ÖZET
Fakoemülsifikasyon ve göz içi lens (GİL) implantasyonu cerrahisi esnasında ön kapsülün tripan mavisi ile boyandığı 6 hastamızda tripan mavisi boyası vitreus boşluğuna geçerek arka kapsül ve ön vitreyi boyadı. Hastalarda 2’sinde travma, 1’inde üveit öyküsü, 1’inde matür katarakt ve diğer hastalarda risk faktörü saptanmadı. Olgularda GİL 5 hastada kapsül cebi içine sorunsuz yerleştirildi. Travma nedeni ile iris ve zonüler defekti olan hastada sütürlü GİL aynı seansta implante edildi. Katarakt cerrahisi esnasında tripan mavisi sağlam ya da hasarlı zonüller bölgeden vitreus boşluğuna geçebilmektedir. Bu durum cerrahi aşamaları önemli ölçüde güçleştirebilen nadir, ancak önemli bir komplikasyondur.
Giriş
Tripan mavisi boyası katarakt cerrahisi esnasında lens ön kapsülünün görülmesini ve kapsül manipülasyonunu kolaylaştıran yardımcı bir boyadır.1,2 Arka kapsülün ve ön vitreusun tripan mavisi ile boyanması sık karşılaşılan bir durum değildir. Literatürde bu durumun oküler travma, oküler cerrahi geçirme öyküsü veya psödoeksfoliasyonlu gözlerde görülebileceği belirtilmiştir.3,4,5,6,7 Ön vitreus ve arka kapsül boyanmasının olası sebebi olarak zonüler zayıflık bölgelerinden arka kamara ve vitreus boşluğuna boya geçişi suçlanmıştır.
Çalışmada, katarakt operasyonu sırasında tripan mavisinin arka kamaraya geçişi ile arka kapsül ve ön vitreusun boyanmasına bağlı olarak kırmızı fundus yansımasının tamamen kaybı görülen olguların sunulması ve nadir izlenen klinik tablonun değerlendirilmesi hedeflenmiştir.
Olgu Sunumu
Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda katarakt ameliyatları esnasında tripan boyasının arka kapsül ve ön vitreusu boyadığı altı olgu sunulmaktadır (Tablo 1). Hasta özellikleri ve cerrahi açıdan karşılaşılan zorluklar ile tripan mavisinin ön vitreusa geçişini kolaylaştıran özellikler sunulmaktadır.
Olgu 1
Altmış iki yaşında kadın hastada preop görme keskinliği solda 30 cm parmak sayma düzeyinde, geçirilmiş üveit ataklarına sekonder posterior sineşisi olan ve nükleer kataraktı bulunan bir olguydu (Resim 1). Katarakt cerrahisinde pupil dilatasyonunu sağlamak için ön kamara dispersiv-koheziv özellikli viskoelastik ile dolduruldu, iris retraktörleri takıldı ve kapsül %0,06 tripan mavisi ile viskoelastik altında boyandı. Ön kapsüloreksis yapıldı. Cerrahi aşamalar sırasında herhangi bir zonüler defekt bulgusuna rastlanmadı. Nükleus parçaları emülsifiye edilirken kırmızı göz dibi yansımasının tamamen kaybolduğu görüldü (Resim 2). Suprakoroidal hemorajiyi düşündürecek ön kamarada sığlaşma veya gözde sertleşme saptanmadı. İrrigasyon aspirasyon kanülü ile korteks aspirasyonu tamamlanarak katlanır göz içi lens (GİL) kapsül cebine yerleştirildi (Resim 3a, b). Postoperatif birinci günde biyomikroskopik muayenede izlenen arka kapsül ve ön vitre boyanması ikinci gün azaldı ve sonraki günlerde tamamen kayboldu.
Olgu 2
Otuz dokuz yaşındaki erkek hastanın sağ gözünde görme keskinliği 0,2 ve ön segment muayenesinde yoğun kortikonükleer kataraktı bulunmaktaydı. Hastanın öyküsünde oküler travma bilgisi vardı. Hastaya operasyon sırasında %0,06 tripan mavisi hava altında ön kamaraya verildi, irrige edildi ve ön kamara dispersiv-koheziv özellikli viskoelastik madde ile dolduruldu. Nükleus fakoemülsifikasyonu sırasında kırmızı fundus yansıması izlenemedi ancak cerrahi aşamalar sorunsuz bir şekilde tamamlandı. GİL kapsül cebi içine sorunsuz yerleştirildi (Resim 4). Postoperatif birkaç gün içinde ortadan kaybolan tripan mavisi boyası nedeni ile cerrahi komplikasyon ve postoperatif izlemde sorun yaşanmadı.
Diğer olgulardan sadece göz travmalı hastada (Olgu 5) travma nedeni ile yapılan preoperatif değerlendirmesinde üst yarıda iriste atrofi ve ultrason biyomikroskobik görüntüleme ile saptanan zonüller defekt mevcuttu (Resim 5). Bu hastanın arka kapsülünün tripan mavisi ile boyanması izlenen zonüler defekte bağlandı.
Üveitli hastada viskolelastik altında tripan mavisi ile boyama işlemi gerçekleştirildi. Diğer hastalarda tripan mavisi hava altında ön kamaraya verildi, irrige edildi ve ön kamara dispersiv-koheziv viskoelastik (DisCoVisc OVD, Alcon, TX, ABD) ile dolduruldu. Hastalarda fakodonezis, iridodonezis ve psödoeksfoliasyona yönelik bir bulgu izlenmedi.
Tüm olgularda postoperatif ilk gün biyomikroskobik kontrolde kırmızı fundus yansımasının alınamadığı ancak boyanmanın hızla azaldığı saptandı. Bir hafta sonrasında arka segmentte boyanmaya dair bir bulgu olmayıp retina rahatlıkla değerlendirilebiliyordu. Postoperatif dönemde üç hastaya yapılan ultrasonik biyomikroskopik görüntülemede (Olgu 1-3) zonüler hasara yönelik bir bulguya rastlanmadı.
Tartışma
Literatürde arka kapsülün istemsiz boyanmasını bildiren olgu sunumlarında psödoeksfoliasyon varlığı, oküler travma, oküler cerrahi geçirme öyküsü olan gözlerde rastlanmış bir durumdur ve bu durumdan zonüler zayıflığın sorumlu olabileceği düşünülmüştür.3,4,5,6,7 Ancak literatürde, iki olgu raporunda, cerrahi ya da travma öyküsü olmayan gözlerde de arka kapsülün tripan ile boyanabildiği, etiyolojide ek viskoelastik verilmesinin intraoküler basıncı artırarak boyanın sağlam zonüllerden arkaya geçişi zorlayacak şekilde verilmesinin bu duruma yol açabileceği düşünülmüştür.8,9 Ayrıca cerrahi sırasında pupillayı genişletmek veya yelken irisi stabilize etmek amacıyla kullanılan iris retraktörleri kullanımı da arka kapsülün istemsiz boyanmasına neden olabilir. Yazarlar bu durumun iris retraktörlerinin irisi eleve ederek tripan mavisinin sağlam zonüllerden arkaya geçişini kolaylaştırması nedeniyle olduğunu ileri sürmüşlerdir.10 Ameliyat öncesi ve ameliyat esnasında zonüler diyalizi olmayan ancak periferal iridotomi ya da hyaloid ön yüzeyi ve zonül yapısına hasar verebilecek durumlara bağlı olarak tripan mavisi ile ön vitreusda boyanma olabilir.11
Olgularımızdan üveit ve sineşisi olan hastamızda (Olgu 1) küçük pupilla için iris retraktörü kullanılması arka kamaraya tripan mavisi geçişini kolaylaştırmış olabilir. Travma öyküsü olan hastalarımızda (Olgu 2, 5) zonüler hasara bağlı olarak tripan mavisi ile ön vitreusta boyanma olmuştur. Diğer iki olguda (Olgu 3,4) bilinen risk faktörü olmaması cerrahi yöntemin de sağlam zonüllerden geçişe neden olabileceğini düşündürmektedir. Matür kataraktı olan olgumuzda (Olgu 6) ameliyat esnasında tespit edilen bir risk faktörü olmamasına rağmen ön vitreusta boyanma olması zonül yapısında bozulma olduğunu düşündürmektedir. Hastalarımızda prostat ilacı kullanım öyküsü saptanmamıştır. Bu nedenle iris atrofisi ve yelken iris hasta grubumuzda yer almamaktadır.
Tripan mavisinin ön kapsülü daha etkin ve endotele daha az toksik olarak boyayabilmesi için faklı yöntemler önerilmiştir. Boyanın hava altında kullanımında amaç kornea endotelinin korunmasıdır. Tripan mavisinin viskoelastik altında ön kapsül üzerine verilmesi, iris retraktörlerinin iris elevasyonuna izin vermeyerek iris planına paralel takılması, periferal iridolentiküler alana bariyer görevi görebilmesi için viskoelastik enjekte edilmesi ve viskoelastik-tripan mavisi karışımı kullanılması gibi yöntemler geliştirilmiştir.5,7,12,13,14
Hava altında boyamanın temel amacı kornea endoteline boyanın temasının kesilmesi ve olası toksik etkilerin gelişiminin engellenmesidir. Hava altında daha iyi boyanma elde edilebilmektedir, çünkü viskoelastikler ön kapsül ile boya temasını engelleyebilir. Ancak hava baloncukları stabil değildir ve boya enjeksiyonu için kanülün ön kamaraya girişi esnasında ön kamara kaybı gelişebilir. Hava baloncuğunun ön kamaradan kaçışını önlemek için küçük miktarda viskoelastik yan girişten verilebilir. Ya da viskoelastik altında tripan mavisi ile ön kapsül boyanabilir. Viskoelastik ve tripan mavisi karışımı da alternatif boyama yöntemi olabilir.
Viskoelastik olarak imkanlar doğrultusunda zor olgular olacağı düşünüldüğü için dispersiv-koheziv özellikli bir ajan tercih edilmiştir. Bu ajanın daha fazla yer tutucu özelliği nedeni ile boyanın arkaya yönlenmesi olasıdır. Ön kamarada daha uzun süre kalması ve dokuları daha güçlü örtmesi, güçlü endotel koruması cerrahimizdeki başarıyı artırmıştır.
Katarakt cerrahisinde iris retraktörü ve tripan mavisi aynı anda kullanılması gerekebilir. Bu durumda retraktörlerin pozisyonu iris planına parelel olmalı ve irisi çadırlaştırmaktan kaçınılmalıdır. Tripan mavisinin ön kamarada sınırlandırılmış bir boşluk yaratan viskoelastiğin altına enjekte edilmesiyle iris altından boyanın arkaya hareketi önlenebilir. Ayrıca periferik iridolentiküler boşluğa viskoelastik bariyer oluşturulması boyanın arkaya hareketini engelleyebilir. Ancak ön kapsülle yeterli temas sağlanamaz ise, istenen derecede boyanma sağlanamayabilir.
Olgularımızda retinal toksisite meydana gelmemiştir. Ancak yüksek (%0,5 üzeri) konsantrasyonlarda tripan mavisinin retinaya toksik etki yapabilme olasılığı unutulmamalıdır.3,7,15,16
Sonuç olarak fakoemülsifikasyon sırasında arka kapsülün ve ön vitreusun tripan mavisi ile boyanması katarakt cerrahisi açısından riskli gözlerde karşımıza çıkabileceği gibi, nadir bir durum olarak herhangi zonüler patolojisi olmayan gözlerde de izlenebilmektedir. Arka segmente geçen tripan mavisi operasyon sırasında arka kapsül ve kapsüloreksisin görülmesini engelleyerek cerrahi komplikasyon riskini artırmak dışında erken ve geç dönemde saptanabilir bir sorun oluşturmamakta ve ilk gün sonrası gerileyerek ortadan kaybolmaktadır.
Etik
Hasta Onayı: Alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: Ö.R.K., H.M., S.D., Ş.A., A.A.Y., E.K., Dizayn: Ö.R.K., H.M., S.D., Ş.A., A.A.Y., E.K., Veri Toplama veya İşleme: Ö.R.K., H.M., S.D., Ş.A., A.A.Y., E.K., Analiz veya Yorumlama: Ö.R.K., H.M., S.D., Ş.A., A.A.Y., E.K., Literatür Arama: Ö.R.K., H.M., S.D., Ş.A., A.A.Y., E.K., Yazan: Ö.R.K., H.M., S.D., Ş.A., A.A.Y., E.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.