ÖZET
Amaç:
Katarakt cerrahisi sonrası vitreus içine göz içi lens (GİL) dislokasyonu gelişen olgularda 23- gauge (23-G) transkonjonktival sütürsüz vitrektomi (TSV) sonuçlarını bildirmek.
Gereç ve Yöntem:
Bu retrospektif çalışmada, Nisan 2007-Kasım 2010 tarihleri arasında katarakt cerrahisi sonrası vitreus içine GİL dislokasyonu gelişen ardışık 6 olgu incelendi. Hastaların görme keskinliği, göz içi basınç ölçümleri, ayrıntılı gözdibi muayene bulguları, yapılan cerrahinin ayrıntıları kaydedildi.
Sonuçlar:
Yaş ortalaması 64,7 olan olguların ortalama takip süresi 5,5 ay (3-12) idi. Tüm olgulara 23-G TSV yapıldı. İki olguda (%33,3) polimetilmetakrilat GİL, diğer dört olguda (%66,7) ise 3 parçalı katlanabilir hidrofilik akrilik GİL, disloke olduğu vitreus içerisinden çıkarılarak sulkusa yerleştirildi. Altı olgunun 5’inde (%83,3) postoperatif olarak görme keskinliğinde artış oldu. Postoperatif olarak bir olguda (%16,7) topikal tedavi ile kontrol edilebilen geçici göz içi basınç artışı oldu.
Tartışma:
Katarakt cerrahisi sonrası GİL dislokasyonu gelişen olguların cerrahisinde 23-G TSV uygulanabilmektedir. Daha çok olgu sayısı içeren çalışmaların yapılması ile yöntemin başarısı daha iyi değerlendirilecektir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 213-6)
Giriş
Katarakt cerrahisi sonrası gelişen önemli komplikasyonlardan biri olan göz içi lensin (GİL) desantralizasyonu ya da dislokasyonu %0,2-3 oranında bildirilmiştir1 GİL’nin vitreus içine dislokasyonu cerrahi sonrası erken ve geç dönemde, Nd:YAG lazer kapsülotomi sonrası görülebilmektedir.2,3 Literatürde GİL dislokasyonu gelişen olguların cerrahisinde, standart pars plana vitrektomi (PPV) ile birlikte disloke lensin transpupiller yolla çıkarılması, pars plana yoluyla çıkarılması ve siliyer sulkusa yerleştirilmesi, lense sütür konulması, ön kamara lensi ile değiştirilmesi bildirilmiştir.2,4-7
Katarakt cerrahisinde meydana gelen son ilerlemeler ile birlikte, cerrahilerin büyük kısmı dikişsiz ve topikal anestezi ile yapılabilmektedir. Dikişsiz katarakt cerrahisi sonrası komplikasyon gelişen olgularda, hastanın dikişli cerrahiye gidecek olması cerrahinin ve iyileşme sürecinin uzamasına neden olmaktadır. Son yıllarda geliştirilen 25- gauge (25-G) ve 23-gauge (23-G) küçük kesili dikişsiz vitrektomi teknikleri ile birçok olguda başarılı sonuçlar bildirilmiştir.8-14
Bu çalışmada, erken dönemde GİL’nin vitreus içine disloke olduğu olgularda, 23-G transkonjonktival sütürsüz vitrektomi (TSV) yöntemi kullanılarak yapılan cerrahi sonuçları irdelendi.
Gereç ve Yöntem
Nisan 2007-Kasım 2010 tarihleri arasında katarakt cerrahisi sonrası GİL dislokasyonu gelişen olgular retrospektif olarak incelendi. Katarakt cerrahisi sırasında ve sonrasında GİL dislokasyonu gelişen ve takip süresi 3 aydan fazla olan olgular çalışma kapsamına alındı. Standart 20-G veya 25-G TSV yöntemleriyle ameliyat edilen olgular çalışmaya dahil edilmedi.
Tüm olgularda yaş, cinsiyet, vitrektomi öncesi tashihsiz ve tashihli görme keskinliği, GİB, katarakt cerrahisi ile PPV arasında geçen süre, PPV öncesi ve sonrası göz içi lens (GİL) durumu, son görme keskinliği kaydedildi. Tüm olgular cerrahi öncesi tedavi ile ilgili olarak bilgilendirildi ve onamları alındı.
Tüm cerrahiler aynı cerrah tarafından (A.Y) subtenon lokal anestezi altında göze temaslı geniş açı görüntüleme sistemi kullanılarak transkonjonktival olarak yapıldı. Limbusun 3,5 mm gerisinden 2 aşamalı 23-G TSV sistemi (Dutch Ophthalmic Research Center (DORC), Zuidland, Hollanda) kullanılarak alt temporal, üst nazal ve üst temporalden üç adet mikrokanül yerleştirildi. 23-G MVR bıçak kullanılarak limbusa 30° paralel giriş yapıldı. Kor vitrektomiyi takiben, vitreus bazı 2500 kesi/dakika hızında kesi yapabilen vitrektomi cihazı (Associate, DORC, Hollanda) ile 400-500 mmHg vakum ve 50 cm şişe yüksekliğinde temizlendi. Disloke GİL etrafındaki vitreus temizlendi. Tüm olgularda makülayı korumak için yapılan sıvı perflorokarbon enjeksiyonunu takiben 23-G intravitreal forseps yardımıyla vitreus boşluğundan çıkarılan GİL’ler yeterli kapsül desteği olduğundan sulkusa yerleştirildi. Vitrektomi sonunda mikrokanüller çıkartıldıktan sonra hipotoniyi önlemek için masaj yapıldı. Cerrahi sonunda tüm olgulara subkonjonktival gentamisin-deksametazon enjeksiyonu yapıldı.
Bulgular
Hastaların 4’ü erkek, ikisi kadın olup, yaşları 52 ile 76 (Ortalama, 64,7±9,7) arasında değişmekte idi. Olgular ortalama 5,5±3,4 ay (3-12 ay) süre ile takip edildi. Olguların beşinde GİL dislokasyonu katarakt cerrahisinden sonra (2 gün-15 gün) gelişmişti. Bir olguda ise katarakt cerrahisi sırasında, GİL yerleştirildikten sonra gelişmişti. İki olguda (%33,3) polimetilmetakrilat (PMMA) GİL, diğer dört olguda (%66,7) ise 3 parçalı katlanabilir hidrofilik akrilik GİL, vitreus içine disloke olmuştu. Tüm olgularda vitrektomi öncesi arka kapsül perforasyonu mevcuttu. Komplikasyonlu katarakt cerrahisi geçirmiş olan olguların tümünde korteks bakiyeleri ve göz içi inflamasyon bulunmaktaydı. Olguların preoperatif GİB’si ortalama 17,2±1,5 mmHg iken postoperatif olarak ilk günde 16,8±2,6 mm Hg idi. GİL dislokasyonu gelişen olgulara ait özellikler Tablo 1’de görülmektedir. Bir olguda katarakt cerrahisi sırasında gelişen GİL dislokasyonu aynı seansta 23-G TSV ile repoze edildi. Bu olguda preoperatif olarak GİL dislokasyonu için predispozan faktör yoktu. Altı olgunun 5’inde (%83,3) postoperatif görme keskinliği preoperatif görme keskinliğinden yüksek bulundu (Tablo 2). Bir olguda (%16,7) yaşa bağlı maküla dejenerasyonu nedeniyle görme keskinliği cerrahi öncesi ile aynı düzeyde kaldı. Tüm olgularda disloke GİL sulkusa yerleştirildi.
Hiçbir olguda intraoperatif olarak ciddi bir komplikasyon gelişmedi. Postoperatif olarak bir olguda (%16,7) topikal tedavi ile kontrol altına alınabilen GİB artışı gelişti.
Tartışma
Kapsül dışı GİL dislokasyonları sekonder implantasyon, katarakt cerrahisi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar ve matür kataraktlı olgularda sık görülebilmektedir. Bu çalışmada katarakt cerrahisi sırasında arka kapsül ruptürü olup sonrasında vitreus içine GİL dislokasyonu gelişen olgularda 23-G TSV yöntemi kullanılmış ve tüm olgularda disloke GİL başarılı bir şekilde vitreustan çıkarılıp siliyer sulkusa yerleştirilebilmiştir.
Çalışmamızdaki olguların tümünde arka kapsül ruptürü olmasına karşın cerrahi öncesi yeterli kapsül desteği olması nedeniyle 23-G TSV planlanmış ve makülayı korumak amacıyla sıvı perflorokarbon kullanılarak GİL’nin güvenli bir şekilde manipülasyonu sağlanmıştır. Kapsül desteği olmayan olguların olmaması bu yöntemin kullanımını kolaylaştırmış ve hiçbir olguda GİL’nin göziçinden çıkarılması gerekmemiştir.
Çalışmamızda cerrahi sonrası yaşa bağlı maküla dejenerasyonu olan %16,7 olguda görme keskinliğinde artış olmamış, diğer tüm olgularda (%83,3) 2 sıra ve üzerinde görme artışı olmuştur. Çoğu olgumuzdaki görme sonuçlarının preoperatif afak tashihli değerlere göre daha iyi olmasının olgularımızda bulunan korteks bakiyeleri ve göz içi inflamasyonun vitrektomi sırasında bertaraf edilmesinden kaynaklandığı düşünüldü. Literatürde 23-G ve 25-G TSV yöntemleri kullanılarak GİL dislokasyonu olan olguların cerrahisi ile ilgili bir çalışma yoktur. Vitreus içine lükse olmuş GİL olgularında standart 20-G PPV ile GİL’nin çıkarılması ve aynı seansta iris kıskaçlı GİL uygulaması yapılan bir çalışmada, %90 olguda cerrahi sonrası 3 sıra ve üzerinde artış bildirilmiştir.15 Standart 20-G PPV ile vitreus içine disloke polimetilmetakrilat (PMMA) GİL’lerin repoze edildiği bir başka çalışmada 5 olguda, cerrahi sonrası ortalama görme keskinliği 20/32 olarak bildirilmiştir.16 Bir başka çalışmada, vitreusa disloke GİL’si olan 59 olguda 20-G PPV ile birlikte pars plana yoluyla disloke GİL göziçinden çıkarılmış ve %54 olguda sekonder ön kamara lensi yerleştirilmiştir.7 Bu çalışmada olguların %66’sında 20/40 ve üzeri görme keskinliğine ulaşılmıştır.
Standart 20-G PPV ile birlikte sıvı perflorokarbon kullanılarak vitreus içine disloke olmuş PMMA GİL’lerin repozisyonu bildirilmiştir.16,17 Bir çalışmada, 12 olguda plate haptik silikon GİL’lerin vitreus içine dislokasyonu bildirilmiş ve bunlardan 5 olgu (%41,7) katarakt cerrahisi sırasında, GİL’nin yerleştirilmesinden hemen sonra olmuştur.6 Aynı çalışmada 7 olguda (%58,3) ise katarakt cerrahisi sonrası ortalama 3,9 ay sonra GİL dislokasyonu geliştiği bildirilmiştir. Ayrıca skleraya fiksasyonu mümkün olmayan lenslerin limbal ya da pars plana yoluyla çıkartılması ve yerine ön kamara ya da skleral fiksasyonlu arka kamara lensi uygulamaları bildirilmiştir.4,7,18
Literatürde vitreus içine disloke GİL’lerin repozisyonunda küçük kesili PPV yapıldığını bildiren çalışma olmamakla birlikte, katarakt cerrahisi sırasında vitreus içine disloke olmuş lens materyallerinin temizlenmesinde 23-G TSV kullanımı bildirilmiştir.4 Bu çalışmada sklerotomilerden bir tanesi genişletilerek 20-G fako ucu ile intravitreal fakoemülsifikasyon yapılmıştır. Göz içi yabancı cisim ya da lens materyalinin çıkarılması gereken olgularda 25-G TSV kullanımı çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir. Bunlardan bir tanesinde, açık göz yaralanması sonrası göz içi yabancı cisim olan olgularda, vitreus içindeki lens materyalinin temizlenmesi için 25-G TSV kullanımı bildirilmiştir.9 Bu çalışmada göz içi yabancı cisim çıkarılması sırasında ya da 20-G fako ucunun intravitreal kullanımı için vitrektomiyi takiben bir sklerotominin genişletildiği bildirilmiştir. Bir başka çalışmada ise vitreus içindeki lens materyalinin temizlenmesi tüm olgularda 25-G vitrektomi probu ile gerçekleştirilebilmiş ve sklerotomi genişletilmeden tüm cerrahiler sütürsüz olarak sonlandırılabilmiştir.10
Çalışmamızda postoperatif komplikasyon olarak 1 olguda (%16,7) GİB artışı gözlendi. GİB artışının nedeni olgunun komplikasyonlu katarakt cerrahisi geçirmiş olması olabileceği gibi PPV sonrası inflamasyon ya da kortikosteroid yanıtı olabilir.20 Literatürde GİL dislokasyonuna yönelik standart 20-G PPV ve GİL değişimi/repozisyonu yapılan olgularda GİB artışı (%19,4), retina dekolmanı (%4-8), kistoid maküla ödemi (%10-22) ve vitreus hemorajisi (%5) bildirilmiştir.7,21,22
Sonuç olarak vitreus içine disloke olmuş GİL’lerin repozisyonunda 23-G TSV ile başarılı sonuç alınabilmektedir. Ancak küçük kesili cerrahiler konusunda kesin yargıya varabilmek için daha çok olgu sayısı içeren ve kapsül desteği olmayan olguların olduğu prospektif çalışmalar gerekmektedir.
Tel.: +90 282 263 68 38 Gsm: +90 533 653 36 50 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 30.01.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 19.03.2011