ÖZET
Amaç:
Bu çalışma, Türk oftalmologlarının katarakt cerrahisinde kullandıkları teknolojik donanımlarının ve bilgi birikimlerinin uygulamalarına ne oranda yansıdığını, ne kadar güncel olduğunu göstermeye yöneliktir.
Gereç ve Yöntem:
SurveyMonkey uygulaması kullanılarak internet üzerinden yapılan anketle Türk Oftalmoloji Derneği üyelerinin 823’ünden 17 soruya alınan cevaplar değerlendirilmiştir. Alınan sonuçlar, katılımcıların mesleki durumlarına, çalıştıkları kurumlarına, katarakt cerrahisi ile ilgili akademik faaliyet yürütüp yürütmediklerine ve yaş gruplarına göre alt gruplarda ele alınmışlar, elde edilen veriler belirlenen ölçütlere göre yetersiz, standart ve gelişmiş yaklaşımlar olarak belirlenmiş ve karşılaştırılmışlardır.
Bulgular:
Katarakt ameliyatı hazırlığı için göz içi lens (GİL) gücü hesaplamaları ve keratometrik ölçümlerde optik biyometri cihazlarının sırasıyla %77,7 ve %67,3 oranlarında kullanıldığı görüldü. GİL güç hesabı için en yaygın olarak SRK-T başta olmak üzere 3. nesil formüllerin %46,2 oranında kullanıldığı, 2. nesil formüllerin %21,9 oranında, 4., 5. nesil ve aksiyel uzunluğa göre çoklu formül uygulamaları gibi daha güncel yaklaşımların %31,9 oranında tercih edildiği belirlendi. Katılımcıların en sıklıkla uyguladıkları ana kesi genişliği 2,8 mm (%51,6) iken, cerrahi nedenli astigmatizma yönünden nötr kabul edilen 2,2 mm ve daha kısa kesilerin uygulanma oranı ise %18,8 idi. Ana kesi yeri belirlerken kornea astigmatizmasını azaltmaya yönelik kesi lokasyonu yaklaşımı gösterenler %28,9, nötr yaklaşım %26,2 ve duyarsız yaklaşım gösterenler ise %44,9 olarak tanımlandı. Katılımcıların %55,6’sının hiç torik GİL, %50,7’sinin ise hiç presbiyopi düzeltici GİL uygulamadıkları görüldü. Femtosaniye lazer yardımlı katarakt cerrahisi deneyimi olan cerrah oranı %10,3 iken, ameliyat sonunda intrakameral antibiyotik uygulanma oranı %89,4 olarak saptandı.
Sonuç:
Türk katarakt cerrahlarının ameliyat hazırlığı ve cerrahileri için büyük oranda yüksek teknolojiyi kullanabildikleri ancak bunun refraktif katarakt cerrahisinin çağdaş standartlarını yakalamak anlamında uygulamalara aynı oranda yansımadığı görüldü.
Giriş
Günümüzde katarakt cerrahisi, sadece kesifleşen lensin çıkarılarak görsel rehabilitasyonun sağlandığı bir yaklaşım olmaktan çıkmış hastaların diğer görsel sorunlarının da giderilmesinin amaçlandığı refraktif bir cerrahiye dönüşmüştür. Yani hastaların başta astigmatizma olmak üzere mevcut aberasyonlarının düzeltilmesi ya da azaltılması, kırma kusurlarının ve presbiyopik yakınmalarının giderilmesi ve tüm bunlar yapılırken işlevselliğin yanında güvenilirliğin de daha fazla önem kazandığı bir aşamaya gelinmiştir. Hastanın beklentisinin ve taleplerinin giderek arttığı bu ortamda öncelikle ameliyat sonrası sonuçların kesin olarak öngörülebilmesi, ameliyat öncesi hazırlık aşamasının detaylı ve yüksek teknolojik yöntemlerle yapılmasına bağlı hale gelmiştir.1,2 Ayrıca çağdaş ya da güncel yaklaşımlar değerlendirilirken, cerrahların ameliyat sırasında cerrahi nedenli astigmatizmayı (CNA) ne oranda dikkate aldıkları, premium göz içi lenslerine (GİL) ne oranda geçiş gösterdikleri ve endoftalmi profilaksisi için ne oranda çaba gösterdikleri de önem arz etmektedir.
Bu çalışmayla, Türk göz doktorlarının katarakt cerrahisindeki yaklaşımlarıyla yukarıda bahsedilen ölçütleri ne ölçüde sağladıkları ya da başka bir deyişle uygulama gelişmişlik düzeylerinin ortaya konması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
SurveyMonkey (http://tr.surveymonkey.com) veri platformu kullanılarak internet üzerinden Nisan 2018’de 4.501 TOD üyesine 33 soru içeren bir anket gönderilmiş ve 823 kişiden alınan yanıtlar toplanmıştır. Ankette sorulan sorular, 7 ana başlık altında gruplandırılmıştır: 1) Katarakt ameliyatı hazırlığı, 2) Kullanılan katarakt ameliyat teknikleri, 3) Femtosaniye lazer yardımlı katarakt cerrahisine (FLYKC) yaklaşım, 4) Astigmatik hastaya yaklaşım ve torik GİL uygulamaları, 5) Presbiyopi düzeltici katarakt cerrahisine yaklaşım, 6) Refraktif katarakt cerrahisi ile ilgili teknik ve teknolojileri kullanmıyor iseler nedenleri ve 7) Diğer refraktif cerrahilerle ilgili sorular. bu ankette sorulan 33 sorudan 17’si çalışmanın amacına yönelik olarak uygun bulunmuş ve değerlendirmeye alınmıştır.
İstatistiksel Analiz
Çalışma için katılımcılar 4 alt grupta filtrelenmiştir. alt gruplar; 1) katılımcıların mesleki durumları, (asistan, uzman, öğretim üyesi) 2) çalıştıkları kurumlar (serbest/muayenehane, özel tıp, merkezi/özel hastane/vakıf hastanesi, ikinci basamak devlet hastanesi, üçüncü basamak devlet hastanesi (eğitim hastanesi), kamu üniversitesi, özel/vakıf üniversitesi), 3) Katarakt cerrahisi ile ilgili akademik faaliyet göstermiş olmaları [TOD Katarakt ve Refraksiyon Cerrahisi Birimi (KRCB) aktif üyesi olup olmamaları] ve 4) Yaş grupları, (20-30, 31-40, 41-50, 51-60 ve 60+) ile oluşturuldu ve bu alt gruplar arasındaki farklılıkların istatistiksel analizleri, IBM SPSS Statistics Version 21 paket programı (IBM Corp, Armonk, NY) kullanılarak yapıldı. Non-parametrik, kategorik değişkenler Pearson ki-kare testi ile analiz edildi. Ayrıca gruplar içerisinde, bildirilen tercihlerin karşılaştırılmasında z-test kullanıldı. P değeri 0,05’in altında saptanan veriler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Mesleki duruma bakıldığında toplam 823 katılımcının, 78’inin asistan doktor (%9,5), 487’sinin uzman doktor (%59,2), 258’inin öğretim üyesi (%31,3) olduğu görüldü. Katılımcıların, 38’i serbest muayenehanede (%4,6), 247’si özel tıp merkezi, özel hastane ya da vakıf hastanesinde (%30,0), 137’si 2. basamak devlet hastanesinde (%16,6), 240’ı 3. basamak devlet hastanesinde (eğitim hastanesi) (%29,1), 148’i kamu üniversitesinde (%17,9), 52’si özel/vakıf üniversitesi’nde (%6,3) çalışmaktaydı. TOD KRCB aktif üyesi olanlar 140 kişi (%17,0), olmayanlar 683 kişi idi (%83,0). Yaş dağılımı 20-30 yaş: 90 kişi (%10,9), 31-40 yaş: 310 kişi (%37,7), 41-50 yaş: 196 kişi (%23,8), 51-60 yaş: 167 kişi (%20,3) ve 61 yaş üstü: 60 kişi (%7,3) olarak belirlendi. Genel yaş ortalaması ise 42,53 idi.
Katılımcıların aylık katarakt cerrahisi yapma miktarları Tablo 1’de gösterilmiştir.
Mevcut durumun dokümante edilmesi sonrasında ikinci basamak bir değerlendirme ile Türkiye’de katarakt cerrahisi alanında refraktif katarakt cerrahisi hedeflerine ulaşma anlamında gelişmişlik düzeylerini belirlemek amaçlandı. Bu amaçla, Türk göz doktorlarının sahip oldukları ve kullandıkları teknolojik donanımlardan bilgi ve birikimlerini kullanarak ne oranda refraktif katarakt cerrahisi için yararlandıkları ve kullandıkları cerrahi teknik ve yaklaşımları ile amaca ne oranda hizmet ettikleri araştırılmaya çalışıldı.
Bu araştırma için 17 soru içinden amaca uygun bulunana 5 soruya verilen cevaplar yukarıda tanımlanmış olan 4 alt grupta karşılaştırmalı olarak ele alındı. Verilen cevaplar her soru için “yetersiz yaklaşımlar”, “standart yaklaşımlar” ve “gelişmiş yaklaşımlar” olarak gruplandırıldı (Tablo 2). Bir cevabı, yetersiz, standart ya da gelişmiş olarak sınıflandırmak için güncel literatür verileri3,4,5 ve güncel uluslararası geniş kapsamlı anket sonuçlarından6,7 yararlanıldı.
Bulgular
Kullanılabilen Teknoloji
Katılımcıların kullanabildikleri teknolojik donanım hakkında bilgi sağlamak için üç soruya verilen cevaplardan yararlanıldı.
Bunlardan birincisi: “GİL gücü ölçümü için özellikle cihaz ve teknik olarak ne kullanıyorsunuz? (Birden çok şık işaretlenebilir)” sorusuna; %77,7 optik biyometri (IOLMaster; Carl Zeiss Meditec, Germany, Lenstar; LS900, Haag-Streit AG, Switzerland, AL-Scan; Nidek Co., Ltd, Japan, Aladdin; Topcon, Japan), %35,3 kontakt ultrason (A-scan) ve %8,5 immersiyon ultrason (A-scan) cevapları alındığı görüldü.
Sahip olunan donanım konusunda bilgi almaya yönelik ikinci soru ise, “Rutin GİL hesaplamasında en sık kullandığınız keratometri yöntemi hangisidir?” sorusudur ki buna da: %1,2 manuel keratometri, %29,6 otokeratometri, %67,5 optik biyometri (IOLMaster, Lenstar, ALScan, Aladdin vb), %1,7 kornea topografisi/kornea analizörü oranlarında cevap alındı.
FLYKC ile ilgili geleceğe dair düşünceleriniz nedir? diye sorulduğunda; %62,9 yapmıyorum ama ileride başlayabilirim, %26,7 yapmıyorum yapmayı da düşünmüyorum cevabı alınmıştır. Buna göre FLYKC yapmayanların oranı %89,6’dır. %9,4 yapıyorum devam edeceğim derken, %1,0 yapıyordum, devam etmeyeceğim demektedir. Özetle bu ileri teknolojiyi kullanma şansına sahip olmuş bulunan katılımcı oranı %10,4 olarak görünmektedir. Sahip olduğu halde bu teknolojiyi kullanmayan bir grubun olması da ayrıca muhtemeldir.
Eldeki teknolojinin nasıl kullanıldığı:
Doktor bilgi ve birikiminin eldeki teknoloji üzerinde kullanılma oranlarını yansıtmaya yönelik sorular, ameliyat öncesi hazırlık dönemine ve ameliyat sırası kullanılan yöntemlere göre iki alt grupta ele alındı.
Ameliyat öncesi hazırlık dönemi için kullanılan GİL hesaplama formüllerine verilen cevaplar irdelendi. Buna göre; SRK-T’nin %45,1 ile en sık kullanılan formül olduğu görüldü. Bunu %21,9 ile SRK-2 ve yine %21,9 oranıyla aksiyel uzunluğa göre çoklu formül kullanımı takip ederken, son nesil formüllerden Holladay-2 %4,6, Olsen %0,1 ve Barrett %2,2 kullanılmaktaydı (Resim 1).
Ameliyat tekniğine dair göstergelerden olan; cerrahların tercih ettikleri kesi genişliği ve lokalizasyonlarına dair dağılımı Tablo 3’te görmekteyiz.
Türk göz cerrahlarının katarakt cerrahisinde kullandıkları Premium GİL oranları Tablo 4’te verilmiştir. Genel ortalama torik GİL için %2,75, presbiyopi düzeltici GİL için %3,90 olarak hesaplanmıştır.
Torik GİL Cerrahisi yapmayan %55,7 oranındaki katılımcılara niçin yapmadıkları sorulduğunda katılımcının “çalıştığı hastanenin temin edememesi” %61,4 ile birinci neden olarak ortaya çıkmaktadır. İkinci önemli neden ise %32,2 ile “maliyet yüksekliğidir”. Bunları “lenslerin yaratabileceği olumsuz objektif sonuçları (az görme, lensin ameliyat sonrası rotasyon yapabilmesi) önemli bulmam” %23,6, ve “harcadığım emeğin hak ettiğim maddi karşılığını alamamak” %19,8 ile takip etmektedir.
Presbiyopik katarakt cerrahisi yapmayan %50,7 oranındaki cerraha niçin yapmadıkları sorulduğunda ilk neden %51,4 ile “maliyet yüksekliği” olarak ortaya çıkmıştır. İkinci önemli neden ise %46,5 ile “lenslerin yaratabileceği olumsuz subjektif sonuçları (halo, glare, gece görüş zorluğu, tatminsizlik) önemli bulmam” şeklinde ifade edilmiştir. Üçüncü önemli neden de %33,5 ile “lenslerin yaratabileceği olumsuz objektif sonuçları (az görme, kontrast duyarlılık azlığı) önemli bulmam olmuştur. “Harcadığım emeğin hak ettiğim maddi karşılığını alamamak” ise %22,1 ile dördüncü sırada yer almıştır.
Ameliyat sonunda intrakameral antibiyotik enjeksiyonu uygulama oranı %89,4 olup, (cevap veren 719 kişinin 643’ü), uygulayanların tercihleri; “Ruhsatlı hazır sefuroksim ürünü (Aprokam, Thea Laboratories) kullanıyorum” %42,2, “sefuroksim flakon’dan ameliyathane ortamında kendim hazırlıyorum” %31,5, “moksifloxasin damladan (Vigamox, Alcon Laboratories) ameliyathane ortamında kendim hazırlıyorum %26,2 şeklinde olmuştur.
Tartışma
Türk göz doktorlarının katarakt cerrahisi uygularken bulundukları yeri tespit etmek amacıyla anket verilerine göre kullandığımız sorgulamaları şu sıra ile belirtebiliriz; 1) Sahip olunan, ya da kullanma imkanı olan donanım ve bunların katarakt cerrahisi hazırlığında ve ameliyatlar sırasında kullanımı, 2) Var olan cihazların güncel veri sağlama ölçütlerine göre kullanılıp kullanılmadığı, 3) Ameliyat sırasında tercih edilen teknik yaklaşım ve uygulamaların ne ölçüde refraktif katarakt cerrahisine hizmet ettiği, 4) Premium GİL teknolojisinin ne ölçüde kullanıldığı ve 5) Katarakt cerrahisinin güvenilirliği açısından katılımcıların ne oranda duyarlılık gösterdikleri.
Sahip Olunan Donanım
Anket katılımcılarının GİL gücü hesaplamasında %77,7, keratometrik ölçümlerde de %67,3 oranında optik biyometri cihazlarını (IOLMaster, Lenstar, ALScan, Aladdin vb.) kullanabildikleri görülmektedir. Ultrason esasına dayanan biyometrik cihazlar yaklaşık 0,1 mm doğrulukları ile 1990’larda yaygın kullanım kazanmışlarken 1990’ların sonuna doğru doğruluk hassasiyetini 0,05 mm’ye indiren parsiyel koherens interferometri prensibine dayanan optik biyometriler altın standart haline gelmişlerdir.8 Bu verilere dayanarak bugün için en duyarlı ve tekrarlanabilir ölçüm veren bu cihazlara9,10 Türk göz doktorlarının çok yüksek oranda ulaşabildiklerini söyleyebiliriz ki Avrupa Katarakt ve Refraktif Cerrahlar Birliği (ESCRS) 2017 anketinde torik GİL hazırlığı için optik biyometri kullanım oranı %67,1 ile daha aşağıdadır.11 Tablo 5’e bakıldığında optik biyometri kullanımının GİL hesabı ve keratometrik değerlendirmeler için sadece 2. basamak devlet hastanelerinde kullanımının azaldığını (sırasıyla; %23,3 ve %17,5) bunun dışındaki 5 kurumda ise oranın çok yüksek olduğunu görüyoruz (sırasıyla; en az %87 ve %74) (p<0,001).
FLYKC’nin gerek maliyet yüksekliği gerek de manuel fakoemülsifikasyona olan üstünlüğünün literatürde tartışılır hale gelmesi ile katarakt cerrahisinde bir gelişmişlik ölçütü olarak ele alınmasının doğru olmayacağı düşünülebilir.12,13 Ancak katılımcıların sahip oldukları ve kullanabildikleri tıbbi donanım ve ileri teknoloji konusunda fikir sahibi olmak açısından FLYKC ile ilgili sorulan soruya verilen cevaplar anlamlı olabilmektedir. Katılımcıların %10,4’ünün bu tekniği kullanabildikleri görülmektedir. Ayrıca bu teknolojiye sahip olduğu halde kullanmayı tercih etmeyen bir grubun da olması ihtimal dahilindedir. Amerikan Katarakt ve Refraktif Cerrahlar Birliği’nin (ASCRS) 2017 anketinde FLKYC kullanmış olan cerrah oranı %38 olarak kaydedilmiştir.6 Bu ankete ABD’de çalışarak katılanların %18’i FLKYC’nin ortalama katarakt sayılarının %21’inden fazlasına ulaştığını belirtmişlerdir. Görüldüğü gibi bahsi geçen teknoloji Türkiye’de daha az kullanılmakla beraber sahip olunan teknolojinin varlığı azımsanamaz derecededir.
Var Olan Cihazların Güncel Veri Sağlama Ölçütlerine Göre Kullanılıp Kullanılmadığı
Ameliyat öncesi hazırlık dönemi, ameliyat sonrası başarı ve hasta tatminini etkileyen en önemli basamaklardan biridir. Refraktif katarakt cerrahisinde tatminsizlik nedenleri araştırıldığında en önemli birinci neden olarak ametropi ortaya çıkmaktadır.14 Bu nedenle çalışmamızda, uygulayıcının GİL hesaplama formüllerindeki evrimi takip edip etmediğinin bir gelişmişlik göstergesi olarak ele alınabileceği kabul edilmiştir. GİL gücü hesaplama formüllerinin başlangıcı 1980’lerde SRK ve SRK-2 formüllerinin girişi olarak kabul edilebilir. Deneysel verilere dayanan bu regresyon formülleri yerlerini 1990’larda SRK-T formülüne bırakmışlardır. Aynı dönemden itibaren geometrik optiğe dayanan yeni teorik (matematiksel) formüller kullanıma girmiş ve giderek etkili lens pozisyonunu daha çok veriye dayanarak tespit ya da tahmin eden modern formüller kullanıma girmiştir.8 Emetropik sonuç sağlama açısından (±0,50 D) başarı oranı ilk formüllerde %55-80 arasında değişirken yeni formüllerde %90’lara yaklaşmış ya da üzerine çıkmıştır.3 Holladay-1, SRK-T ve Hoffer-Q sadece iki değişken kullanırken, Haigis-3, Barrett-5 ve Holladay-2 formülleri yedi değişken kullanmaktadır. Ve ayrıca artık yapay zeka ya da ray tracing kullanan formüller vardır ki bunların optik biyometri cihazları ile (Barrett, Olsen, Hill-RBF gibi) birlikte kullanımları da artık imkan dahilindedir. Türk göz doktorlarının ellerindeki yüksek donanıma karşın hala 2. nesil bir regresyon formülü olan SRK-2’yi toplamda %21,9 kullanılıyor olduğunu görmek şaşırtıcıdır. Bu oran ikinci basamak devlet hastanelerinde biraz daha artarak %29,2’ye yükselmektedir. En yaygın kullanılan SRK-T ve diğer 3. nesil formüller kullanım oranı olarak %46,2 ile makul bir ortalamayı oluştururlarken, 4. nesil %7,6 ve 5. nesil formüller %2,3’e ulaşmaktadırlar. Aksiyel uzunluğa göre farklı formüllerden yararlananlar ise %21,9’dur. Katılımcıların çalıştıkları kurumlara göre tercih dağılımları Resim 2’de görülmektedir.
ESCRS 2017 anketinde7 katılımcı tercihleri: SRK-T %75, Haigis %27, Hoffer Q %20, Barrett %18, Holladay-2 %17, Holladay-1 %11, Olsen %4 şeklinde ortaya çıkmıştır (ESCRS anketinde birden çok formülün işaretlenmesine izin verilmiştir). Tüm bu oranlar karşılaştırıldığında ESCRS katılımcılarının güncel formülleri daha fazla kullandıklarını görmek mümkün olmaktadır.
Ameliyat Sırasında Tercih Edilen Teknik Yaklaşım ve Uygulamaların Ne Ölçüde Refraktif Katarakt Cerrahisine Hizmet Ettiği
Ameliyat sırasında kullanılan tekniklerle ilgili değerlendirmelerde özellikle korneal astigmatizma karşısında gösterilen yaklaşım ve bunu azaltma anlamında CNA’yı düşürme konusundaki duyarlılığın ortaya konması amaçlanmıştır.
Katarakt cerrahisinin son 20 yıldaki gelişimine baktığımızda ana kesilerin giderek küçültülmekte olduğunu görmekteyiz. Bunun daha hızlı iyileşme ve görme rehabilitasyonu, daha az enflamasyon, endoftalmi riski gibi yararlarının yanında daha az cerrahi nedenli aberasyon ve astigmatizmaya yol açmak suretiyle daha başarılı sonuçlara hizmet ettiğini bilmekteyiz. Özellikle torik ve presbiyopi düzeltici GİL ameliyatlarının 0,75 D’den daha az korneal astigmatizma ile sonuçlanması kritik öneme sahiptir.15
CNA’nın en önemli nedeni yapılan ana katarakt kesisidir. Bugün için 2,2 mm ve altı kesiler astigmatik açıdan hemen hemen nötr kabul edilmektedirler. Ancak kesi genişliği 2,8 mm ve üzerine çıktığında 0,75 D’den fazla CNA görülme olasılığı anlamlı derecede artmaktadır.4,16,17 Ankete katılan cerrahların %18,8’sinin 2,2 mm ve altı kesiler kullandığı, bu olumlu yaklaşıma uygun hareket ettiği görülmektedir. Ortaya çıkan CNA, kesiler 2,3-2,7 mm arasında yapıldığında ve özellikle lokasyon olarak dik kornea aksı tercih edildiğinde kabul edilebilir bir düzeydedir. Katılımcıların %26,6’sı da CNA açısından kabul edilebilir olan bu yaklaşımı tercih etmektedirler. Kesi 2,8 mm’nin üzerinde ise ameliyat sonucuna olumsuz anlamda etkili edebilecek CNA ortaya çıkabilmektedir ki bu yaklaşımın katılımcılar tarafından tercih edilme oranı %54,6’dır.
Mevcut korneal astigmatizmayı azaltmak amaçlı tek yaklaşım kesi yeri tercihinin dik kornea aksı olmasıdır.18 Oldukça yaygın olarak tercih edilen temporal lokalizasyonlu kesi girişimi aslında korneayı en az etkileyen yani mevcut durumu hemen hemen koruyan bir yaklaşımdır.19 Cerrahın korneanın mevcut durumunu dikkate almaksızın alışık olduğu lokasyondan giriş yapması ise mevcut korneal dik aksın duruma göre, daha da dikleşmesine ya da tersine daha da düzleşmesine yol açabilir ki bu durumda cerrahın belirleyici bir rolü kalmamaktadır. Korneal astigmatizmaya cerrahın duyarlılığını gösteren kesi lokasyonu ile ilgili sorgulama, astigmatizmayı azaltma niyetini gösteren cerrahların korneal dik aks ya da elinden geldiğince ona en yakın lokasyondan giriş eğilimini katılımcıların %28,9’unun göstermekte olduğunu, en azından korneadaki durumu değiştirmeden nötr yaklaşımda bulunan temporal kesi ya da ona en yakın kadrandan kesi yapma oranı ise %26,2 olarak göstermektedir. Ne yazık ki korneadaki astigmatizmayı artırma olasılığı da dahil duyarsız yaklaşım gösterenlerin oranı ise %44,9 olarak hala çok yüksektir (Tablo 3). Bu olumsuz tercih nerdeyse yarıya yakın katılımcının Premium GİL uygulamalarında başarı oranlarını düşürme potansiyeline sahiptir ve eğitim açısından üzerinde durulması gereken bir konudur.
Premium GİL Teknolojisinin Ne Oranda Kullanıldığı
Torik GİL
Katarakt cerrahisinde teknik ve teknolojik gelişmeleri takip etme ve uygulayabilme anlamında torik GİL uygulama oranları önemli bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Literatür verileri her 3 katarakt hastasından birinde görme kalitesini etkileyen anlamlı büyüklükte astigmat olduğunu (0,75 D ve üzeri) göstermektedir.20 Bu durumda refraktif katarakt cerrahisinin amacına ulaşabilmesi için tüm katarakt cerrahilerinin en az üçte bir oranında torik GİL ile yapılmasını beklemek normal bir yaklaşım olmaktadır. Ancak bakıldığında anketimize yanıt veren katılımcıların sadece %1,7’sinin amaca uygun bir oranda (katarakt cerrahilerinin %21 ve üzeri) yaklaşım gösterdiklerini görüyoruz. Bahsedilen yetersizlik ASCRS ve ESCRS verilerinde de görülmekle birlikte Türk oftalmolojisinde daha bariz olarak ortaya çıkmaktadır. ASCRS 2017 anketine göre katılımcıların %80’inin torik GİL uyguladığı, %11’inin %20’den fazla torik GİL kullandıkları görülmektedir.21 ESCRS 2017 anketinde ise katılımcıların katarakt cerrahilerinde torik GİL kullanımları %7’dir.11 Oysa bu oran anketimizde %2,75 olarak ortaya çıkmıştır. Bir başka sorun ise tüm katılımcıların %55’inin hiç torik lens cerrahisi yapmıyor oluşudur ki bu rakam ASCRS anketinde %20’dir.21 Sonuçta torik GİL uygulama alanında açık ara bir yetersizlik dikkati çekmektedir.
Uygulama yapmayan katılımcıların (%55,7) niçin yapmadıklarına dair sorgulamalarında, temin güçlüğü (%61,4), maliyet yüksekliği (%32,2) gibi hekim dışındaki nedenlerin ilk sıralarda yer aldığı görülmektedir. Ayrıca lenslerle doğabilecek objektif yan etkilerden de önemli derecede (%23,6) çekinildiği görülmektedir. ASCRS 2017 anketinde Torik GİL ameliyatı yapmayan %20 oranındaki katılımcıların maliyet sorununu %49 oranında neden olarak gösterdiği, ikinci önemli neden olarak da %23 ile temin edememe sorununu bildirdikleri görülmektedir.21
Torik GİL uygulamayan %55,7 oranındaki Türk katılımcıların 4 alt gruptan üçündeki dağılımları, niçin ASCRS katılımcılarına göre daha fazla uygulamama oranını gösterdikleri konusunda fikir verebilir. Uygulama yapmayan katılımcıların mesleki durumlarına göre dağılımlarına bakıldığında; asistan doktorların %84,6, uzman doktorların %60,4, öğretim üyelerinin: %39,1’i, akademik çalışma oranlarına bakıldığında: KRCB aktif üyesi olanların %25,9’unun, olmayanların %62,0’ının ve yaş gruplarında da 31-40 yaş grubunun %70,0’ının, 51-60 yaş grubunda da %32,1’sinin torik GİL uygulamadıkları görülmektedir. Mesleki kariyerde daha ileride olma, katarakt cerrahisi alanında akademik çalışma yapıyor olma ve yaşla uygulamama oranlarının anlamlı derecede azaldığı görülmektedir (p<0,005). Bu verilere dayanarak torik GİL cerrahisinde ileri gidememiş olmayı bilgi ve deneyim kazanmadaki yetersizlikle yani eğitim eksikliğiyle açıklamanın mümkün olduğu kanaatindeyiz.
Presbiyopi Düzeltici GİL
Günümüzde presbiyopi önemli bir toplum sağlık sorunu olarak kabul edilmeye başlamıştır. Dünya’da yaş ortalamasının artmasıyla artık daha büyük bir presbiyopik popülasyondan söz edilmektedir. 2000 yılında presbiyopinin yaklaşık 1,4 milyar kişiyi etkilediği (Dünya nüfusunun %23’ü) hesaplanmış, 2015 yılında ise rakam 1,8 milyara çıkmıştır (Dünya nüfusunun %25’i). 2030 yılı için beklenen presbiyopi nüfusu 2,1 milyardır.22
Presbiyopi tedavisinde bugün için en başarılı kabul edilen yöntem katarakt cerrahisi ile uygulanan presbiyopi düzeltici GİL’lerinin uygulanmasıdır.14,23 Türk cerrahlarının konuya yaklaşımına baktığımızda tüm katarakt cerrahileri içinde %11 ve üzeri orana ulaşanların %13,7 olduğunu görüyoruz. Katarakt cerrahileri içinde presbiyopi düzeltici GİL kullanım oranı anketimizde %3,9 iken ASCRS 2017 anketinde24 %8, ESCRS 2017 anketinde %6’dır.25 ASCRS anketinde24, cerrahların %28’inin uygulama yapmadıkları görülmektedir. Aynı oran anketimizde %50,7 gibi yüksek bir seviyededir. Bu lensleri uygulamayan Türk doktorları, neden olarak %51 oranında maliyet yüksekliğini, %46 gece görüş problemleri gibi subjektif yakınma ve tatminsizliklerle ilgili endişelerini ve %33 oranında görme azlığı, kontrast kaybı gibi olası objektif sorunları bildirmişlerdir. Uygulama yapmayan ASCRS cerrahları neden olarak; %55 maliyeti, %36 gece görme problemlerinden endişe etmelerini, %33 oranında mevcut teknolojiye güvensizliği belirtmişlerdir.24 ESCRS cerrahları ise presbiyopi düzeltici GİL’lerini uygulamamalarını %60 maliyete, %48 gece görme semptomları olasılığına ve %40 kontrast duyarlılık kaybı kaygılarına bağlamışlardır.25 Görüldüğü gibi gerek Amerikan gerek Avrupalı doktorların uygulamama nedenleri Türk doktorlarla hemen hemen aynı ya da çok benzerlik göstermektedir. Bir sorun varsa bu dünyanın her yanında benzer ya da nerdeyse aynı oranlarda ortaya çıkmaktadır. Bu durumda sorun ya da mazeretler aynı olduğu halde Türk doktorları neden daha az uygulama yapmaktadırlar? Alt gruplarda ileri sürülen nedenlerle ilgili istatistiki bir farklılık yokken, hiç uygulama yapmayan doktorlar alt gruplarda filtrelendiğinde oranlar; asistan doktorlarda %80,6, uzman doktorlarda %54,0, öğretim üyelerinde %36,9, KRCB aktif üyesi olanlarda %23,0, olmayanlarda %56,7 ve yaş gruplarında 31-40 yaşta %69,0 iken 51-60 yaşta %24,4 olmaktadır. Farklılıklar istatistiki olarak son derece anlamlıdır (p<0,005). Daha açık bir anlatımla uygulamama oranı bilgi ve deneyimle anlamlı derecede azalmaktadır. Buradan giderek yetersiz sonuçlardan bilgi ve deneyim kazanmadaki eksikliği yani eğitim sorununun altını tıpkı torik GİL değerlendirmesinde olduğu gibi çizebiliriz.
Katarakt Cerrahisinin Güvenilirliği Açısından Katılımcıların Ne Oranda Duyarlılık Gösterdikleri
Katarakt cerrahisinin endoftalmi açısından güvenilirliğine katılımcıların ne oranda duyarlılık gösterdikleri önemli bir gelişmişlik ölçütü olarak kabul edilebilir. Çünkü bu uygulamanın endoftalmi riskini yaklaşık 5 kat azalttığı birçok çalışma ile kanıtlanmış ve uygulama altın standart haline gelmiştir26 ASCRS 2014 endoftalmi profilaksi anketine27 göre intrakameral antibiyotik kullanım oranı %50 ve de ESCRS 2014 anketinde28 de %74’lerdedir. Uygulama oranının Türk oftalmologları arasında %89,4’e ulaşmış olması ayrıca Avrupa ve Amerika rakamlarının anlamlı derecede üzerine çıkmış olması son derece olumludur. Ancak uygulayanların göz içine enjeksiyon yapılması açısından ruhsatlı ürün kullanma oranları ise %42,2 ile henüz ortalama bir seviyededir.
Katılımcıların Refraktif Katarakt Cerrahisinin Hedeflerine Ulaşma Yolunda Yaklaşımlarının Yeterliliğinin Değerlendirilmesi
Tartışmanın ikinci kısmında katılımcıların hangi ölçüde refraktif katarakt cerrahisi hedeflerine uygun hareket ettiklerini ortaya koymak amaçlandı. Tablo 2; katılımcıların cerrahi öncesi ve cerrahi sırasındaki yaklaşımlarının, “yetersiz”, “standart” ve “gelişmiş” olarak sınıflandırması ile ilgili ölçütleri göstermektedir. Bu ölçütler literatür verileri3,4,5 ve yakın zamanlı geniş uluslararası anket sonuçları6,7 değerlendirilerek belirlenmiştir. Bu değerlendirme için yukarıdaki sınıflamaya karşılık verebilecek 5 soru kullanılmıştır. Yetersiz yaklaşım, refraktif katarakt cerrahisi hedeflerine ulaşmak yönünden eksik uygulama oranlarını, standart yaklaşım mükemmel olmamakla birlikte kabul edilebilir düzeyde olan uygulama oranlarını, gelişmiş yaklaşım ise refraktif katarakt cerrahisini sağlamada ideal olan güncel uygulamaları anlatmaya yöneliktir.
Tablo 6, 7, 8, 9 alt gruplarda bu 3 tür yaklaşımın oranlarını ve istatistiki karşılaştırmalarını vermektedir. Bu şekilde yetersiz uygulamaların yukarıda tartışılan nedenleri ya da kaynakları ortaya konmaya çalışılmıştır.
Tablo 6, belirtilen 5 soruya verdikleri cevapları, katılımcıların mesleki durumlarına göre irdelemektedir. Tablo 6 gelişmiş yaklaşımların istatistiki olarak genellikle öğretim üyelerince anlamlı derecede daha fazla, uzman doktorlarca daha az, asistan doktorlarca en az kullanıldığını göstermektedir. Bu da gelişmiş uygulamaların deneyim ve bilgi birikimiyle arttığının bir başka göstergesi olarak karşımıza çıkmaktadır.
Tablo 7 katılımcıların çalıştıkları kurumlarına göre olan durumu göstermektedir. Sonuçlara bakıldığında yine istatistiki anlamlılıkla gelişmiş yaklaşımların, serbest/muayenehane, özel tıp merkezi/özel hastane/vakıf hastanesi, özel/vakıf üniversitelerinde daha fazla görüldüğü, yetersiz yaklaşımların ise en fazla 2. basamak devlet hastanesi olmak üzere, 3. basamak (eğitim) devlet hastanesi ve kamu üniversitelerinde uygulandığını izlemek mümkün olmaktadır. Bu sonuçlarla daha ileri uygulamalar için özel sektör çalışma ortamının daha uygun ya da uyarıcı olduğunu ve belki de deneyimli ve bilgi birikimi olan doktorların daha sıklıkla bu ortamlarda çalışmakta olduklarını söylemek mümkün olabilmektedir.
Katılımcıların katarakt alanında akademik çalışmalar yürütmekte ya da yürütmüş olmalarının sahip oldukları bilgi birikimi ile sonuçlara etkisi açısından bir ölçüt olarak ele alınmasının önemli olabileceği düşünüldü. Bu nedenle KRCB aktif üyeliği değerlendirmeye alınmış ve ilgili 5 soruya alınan cevaplar bu ölçüt yönünden de değerlendirilmiştir. Tablo 8deki sonuçlara bakıldığında aktif üye olanların aktif üye olmayanlara göre tüm sorularda gelişmiş yaklaşımları, istatistiki olarak son derece anlamlı derecede daha fazla gösterdikleri ortaya konmuştur.
Tablo 9’da ise katılımcıların yaş gruplarına göre değerlendirilmesi ele alınmıştır. Yaş değişkeninin bilgi birikimi ile bir korelasyon göstermesi beklendiğinden bu ölçüt de yetersiz ya da gelişmiş yaklaşımların izlenme sıklığının ortaya konması amacına yönelik olarak değerli kabul edilebilir. Yirmi-30 yaş grubunu henüz eğitim dönemini kapsıyor olması nedeniyle, 60 yaş üzerini de emekli olmuş ya da daha az aktivite gösteren katılımcıların olması nedeniyle değerlendirme dışı tutarsak, 31-40 yaş grubu ile 51-60 yaş grubunun kıyaslanmasının daha anlamlı olacağı düşünülebilir. Bu iki grup istatistiki olarak kıyaslandığında tabloda yer alan her madde için son derece anlamlı farklılıkların açığa çıktığı görülmüş ve yaş grubundaki artışla gelişmiş yaklaşımların önemli derecede arttığı gözlenmiştir.
Sonuç
Sonuç olarak, TOD üyelerinin katarakt cerrahisi ile ilgili olarak ameliyat hazırlığı ve ameliyatları için yüksek oranda teknolojik donanımlara sahip olduklarını, ancak refraktif katarakt cerrahisinin hedeflerine ulaşma yolunda bunları güncel olarak yeterince kullanmadıklarını, bu yetersizlikte deneyim ve bilgi birikimi eksikliğinin rol oynadığını belirtirken, güncel olarak daha gelişmiş kabul edilen yaklaşımların özel çalışma ve eğitim alanlarında görüldüğünü söyleyebiliriz.
Etik
Etik Kurul Onayı: Anket çalışması olduğundan ve hastalar üzerinde yapılmadığından gerekmemiştir.
Hasta Onayı: Anket çalışmasıdır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: İ.C., T.T., A.Ö., Ü.K., Y.A.A., O.Ş.A., M.B., K.D., Ü.G., F.M.M., A.A.Ö., E.T., Dizayn: İ.C., Veri Toplama veya İşleme: İ.C., T.T., Analiz veya Yorumlama: İ.C., T.T., Literatür Arama: İ.C., Yazan: İ.C.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.