ÖZET
Yetmiş bir yaşındaki erkek hasta, sağ gözünde 5 gündür devam eden görme azlığı, kızarıklık ve çapaklanma şikayeti ile başvurdu. Sol göz yıllar öncesinde evisserasyon cerrahisi geçirmişti. Hastanın mevcut durumu öncesinde skalp Kapasi sarkomu için kemoterapi kullanım hikayesi bulunmaktaydı. Biyomikroskobik muayenede, etrafında stromaya uzanan infiltrasyon bulunan, hipopyonla birliktelik gösteren geniş korneal ülser mevcuttu. Mikrobiyolojik inceleme sonucu etken çoklu ilaç direncine sahip Pseudomonas aeruginosa olarak tanımlandı. Kültür antibiyogram sonucuna göre hastaya %0,19 konsantrasyonunda topikal kolistin, saat başı damla olarak başlandı. Keratitin, rezidü korneal skar bırakarak tamamen düzeldiği izlendi. Son yıllarda, P. aeruginosa keratitinde giderek artan bir ilaç direnci ortaya çıkmaktadır. Dirençli ajanlara karşı yeni geliştirilen antimikrobiyellerin bulunmaması, klinisyenleri eski bir ilaç olan kolistini tedavide yeniden kullanmaya yöneltmiştir. Bu olgu sunumu ile Kaposi sarkomlu bir hastada gelişen bakteriyel keratitin tedavisinde kolistinin yerini vurgulamayı istedik.
Giriş
Mikrobiyel keratit korneal körlüğün en önemli nedenlerinden biridir.1 Mikrobiyel keratite yol açan bakteriyel etiyolojik ajanlardan biri olan Pseudomonas aeruginosa ciddi klinik tablolara neden olabilir.2 P. aeruginosa’nın neden olduğu oküler enfeksiyonlarda ilaç direnci eskiden yaygın değildi, ancak son yıllarda P. aeruginosa keratitinde ilaç direncinde bir artış olduğu bildirilmiştir.3,4,5,6
Kolistin (polimiksin E), temelde bakteri hücre zarı üzerine etkili ve gram-negatif basillere karşı üstün in vitro aktiviteye sahip eski bir polipeptit antibiyotiktir. Şu anda sistemik kullanımı olası nefrotoksisite ve nörotoksisite nedeniyle çok sınırlıdır.7 Kolistinin sistemik yan etkilerinin görülmesinin önüne geçen topikal kullanım sadece sınırlı sayıda makalede bildirilmiştir.8,9,10
Bu olgu sunumunda, çoklu ilaç direncine (ÇİD) sahip P. aeruginosa bakteriyel keratiti görülen monoküler Kaposi sarkomu hastasının eski bir ilaç olan kolistin ile tedavi sonuçları bildirilmektedir. Amacımız, Pseudomonas keratitinde ilaç direnci için bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlar gibi risk faktörlerini ve hastalığın tedavisinde hedefe yönelik ilaç kullanılmasının önemini vurgulamaktır.
Case Report
A 71-year-old man presented with decreased visual acuity, redness, and discharge in his right eye for the last 5 days. He had undergone evisceration of his left eye (unknown etiology) several years earlier. Before presentation, he had received chemotherapeutic agents for Kaposi’s sarcoma of the scalp. Visual acuity in his right eye was light perception. Slit-lamp examination revealed severe hypopyon and an extensive corneal ulcer with surrounding infiltrate which extended to the deep stroma (Figure 1).
Fundus visualization was not possible, but B-scan ultrasound revealed a normal posterior segment. After epithelial scraping was taken and sent to the laboratory for culture, empirical antibiotherapy (fortified topical antibiotics: vancomycin 50 mg/mL, ceftazidime 50 mg/mL hourly) was started. Microbiological evaluation identified the causative agent to be MDR P. aeruginosa. Based on culture and susceptibility reports (resistant to tobramycin, netilmicin, piperacillin/tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem, amikacin, gentamicin, ciprofloxacin, and ceftazidime; sensitive to colistin), previous empirical treatment was stopped and the patient was started on hourly instillation of topical colistin 0.19% with no systemic antibiotic until clinical regression was achieved. Three days after initiating hourly topical colistin, dosing was tapered first to every 2 hours, then to every 3 hours at 1 week, and to every 6 hours after 10 days. Topical colistin was continued every 6 hours for 1 month after the first diagnosis. Complete resolution of keratitis with residual scarring was noticed at 3 weeks (Figure 2). Renal function was assessed with blood urea nitrogen and serum creatine before topical colistin and weekly after treatment to monitor for nephrotoxicity. For ocular tolerance and toxicity, the gradual decreases in symptoms such as burning and stinging and signs such as conjunctival hyperemia, which existed before topical colistin treatment, were accepted as safety indicators and were examined repeatedly during treatment, first daily and later weekly.
During the hospitalization period, the oncology and plastic surgery departments were consulted and no additional chemotherapeutic or immunomodulatory agents were applied in accordance with these consultations.
Penetrating keratoplasty was performed 5 months after presentation. In follow-up examination on postoperative day 3, resolution of the corneal edema was observed (Figure 3) and best-corrected visual acuity (BCVA) was 20/400. BCVA remained stable during follow-up (6 months) with no recurrence of infection.
Olgu Sunumu
Yetmiş bir yaşında erkek hasta son 5 gündür görme keskinliğinde azalma, kızarıklık ve sağ gözde akıntı şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Sol göz yıllar öncesinde evisserasyon cerrahisi (etiyoloji bilinmiyor) geçirmişti. Hastanın mevcut durumu öncesinde skalp Kapasi sarkomu için kemoterapi kullanım hikayesi bulunmaktaydı. Sağ gözde görme keskinliği ışık algısı düzeyindeydi. Biyomikroskobik muayenede, etrafında stromaya uzanan infiltrasyon bulunan, hipopyonla birliktelik gösteren geniş korneal ülser mevcuttu (Şekil 1).
Fundus görüntülemesi mümkün olmadı, ancak B-scan ultrason ile arka segmentin normal olduğu görüldü. Epitel kazıntı örneği kültür için laboratuvara gönderildikten sonra, ampirik antibiyoterapi (topikal antibiyotikler: saat başı vankomisin 50 mg/mL, seftazidim 50 mg/mL) başlandı. Mikrobiyolojik inceleme sonucu ekten çoklu ilaç direncine sahip P. aeruginosa olarak tanımlandı. Kültür antibiyogram sonucuna göre (tobramisin, netilmisin, piperasilin/tazobaktam, sefepim, imipenem, meropenem, amikasin, gentamisin, siprofloksasin ve seftazidime dirençli; kolistine duyarlı) daha önce başlanan ampirik tedavi kesildi ve hastada klinik iyileşme elde edilene dek sistemik antibiyotik verilmeden hastaya %0,19 konsantrasyonunda topikal kolistin, saat başı damla olarak başlandı. Saat başı topikal kolistin tedavisine başladıktan üç gün sonra, doz önce her 2 saatte bire, daha sonra 1. haftada her 3 saatte bire ve 10 gün sonra her 6 saatte bir azaltıldı. Topikal kolistin tedavisine, tanıdan sonra 1 ay boyunca her 6 saatte bir olacak şekilde devam edildi. Keratitin, rezidü korneal skar bırakarak 3 haftada tamamen düzeldiği izlendi (Şekil 2). Renal fonksiyon, nefrotoksisiteyi izleme amacıyla kan üre azotu ve serum kreatin düzeyleri ile topikal kolistin tedavisine başlamadan önce ve başladıktan sonra haftalık olarak değerlendirildi. Oküler tolerans ve toksisite için, topikal kolistin tedavisinden önce var olan konjonktival hiperemi gibi bulgular ile yanma ve batma gibi belirtilerdeki kademeli azalma güvenlik göstergesi olarak kabul edildi ve tedavi sırasında ilk başta günlük ve daha sonra haftalık olarak değerlendirildi.
Hastanede kalış süresi boyunca onkoloji ve plastik cerrahi bölümlerine danışıldı ve bu konsültasyonlar doğrultusunda ek kemoterapötik veya immünomodülatör ajan başlanmadı.
Penetran keratoplasti belirtilerin ortaya çıkmasından 5 ay sonra yapıldı. Postoperatif 3. günde yapılan izlemde kornea ödeminde azalma gözlendi (Şekil 3) ve düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) 20/400 düzeyindeydi. DEİGK izlem boyunca (6 ay) enfeksiyon tekrarı olmadan stabil kaldı.
Tartışma
P. aeruginosa’ya karşı etkili antimikrobiyel sınıflar, aminoglikozitler, anti-psödomonal/karbepenemler/sefalosporinler/florokinolonlar/penisilin+β laktamaz inhibitörleri, monobaktamlar, fosfonik asitler ve polimiksinlerdir. ÇİD P. aeruginosa, en az üç antimikrobiyel kategorisinde bir veya daha fazla ajana duyarlı olmama olarak tanımlanmaktadır.11
Son yıllarda P. aeruginosa keratitinde ilaç direncinde bir artış olduğu bildirilmiştir.12 İlaca dirençli P. aeruginosa keratitin tedavisi uygun ilaç bulunmaması nedeniyle güçtür. Bu nedenle, klinisyenler eski bir ilaç olan kolistini yeniden değerlendirmektedir.13
Kolistin 1949’te14 bulundu ve parenteral formu 1960’larda yoğun olarak kullanıldı. Daha sonra, 1980’lerin başında nefrotoksisiteye neden olduğu için ilacın kullanımı yavaş yavaş terk edildi.15,16,17,18 Çeşitli gram-negatif basillere karşı mükemmel etkinliği nedeniyle kolistin son yıllarda kolistin ÇİD gram-negatif bakterileri ile meydana gelen enfeksiyon sayısının artmasına bağlı olarak sistemik enfeksiyonların tedavisinde yeniden ele alınmıştır.19,20
Literatür araştırmamıza göre, kolistinin topikal kullanımının bildirildiği sadece sınırlı sayıda yayımlanmış makale bulunmaktadır.8,9,10
Bizim olgumuzda antibiyogram sonuçları izolatın kolistin hariç tüm antibiyotiklere dirençli olduğunu gösterdi. Bu nedenle, kolistini topikal bir tedavi olarak uygulamayı tercih ettik. Antibiyotik duyarlılık testlerine dayanarak, bu P. aeruginosa suşu, yukarıda tarif edildiği gibi en az üç antimikrobiyel kategorideki en az bir maddeye duyarlı olmaması nedeniyle ÇİD olarak kabul edildi. Literatüre uygun olarak topikal kullanım için %0,19’luk ilaç konsantrasyonu tercih edildi.8,21
Ayrıca, çoğu hastada mikrobiyel keratite yatkınlığa neden olan oküler (kontakt lens kullanımı, topikal kortikosteroidler, oküler yüzey bozukluğu) ve/veya sistemik risk faktörleri (lösemi, Stevens Johnson sendromu, diyabetes mellitus) vardır.22,23,24 Bu olguda, hastanın Kaposi sarkomu öyküsü, sistemik immün sistemi baskılayarak mikrobiyel keratiti kolaylaştıran önemli bir risk faktörü kabul edildi. Bildiğimiz kadarıyla bu olgu sunumu, Kaposi sarkomu olan ve topikal kolistin ile tedavi edilen ilk P. aeruginosa keratitidir.
Özetle, bu olgudan yola çıkarak ÇİD P. aeruginosa keratitinin tedavisinde topikal %0,19 kolistin kullanımının nefrotoksisite veya oküler yan etkilere neden olmayan etkili bir tedavi alternatifi olduğu sonucuna vardık. Topikal ilaç uygulaması, keratit tedavisinin ilk ve en iyi yöntemi olduğundan, eski ve unutulmuş fakat halen önemli derecede etkili bir ajan olan kolistin, ÇİD gram-negatif bakteriyel keratit tedavisinde kullanılabilecek güvenli bir alternatiftir. Topikal kolistinin etkinliğini doğrulamak için geniş hasta sayısı ve kontrol gruplarını içeren daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
