ÖZET

Olağan seyirle tamamlanmış fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası akut kornea ödemi gelişen bir katarakt olgusunda, Descemet membran dekolmanının ayırıcı tanı ve etkin tedavisini sunmak. Yetmiş iki yaşında kadın hasta, sağ gözde 12 gün önce geçirilmiş olağan seyirli bir fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası postoperatif halen devam eden yoğun kornea ödemi ve görme bozukluğu ile kliniğimize refere edildi. Hastanın görme keskinliği sağ gözde 2 metreden parmak sayma, sol gözde 0,4 düzeyindeydi. Biyomikroskopik muayenede sağ gözde santralde ve medialde daha belirgin olmak üzere yaygın kornea ödemi izlenmekteydi. Sol gözde nükleer skleroz mevcuttu. Göz içi basınçları her iki gözde normaldi. Sistemik sorgusunda arteriyel hipertansiyon öyküsü mevcuttu. Hastaya slit aydınlatma ile tüm kornea alanı taranarak yapılan dikkatli muayene ile medialdeki yan giriş yakınında saptanan Descemet membran dekolmanı ve buna bağlı kornea ödemi tanısı konarak, ön kamaraya perfloropropan (C3F8) enjeksiyonu yapıldı. Enjeksiyonu takip eden 3. günde, kornea endotelinde parasantral Descemet kırışıklıkları dışında kornea saydamdı, sağ gözde görme keskinliği 0,5 düzeyine çıktı.

Giriş

Literatürde ilk kez sistematik olarak 1928 yılında Samuels1 tarafından tanımlanan Descemet membran dekolmanı, katarakt operasyonunu da içine alan çok sayıda oküler cerrahi uygulamasından sonra ortaya çıkabilen bir ön segment patolojisidir.1-6 Dar ön kamara, endotelyal hastalık varlığı, komplikasyonlu veya tekrarlayan cerrahiler, Descemet membran dekolmanının oluşmasında risk faktörü olarak yer alır.4-8 Descemet membran dekolmanında bazen spontan düzelme görülebilmesine rağmen, tedavide Descemet membranının tekrar yerine yerleştirilmesi önemli yer tutar.9-14 Bu yerleştirme işlemi cerrahi alet manipülasyonu, sütürasyon, ön kamaraya hava veya viskoelastik enjeksiyonu gibi değişik yaklaşımlarla yapılabilmiş olsa da, minimal manipülasyon ile Descemet membranını apoze eden gaz enjeksiyonları en çok tercih edilen yaklaşımdır.8,11-16 Biz bu olgu sunumu ile olağan seyirle tamamlanmış bir katarakt cerrahisi sonrasında ortaya çıkan, beklenmedik ve yaygın kornea ödeminin, Descemet membran dekolmanından kaynaklandığının belirlendiği ve cerrahiden 12 gün sonra intrakamaral perfloropropan (C3F8) gaz enjeksiyonu ile başarıyla tedavi edilerek dramatik görme artışı ve korneal saydamlığın kazanıldığı bir olguda ayırıcı tanı ve tedavinin etkinliğini vurgulamayı amaçlamaktayız.

Olgu Sunumu

Yetmiş iki yaşındaki bayan hasta, sağ gözde olağan seyirli fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası postoperatif akut kornea ödemi ve görme bozukluğu şikayetiyle kliniğimize refere edildi.

Hastanın görme keskinliği, sağ gözde 2 metreden parmak sayma, sol gözde 0,4 düzeyindeydi. Sağ gözün biyomikroskopik muayenesinde, temporalde hafif korneal ödemle beraber belirgin stromal bulanıklık, santralde belirgin kornea ödemi ve belirgin stromal bulanıklık, nazalde belirgin kornea ödemi, stroma bulanıklığı ve stromadan ayrılmalar gösteren Descemet membranı izlenmekteydi (Resim 1a, 1b ve c). Saat 10-11 kadranında ana giriş kesisine, saat 2 ve 9 hizasında ise yan kesilere ait korneal giriş alanları mevcuttu. Sol gözde nükleer skleroz mevcuttu. Göz içi basınçları her iki gözde normaldi. Fundus muayenesi, sağda net olarak değerlendirilememekle beraber göz dibi ultrasonografik olarak normaldi, sol göz doğaldı.

Oftalmolojik öyküsünden 12 gün önce katarakt cerrahisi geçirdiği, postoperatif steroid tedavisi ve bandaj kontakt lens uygulamasına rağmen kornea ödeminin hiç açılmadığı ve cerrahinin olağan seyirli olduğu öğrenildi. Sistemik sorgusunda hipertansiyon dışında özellik mevcut değildi. Hastaya kesit aydınlatma ile tüm kornea alanı taranarak yapılan dikkatli muayene ile stromal ödemin en fazla olduğu alanda daha iyi fark edilebilen Descemet membran dekolmanı ve buna bağlı kornea ödemi tanısı konarak, topikal anestezi altında, dekolmanı arttırmaktan kaçınmak amacıyla kornea ödeminin en az olduğu ve Descemet membran dekolmanının olmadığı kadrandan ön kamaraya %10 konsantrasyonda perfloropropan (C3F8) enjeksiyonu yapıldı. Hastaya işlem sonrası, iyi bir apozisyon için yastıksız yüzü tavana bakar şekilde istirahat pozisyonu verildi. Hastanın intrakamaral enjeksiyon öncesi devam etmekte olan topikal steroid, anti-ödem tedavi ve bandaj kontakt lens uygulamasına enjeksiyon sonrası 3 gün süre ile devam edildi.

Postoperatif 3. gündeki oftalmolojik muayenesinde sağ gözde görme keskinliği 0,5 düzeyine çıkan hastanın, ön segment muayenesinde kornea endotelinde santrali içermeyen Descemet kırışıklıkları dışında korneanın saydam olduğu, ön kamaradaki C3F8’in yarı yarıya rezorbe olduğu görüldü (Resim 2). Hastanın intrakamaral enjeksiyonu takip eden 2. haftadaki izleminde, C3F8‘in tümüyle rezorbe olduğu ve korneanın tamamen saydam olduğu görüldü (Resim 3).

Tartışma

Katarakt cerrahisi sonrası kornea endotel hasarı ve kalıcı kornea ödemi, gelişen teknoloji ve artan bilgi-beceri sayesinde giderek azalsa da, cerrahi travmanın şiddetine, hastanın yaşına, kullanılan oftalmolojik cerrahi alet ve göz içi sıvıları, antibiyotikler, boyar maddeler ve viskoelastik maddelerin özelliklerine göre değişebilen oranlarda kornea ödemine halen rastlanmaktadır.17,18 Gerilemeyen kornea ödemi ise sıklıkla ciddi preoperatif kornea endotel yetmezliği (Fuchs distrofisi), intraoküler solüsyon, antibiyotik ve boyar maddeye bağlı toksisite ve/veya ağır endotel kaybı yaratan travmatik cerrahilere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bazen bu durum keratoplasti cerrahisine kadar uzanabilen büllöz keratopati tablosu da yaratabilir. Psödofakik/afakik keratoplasti tanısı, ülkemizde ve dünyada kornea nakli yapılan olgularda en sık iki endikasyon grubundan biridir.19,20 Bir diğer persistan kornea ödemi nedeni ise Descemet membran dekolmanı olup kornea ödeminin yoğun, ön kamaranın değerlendirilmesinin güç olduğu hastalarda endotelyal yetmezliğe bağlı gelişen psödofakik bülloz keratopati ile karışabilmektedir. Descemet dekolmanı özellikle katarakt cerrahisinin lens yerleştirme, viskoelastik boşaltma veya yan giriş deliklerinin stromal hidrasyonu gibi, ameliyatın son aşamalarında meydana gelmişse, kornea ödemi ameliyat sırasında gelişmemiş olduğundan, cerrah tarafından fark edilmeyebilir. Ameliyattan sonraki gün yapılan muayenede ise, Descemet dekolmanının yaygınlığına göre, tüm korneayı tutabilen diffüz ödem, dekole Descemet zarının fark edilmesini engelleyebilmektedir. Bu durum, ciddi endotel travması, ameliyat öncesi fark edilmemiş endotel yetmezliği, endotel toksisitesi (TASS) ve Descemet dekolmanının ayırıcı tanısını güçleştirir.21-23

Diğer gözün kornea endotel sağlığı, preoperatif endotel yetmezliği görülen Fuchs distrofisi gibi hastalıkların ayırıcı tanısında rehber olabilir. Ön kamara reaksiyonunun tabloya eşlik etmesi, travmatik cerrahi veya toksik ön segment sendromu yönünde kabul edilmelidir.20,21 Stroma ödeminin belirgin bir coğrafik sınırlılık göstermesi ise lokalize Descemet kaybı ya da dekolmanının işaretidir. Ödemli kornea stromasının arkasında Descemet zarının ayrıklığı aranarak, bu lokalize ödemin Descemet kaybına mı, katlanmasına mı, dekolmanına mı bağlı olduğu belirlenebilir. Geniş çaplı Descemet dekolmanında tanı daha zordur ve biyomikroskopta kesit aydınlatmanın dikkatle ve tüm korneayı tarayacak şekilde kullanılmasını gerektirir.22,23 Sunulan olguda da görüldüğü gibi diffüz aydınlatmanın pek değer taşımayacağı yaygın Descemet dekolmanında, lateral bölgeye yapılan kesit bakıda kornea ödeminin daha hafif, merkeze doğru daha belirgin, nazal korneada en ise en yoğun ve hemen altında Descemet zarının stromadan ayrık olarak izlenmesi, kesit aydınlatma ile sağlanmıştır. Bu durumun iyi fotoğraflanabilmesi ise, zemin aydınlatma üzerine kesit ışığın kullanımı ile mümkün kılınmıştır. Optik koherans tomografi, Scheimpflug ön segment görüntüleme olanakları bulunan klinikler için, tanı daha kolay konabilmekle birlikte, katarakt cerrahisinin büyük kısmı, temel muayene cihazlarına sahip, ancak üst düzey ön segment görüntüleme cihazlarının bulunmadığı kliniklerde çalışan meslektaşlarımız tarafından yapılmaktadır ve tanının biyomikroskop marifetiyle konabilmesi, bu nedenle özellikle önem taşır.23,24

Descemet dekolmanı tanısı konduktan sonra, ivedilikle Descemet membranının tekrar yerine yerleştirilmesi, böylelikle korneal stromal değişikliklerin ve görme azlığının bir an evvel önlenmesi önem taşımaktadır.14 Descemet ve endotel üzerinde mekanik manipülasyon yapmadan Descemet ve posterior kornea stromasının apozisyonunu sağlamak, hava, SF6 (sülfür hekzaflorür) ve C3F8 (Perfloropropan) gibi intraoküler kullanımı bulunan gazlarla sağlanabilir. Hava bu seçenekler arasında en kolay bulunanı ve en ekonomik olanı olmakla birlikte rezorbsiyon süresi çok kısa olduğundan, yeterli apozisyonun sağlanamaması ve bir kaç girişim gerekliliği riskleri bulunmaktadır. SF6 ve C3F8, havadan farklı olarak, göz içine verildikten sonra genişlemeye devam eden ve belirli bir zamandan sonra rezorbe olup, küçülme süreci başlayan seçeneklerdir. SF6, enjekte edildikten 1-2 gün sonra 2 katına genleşir, 3-5 gün etkili hacmini korur, 10-14 günde rezorbe olur. C3F8, bu konuda SF6’dan daha fazla genleşme ve daha geç rezorbe olma avantajına sahiptir. Dilüe edilmemiş C3F8’in hacmi, 3-4 günde 3-4 katına büyür, 21-25 gün etkili hacmini korur, 4-6 haftada rezorbe olur.25 Göz içine verildiğinde genişleme özelliği bulunan bu gazlar, tüm ön kamarayı doldurup, humör aköz drenajını engelleyerek, ciddi göz içi basıncı artışı yapabilirler. Bu nedenle bu gazların genleşme beklenmeyen konsantrasyonlara dilüe edilerek ön kamaraya verilmeleri gereklidir. Enjektördeki pür gazın 0,22 mikrometrelik milipor filtreden geçirilen oda havasıyla dilüe edilmesiyle, sterilite yönünden de intraoküler kullanıma uygun, istenilen konsantrasyonda gaz elde edilebilir. SF6 %20 konsantrasyonda, C3F8 %15-16 konsantrasyonda iken göz içinde genleşmeden uzun süre kalabilirler.26 Ayrıca intrakamaral gaz enjeksiyonunun konsantrasyonlarının dilüe edilerek kullanılması, deneysel olarak gösterilmiş olan korneal endotelyal toksisiteyi azaltmak adına da anlam taşımaktadır.27,28 Olgumuzda yeterli genişlikteki Descemet apozisyonu sağlanacak gaz, enjeksiyondan sonra daha fazla genleşmenin beklenmediği C3F8 konsantrasyonu olan %10’luk oranla sağlanmıştır.

Basit bir şekilde yan girişin stromal hidrasyonu sırasında Descemet membran dekolmanının meydana geldiğini düşündüğümüz bu vaka, zaman kaybetmeden intrakamaral Perfloropropan (C3F8) gaz tedavisi ile başarıyla tedavi edildi. Bu vaka ile Descemet membran dekolmanının postoperatif korneal ödem ve görme azlığı etiyolojisinde akılda tutularak, iyi görüntülenme yoluyla tanı konulmasının ve uygun konsantrasyonda gaz tamponad kullanılarak yapılan tedavinin etkinliğini vurgulamayı amaçladık.