası 1.ayda 312,3±6,4 mOsm/L, cerrahi sonrası 3. ayda 307,5±5,1 mOsm/L, cerrahi sonrası 6.ayda 305,1±5,7 mOsm/L olarak ölçüldü.
Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 1.ay osmolarite değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. (p<0,001) Cerrahi öncesi değerler ile cerrahi sonrası 3.ay ve 6. ay arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,001).
Tartışma
Gözyaşı, oküler yüzey epiteli ve gözyaşı salgı bezleri (lakrimal bez, meibomian bezleri, Wolfring ve Krause bezleri ve goblet hücreleri) beraberce bir fonksiyonel ünite (Lakrimal fonksiyonel ünite, LFÜ) şeklinde çalışırlar. Korneepiteli vücudumuzda en yoğun biçimde inerve edilen dokudur. Aynı zamanda konjonktiva, lakrimal bezler, meiboiman bezler de oldukça zengin bir inervasyon ağına sahiptirler. Otonomik sinir sistemi aracılığıyla lakrimal ve aksesuar bezler kontrol altında tutulur. LFÜ ‘de üniteler arasında herhangi bir iletişim bozukluğu oküler yüzeyin inflamasyonuna ardından da oküler yüzey epiteli ve lakrimal ve aksesuar bezlerde hücre kayıplarına neden olur.7,8
Kornea cerrahileri sırasında kornea duyu sinirlerinin harabiyetine bağlı olarak gözyaşı üretimini uyaracak iletinin sekteye uğraması ile gözyaşı yapımı azalır.9-13 Hem gözyaşı yapımı azalması dolayısıyla osmolarite artışı, hemde yetersiz gözyaşı nedeniyle oküler yüzeyin temizlenememesi kronik inflamasyonu tetikler. Kronik inflamasyon ise kornea duyarlılığını daha da azaltır ve goblet hücrelere zarar verir. Goblet hücre zararı musin tabakasını azaltarak gözyaşının buharlaşmasına neden olarak gözyaşı osmolaritesini daha da artırır. Bunun sonucunda sinirler tekrar rejenere oluncaya dek geçici kuru göz bulguları gelişir.14,15
Fotorefraktif keratektomi (PRK) ve laser in situ keratomiliesus (LASIK) operasyonlarından sonra kuru göz görülmekte ancak LASIK olgularında düzelme daha geç olmaktadır.9 LASIK sonrası kuru göz hastalığına vakumlama işlemi sırasındaki goblet hücre kaybı da neden olabilmektedir.10 Darwish11 ve arkadaşları da kornea duyarlılığının LASIK ve (laser assisted subepithelial keratectomy) LASEK cerrahileri sonrası azaldığını ve bu azalmanın 3 ay kadar sürdüğünü göstermişlerdir. Ghoreishix ve arkadaşları12 menteşe yerleşiminin LASIK sonrası kuru göz ağırlığına etkisi olmadığını göstermişlerdir. Donnenfeld13 ve arkadaşları ise LASIK uygulanan olgularda menteşe genişliği fazla olanlarda dar olanlara göre daha ağır kuru göz saptamışlardır.
Khanal ve arkadaşları14 ise fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası yaptıkları bir çalışmada kornea duyarlılığında azalma tespit etmişler ve bu azalmanın 3 ay sürdüğünü rapor etmişlerdir. Stompul ve arkadaşları15 ise temporal kesiyle yapılan fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası 15 gün olguları izlemişler ve bu olgularda hem kesi bölgesinde hem de korneanın diğer bölgelerinde duyarlılık azalması tespit etmişlerdir. Cho ve arkadaşları16 da katarakt cerrahisi sonrası cerrahi öncesi kuru gözü olan olgularda kuru gözün alevlendiğini olmayan gözlerde ise kuru göz geliştiğini bildirmişlerdir. Ameliyat sırasında uzun süre mikroskop ışığına maruz kalmanın kuru göz testlerini negatif yönde etkileyebileceğini düşünmektedirler. Bizim olgularımızda birinci ayda anlamlı olarak artan osmolarite 3. ayda cerrahi öncesi seviyeye inmiştir. Artan osmolarite kornea kesilerine bağlı duyarlılık azalması ve 1 ay boyunca kullandığımız ilaçlara bağlı olabilir diye düşünmekteyiz. Kanımızca cerrahi kesimizi küçültmek ve kullanılan ilaç dozlarını ve süresini gerekli olan en minimum sürede tutmak bu açıdan faydalı olacaktır. Özelikle kuru gözü olan olgularda katarakt cerrahisi planlanırken bu konunun göz ardı edilmemesi gerektiğini düşünmekteyiz.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Banu Öncel, Başkent Ünivesitesi İstanbul Hastanesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 216 546 07 27 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 25.04.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 02.08.2011