ÖZET
Amaç
Kanaliküliti olan hastaların demografik özellikleri, tedavileri ve sonuçlarını değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem
Eylül 2009-Mart 2014 arasında kanalikülit tanısı konularak tedavi edilen hastaların demografik özellikleri, klinik bulguları ve tedavi sonuçlarını içeren tıbbi kayıtları, retrospektif olarak incelendi.
Bulgular
Dördü kadın ve üçü erkek, yedi kanalikülit hastasının ortanca yaşı 49 (aralık 8-58) yıl idi. Tüm hastalarda kanalikülit tek taraflı (ikisi sağ, beşi sol tarafta) olup; alt kanalikül daha sık (%71,4) tutulmuştu. Epifora, kronik konjonktivit, palpe edilebilen, kalınlaşmış kanalikül ve punktumdan gelen sarı akıntı tüm olgularda mevcuttu. Actinomyces spp. en sıklıkla üretilen (75%) mikroorganizma idi. Dakriyolit altı hastada izlendi. Cerrahi tedavide kanalikülotomi ve kanaliküler küretaj ile dakriyolitlerin temizlenmesinin ardından medikal tedavi (topikal penisilin 100,000 Ü/ml ve peroral ampisilin-sulbaktam) on gün boyunca tüm hastalara uygulandı. Hastalar ortalama 17,0±15,2 (aralık: 3-46) ay takip edildi. Bir ay içinde bütün hastalarda belirti ve bulgular tamamen düzeldi. Bir hastada sulanma şikayeti 36. ayda tekrarladı, bu hasta her gün kanalikül içine antibiyotik ile irrigasyon yapılarak tedavi edildi, nüksten sonraki 10. ay takibinde şikayetlerinde tekrarlama izlenmedi.
Sonuç
Kanalikülit sıklıkla gözden kaçabilmektedir ve yanlış tanı konulabilmektedir. Kronik konjonktivit ve lakrimal enfeksiyonu olan her olgu kanalikülit yönünden dikkatli muayene edilmelidir.
Giriş
Primer kanalikülit; altında yatan bir neden olmaksızın gelişen, genellikle aktinomiçes ve stafilokokların neden olduğu, nadir görülen kronik bir hastalıktır. Tüm lakrimal hastalıkların yalnızca %1,2-2’sini oluşturur.1,2,3 Klinik bulguları punktum veya kanalikülde şişme, kızarıklık ve bastırma ile punktumdan püy gelmesi olup, çok iyi tanımlanmış olmasına rağmen kolaylıkla atlanarak yanlış tanı konulabilir.4 Literatürde tanıda üç yıla kadar gecikilmiş olgular bildirilmiştir.5 Sadece topikal antibiyotiklerle konservatif tedavi yapıldığında tekrarlama oranı yüksektir.6,7 Tedavide altın standart kanalikülotomi ve dakriyolitlerin küretajıdır.4,8 Bu çalışmanın amacı kanaliküliti olan hastaların demografik özelliklerini, tedavilerini ve sonuçlarını değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem
Eylül 2009-Mart 2014 tarihleri arasında Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Oküloplasti Birimi’nde kanalikülit tanısı konularak tedavi edilen hastaların demografik özellikleri, klinik bulguları ve tedavi sonuçlarını içeren tıbbi kayıtları, retrospektif olarak incelendi. Etik kurul tarafından çalışma onaylandı.
Daha önce yanlış teşhis ve uygunsuz tedavi edilmiş olan, farklı doktorların yönlendirdiği yedi hasta vardı. Tüm olgularda birlikte olabilecek göz kapağı hastalıkları da incelendi. Tüm hastalara cerrahi tedavide kanalikülotomi ve dakriyolitlerin uzaklaştırılması uygulandı. Kanalikülotomi 11 numaralı bıçak kullanılarak bir Bowman lakrimal prob üzerinden etkilenen kanalikül insize edilerek yapıldı. Küretaj ile tüm dakriyolitler ve sülfür granülleri şalazyon küreti kullanılarak titizlikle çıkarıldı.
Mikrobiyolojik inceleme için alınan örnekler anaerobik transport besiyeri ile en kısa sürede laboratuvara ulaştırıldı. Örneğin direkt Gram boyama incelemesinde gram pozitif, dallanan filamentöz yapılar görüldü; aerobik, anaerobik ve mantar varlığı açısından da kültürleri yapıldı. Columbia kanlı agar plakları anaerobik koşullarda 37 °C’de en az 5 gün inkübe edildi. Kanlı agar ve MacConkey agar plakları 37 °C’de 24-48 saat inkübe edildi. Sabauroud dekstroz agar plakları, hem 25 °C hem de 37 °C’de inkübe edildi. Anaerop ortamda üreyen bakterinin Gram boyamasında gram pozitif dallanan basiller görüldü. Biyokimyasal testler ile tanımlama yapıldı. “Actinomyces kanalikülitis” tanısını doğrulandı.9
Kanalikül antibiyotik ile irrige edildi. Tüm hastalar sıcak kompres ve cerrahi sonrası on gün boyunca topikal penisilin 100,000 Ü/ml günde 8 kez ve sistemik ampisilin-sulbaktam erişkin için peroral 2x750 mg, çocuk için şurup olarak 400/57 mg/5 ml (1 ölçek) süspansiyon sabah 1 ve akşam 1/2 ölçek antibiyotik ile tedavi edildi. Kanalikül silikon entübasyon ve rekonstrüksiyon olmadan iyileşmeye bırakıldı.
Bulgular
Çalışma periyodu boyunca kanalikülit tanısı konulan yedi hasta vardı. Bu hastaların dördü kadın ve üçü erkek olup, ortanca yaşı 49 (aralık: 8-58) yıl idi. Ortalama takip süresi ise 17,0±15,2 (aralık: 3-46) ay idi. Hastalarımızdan dördü daha önceden yanlışlıkla konjonktivit, biri nazolakrimal kanal (NLK) tıkanıklığı, bir diğeri ise şalazyon ön tanısı almıştı. Bir hastamızın ise glokom nedeniyle rutin kontrole geldiğinde kirpik girmesine sekonder kanaliküliti olduğu tespit edildi. Bu hasta da daha önceden konjonktivit düşünülerek tedavi edilmeye çalışılmıştı. Tüm hastalar tek taraflı (ikisi sağ, beşi sol tarafta) idi; alt kanalikül daha sık (%71,4) tutulmuştu (Tablo 1). Epifora, kronik konjonktivit, palpe edilebilen, kalınlaşmış kanalikül ve punktumdan gelen sarı akıntı tüm olgularda mevcuttu (Resim 1a). Hastaların ortanca semptom süresi 9 (aralık: 1-36) ay idi. Dakriyolit hastaların altısında izlendi. Etkilenmeyen kanalikülden yapılan lakrimal lavaj tüm hastalarda açıktı. Cerrahi tedavide kanalikülotomi uygulandı. İç palpebral alan boyunca kesi gerçekleştirildi ve mantar benzeri beyazımsı-sarı dakriyolitler ekstrakte edildi (Resim 1b). Kanaliküler küretaj ile dakriyolitlerin temizlenmesinin ardından on gün boyunca medikal tedavi (topikal penisilin 100,000 Ü/ml günde 8 kez ve sistemik ampisilin-sulbaktam erişkin için peroral 2x750 mg, çocuk için şurup olarak 400/57 mg süspansiyon sabah 1 ve akşam 1/2 ölçek) tüm hastalara uygulandı. Beyazımsı-sarı dakriyolitler değerlendirilerek aktinomikozisin varlığı saptandı (Resim 1c). Actinomyces spp. en sıklıkla üretilen (%75) organizma idi. Bir hastamızda kanalikül içinde kirpik girmesine sekonder akut kanalikülit tespit edildi (Resim 2). Bu hasta gözünde kızarıklık ve çapaklanma nedeniyle aile hekimine başvurmuş ve konjonktivit düşünülerek tedavi edilmeye çalışılmıştı. Kirpiğin kanalikülden alınmasıyla ve topikal antibiyotik tedavisiyle hastanın bulguları tamamıyla gerileyerek ortadan kalktı. Hastalar ortalama 17,0±15,2 (aralık: 3-46) ay takip edildi. Bir ay içinde bütün hastalarda belirti ve bulgular tamamen düzeldi (Resim 1d). Bir hastada sulanma şikayeti 36. ayda tekrarladı, bu hasta ilk üç gün günlük, sonraki bir hafta gün aşırı kanalikül içine antibiyotik ile irrigasyon yapılarak tedavi edildi, nüksten sonraki 10. (cerrahiden sonraki 46.) ay takibinde şikayetlerinde tekrarlama izlenmedi.
Tartışma
Primer kanalikülitin klinik bulguları, punktumda “balık ağzı” görünümü, etkilenen kanalikül bölgesinde göz kapağında şişme ve kızarıklık, bastırma ile punktumdan mukopürülan akıntı gelmesi ve bazı olgularda punktumda “sülfür granülleri” denen sarı dakriyolitlerin gözlenmesi şeklinde olabilmektedir. Bu klinik bulgular çok iyi tanımlansa da, nadir görüldüğü için kolaylıkla atlanarak konjonktivit, mukosel, dakriyosistit, blefarit ve meibomian bezi kisti olarak yanlış ve geç tanı konulabilir.3,4,7,10
Primer kanalikülit, kanalikül tıkanıklığı veya divertikül, kanalikülün enfeksiyonuna zemin hazırlasa da genellikle altta yatan bir neden olmaksızın ortaya çıkmaktadır.11 Genellikle tek taraflıdır ve alt kanalikül etkilenir, ancak literatürde üst kanalikülün etkilendiği olgular da bildirilmiştir.3,10 Bizim çalışmamızda da olguların %71,4’ünde alt kanalikül etkilenmişti.
Kanalikülit genelde orta ve ileri yaşta görülmesine rağmen literatürde 5. ve 6. yaşta görülen kanalikülit olguları da bildirilmiştir.10,12,13 Kanalikülitin insidans oranı 100,000 popülasyon/yılda ilk dekad için 0,04, ikinci dekad için 0,27, 40-59 yaş grubu için 0,59, 60-79 yaş grubu için 1,37 olgu olarak rapor edilmiştir.14 Benzer şekilde, bizim olgularımızın da ortanca yaşı 49 yıl olup, 8 yaşında da bir olgumuz vardı. Park ve ark.12 beş yaşındaki olgularının doğuştan NLK tıkanıklığı nedeniyle tekrarlayan sondalama ve balon dakriyoplasti ameliyatı geçirdiğini, belirtilerin düzelmemesi nedeniyle açık cerrahi planlandığını ve cerrahi esnasında kanalikülit tanısı konularak küretaj yapıldığını bildirmişlerdir. Park ve ark.12 hastada geçirilen cerrahilerin, kanalikülit oluşumuna yatkınlık oluşturabileceğini düşünmüşlerdir. Yaman ve ark.10 ise olgularında zemin oluşturacak herhangi bir hastalık veya geçirilmiş cerrahi operasyon olmadığını belirtmişlerdir. Literatürde kanalikülitin kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir.3,4,6,11,13 Bunun nedeninin menopozda ortaya çıkan hormonal değişikliklerden ve gözyaşı yapımının azalması ile enfeksiyon oluşumunu önleyen bariyerlerin yıkımına neden olmasından kaynaklanabileceği düşünülmüştür.4,6 Bizim çalışmamızda da 7 olgunun dördü kadındı. Ancak bu hastalardan yalnızca biri menopozda idi. Ayrıca meme kanseri tedavisinde peroral 5-fluorourasil kullanımına ve son zamanlarda punktal tıkaç uygulamasına bağlı travmaya ikincil sekonder kanalikülit olguları da bildirilmiştir.15,16,17 Bizim de hastalarımızdan birinde de kanalikül içine kirpik girmesine sekonder kanalikülit tespit edildi. Kirpik kanalikülden alınarak, topikal antibiyotik tedavisi ile bulguları tamamıyla gerileyerek ortadan kalktı. Bu hasta daha önce de konjonktivit düşünülerek tedavi edilmeye çalışılmıştı.
Kanalikülit dikkatli bir klinik muayene ile dakriyosistografi gibi ayrıntılı tetkiklere gerek kalmaksızın kolaylıkla tanı konulabilen bir hastalıktır.3 Ancak tanıdan emin olunamayan olgularda, NLK lavajı esnasında kanalikül içinde dakriyolitlere çarpma hissi tanıda yardımcı olabilir.11 Hastalık doğru tanı konulup uygun tedavi edilmediğinde sık sık tekrarlamaktadır. Bizim olgularımızda da olduğu gibi, özellikle tekrarlayan tek taraflı sulanma, çapaklanma şikayetleri ile konjonktivit düşünülerek topikal antibiyotik tedavisi başlanılan ancak kısa süreli düzelme dönemlerinin ardından semptomları ve bulguları tekrarlayan olgularda, kanalikül bölgesinin daha dikkatli muayene edilerek kanalikülit tanısı ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Kaliki ve ark.13 primer kanaliküliti olan 74 hastanın olduğu serilerinde ortanca tanıda gecikme süresinin 6 (aralık: 1-60) ay olduğunu bildirmişlerdir. Bizim olgularımızda ise ortanca semptom süresi 9 (aralık: 1-36) ay idi.
Anand ve ark.3 hastalara tekrarlayan zorlayıcı nazolakrimal lavaj uygulanmasına bağlı olarak kanaliküldeki granüllerin keseye itilmesi ile NLK tıkanıklığına neden olunabileceğini, bu nedenle erken ve doğru tanı konulmasının önemli olduğunu vurgulamışlardır. Aynı zamanda kanalikülit olguları, bizim de bir olgumuzda olduğu gibi dakriyosistit ve NLK tıkanıklığı ile karışabilir. Ayırıcı tanıda etkilenmeyen kanalikülden NLK lavajının açık olduğunun izlenmesi önemlidir.
Kanalikülit etkenleri arasında en sıklıkla izole edilmesi ve tanımlanması zor, gram (+), anaerop bakterilerden olan aktinomiçes türleri izole edilse de diğer bazı bakteriler, mantarlar ve virüsler de yer almaktadır.1,5,10,18,19 Öte yandan bazı araştırmalarda ise en sık etken patojen olarak stafilokoklar, ikinci sırada aktinomiçeslerin görüldüğü bildirilmiştir.3,13 Kültürde zor üretilmesi ve kültürde üremesi daha kolay olan diğer patojenlerle karışık enfeksiyonlardan dolayı literatürde aktinomiçeslerin üreme oranı %25 ile %54 arasında değişmektedir.1,5,18,19,20 Ancak histopatolojik inceleme ile olguların tamamında aktinomiçeslerin üretilebildiği vurgulanmıştır.5,10,18 Olgu sunumu şeklinde kültürde Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticum (Actinomyces pyogenes ailesinden) üretilen olgular vardır.21 Biz de mikrobiyolojik inceleme yapabildiğimiz dört olgunun üçünde (%75) etken olarak aktinomiçes tespit ettik. Ancak diğer üç olgumuz bize başvurdukları dönemde topikal antibiyotik tedavisi kullanmaktaydı. Kullanılan antibiyotiklerin sonuçları etkileyebilme olasılığı nedeniyle, bu üç olgumuzdan da mikrobiyolojik kültür örnekleri alınamadı. Fakat iki olgumuzda cerrahi işlem sırasında tipik sülfür granüllerinin izlenmesi, bizlere aktinomiçes etkenini düşündürdü. Kanalikül içinde yabancı cisme sekonder kanalikülit gelişen bir olguda da tipik klinik muayene bulgularının olması tanıda yardımcı oldu.
Topikal ve sistemik antibiyotiklerle konservatif tedavi ile başlangıçta düzelme görülse de, genellikle tekrarlamalara neden olmaktadır. Bunun nedeninin kanalikülün içindeki dakriyolitlerin tıkaç oluşturarak gözyaşı drenajını bozması ve bu materyalin tedavi penetrasyonunu azaltması olduğu düşünülmektedir.11 Bu nedenle erken tanı ve uygun tedavinin önemi daha da artmaktadır. Kanalikülün onarımı için sulu penisilin veya povidon iyot ile lakrimal lavaj, günde 4 kez sülfonamid damlasına ilaveten 3-6 ay boyunca sistemik yüksek doz penisilin literatürde aktinomiçes’in duyarlı olduğu tedaviler olarak bildirilmiştir.20,22,23 Briscoe ve ark.5 Actinomyces kanaliküliti olan 4 hastaya başlangıçta 3 hafta boyunca günde 20 milyon ünite IV penisilini takiben 3-6 ay boyunca günde 2 g oral tedavi vermiş olup, diğer 3 hastayı da IV tedaviyi reddettiği için 3-6 ay boyunca günde yalnız oral 2 g penisilin ile tedavi etmişlerdir. Briscoe ve ark.5 Actinomyces kanaliküliti tedavisinde uzun süreli sistemik penisilin kullanımını uygun görmektedir.5 Uzun süreli tedavilerin nüks riskini azalttığı da rapor edilmektedir.24
Yaygın olarak kabul gören kanalikülit tedavisi; kanalikül içeriğinin küretajı ve kanalikülotomidir.1,3,4,10,20 Ancak bazı araştırmacılar, kanalikülotominin kanalikül lümeninin daralmasına ve skara neden olabileceğini, lakrimal pompa fonksiyonlarını bozabileceğini ve kanaliküler fistüle neden olabileceğini düşünerek daha az invaziv olan kanaliküloplasti ile beraber veya tek başına kanalikül içeriğinin küretajını bir tedavi seçeneği olarak önermişlerdir.6,11 Fakat Pavilack ve Frueh11 kanalikülotomi yapmadan sadece küretaj yaptıkları 11 olgunun 10’unda tedavinin tekrarlanması gerektiğini bildirmişlerdir. Çiftçi ve ark.18 ise 13 olguluk serilerinde 2 hastada nüks gördüklerini bildirmişlerdir. Lee ve ark.6 ise 30 olgunun yalnızca ikisinde (%6,7) ikinci küretaja ihtiyaç duyulduğunu göstermişlerdir. Reoperasyonun nedeninin kanalikül içeriğinin tam anlamıyla temizlenememesi olabileceğini düşünmüşlerdir.6 Tekrarlama riskini azaltmak için cerrahi tedaviye ek olarak ameliyat sonrası dönemde topikal ve sistemik antibiyotik tedavisi de önerilmektedir.5,6,21 Vecsei ve ark.4 üç aylık takipte, Yaman ve ark.10 on aylık takipte ve Anand ve ark.3 ise ortalama 26 aylık takipte kanalikülotomi ile yapılan küretajın kanaliküler sistemde ve lakrimal pompa sisteminde bir bozulmaya neden olmadan etkili ve güvenli bir şekilde kanalikülütin tedavisinde kullanıldığını vurgulamışlardır. Kanalikülitin cerrahi tedavisinde kanaliküler skar ve/veya disfonksiyona yol açabilen iatrojenik travmayı azaltabilecek bir diğer alternatif yöntem olarak vertikal kanalikülotomi ve dakriyolitlerin retrograd çıkarılması da önerilmektedir.25 Yazarlar bu prosedürün 2 haftalık topikal antibiyotik/steroid damla ve oral antibiyotik (doksisiklin) tedavisinden bir ay sonra yapıldığını ve cerrahi yöntem olarak 2 mm dikey kanalikülotomiyi takiben iki pamuk uçlu aplikatör ile kanalikülü medialden laterale sıkıştırarak kanalikül içeriklerini retrograd çıkardıklarını bildirmişlerdir.25 Bu yöntemle 8 hastanın hepsinde kanaliküler içeriğin boşaltıldığını, ortalama 9 (aralık: 2-27) aylık takip süresince semptomların düzeldiğini ve lakrimal lavajın patent olduğunu gözlemlemişlerdir.25
Bu cerrahi tedavilere alternatif olarak Mohan ve ark.26 kronik süpüratif kanalikülitin tedavisinde kanalikül içine geniş spektrumlu antibiyotik (2 ml, fortifiye sefazol 50 mg/ml) ile irrigasyon ve topikal antibiyotik tedavisinin (fortifiye sefazol 50 mg/ml+siprofloksasin %0,3) etkin olduğunu iddia etmişlerdir. Kronik süpüratif kanalikülitin tedavisinde cerrahi yapmadan topikal ve kanalikül içine antibiyotik uygulaması ile 12 hastanın tümünde iyileşme saptadıklarını bildirmişlerdir.26 Bazen klinisyenler kanalikülite çok nadir neden olan mikroorganizmalara, Şen ve ark.’nın27 etken ajan olarak fakültatif anaerop Gemella haemolysans ve anaerop Porphyromonas asaccarolytica’yı bildirildiği gibi, rastlayabilirler. Bununla birlikte, hasta standart bir yöntem olan kanalikülotomi ve dakriyolitlerin küretajı ile tedavi edilmiştir.27 Biz olgularımıza kanalikülotomi ve küretaj uyguladık. Ayrıca olgularımıza postoperatif dönemde hastalığın tekrarlama riskini azaltmak amacıyla, hem peroral (ampisilin-sulbaktam) hem de topikal antibiyotik (penisilin 100,000 Ü/ml) tedavisi önerdik. Olgularımız ortalama 17 (aralık: 3-46) ay takip edildi. Sadece bir hastada 36. ayda nüks görüldü. Bu hasta; ikinci bir cerrahiden kaçınmak için her gün yapılan kanalikül içine antibiyotikle irrigasyon tedavisi ile rahatlatıldı. Bu olguda nüksün 36. ayda görülmesi nedeniyle biz kanaliküliti olan olguların takip sürelerinin uzun olması gerektiği düşüncesindeyiz. Bu çalışmanın zayıf tarafları hasta sayısının azlığı, takip süresinin heterojenitesi ve retrospektif karakterde olması olup, kuvvetli olduğu ve diğer yazılardan farklı olduğu yönü ise kanalikülit farkındalığına değinmesidir.
Sonuç
Özellikle tekrarlayan tek taraflı konjonktivit olgularında mutlaka kanalikülit ayırıcı tanısı akla gelmelidir. Aksi takdirde hastalar uzun süre tanı alamamakta, yanlış tedaviler uygulanmakta, hatta dakriyosistorinostomi gibi cerrahi işlemlere dahi gidilebilmektedir. Doğru tanı konulduktan sonra ise, hastalığın en etkin ve güvenli tedavisinin kanalikülotomi ile yapılan küretaj yöntemi olduğu akıldan çıkartılmamalı ve çoğunluğu geç tanı almış olguların tedavisi hızla yapılmalıdır. Ayrıca dakriyolitlerin ve akıntının kültürünün yapılması daha iyi sonuç verebilir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Alınmıştır. Hasta Onayı: Alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Emine Şen, Konsept: Emine Şen, Dizayn: Emine Şen, Veri Toplama veya İşleme: Emine Şen, Ebru Evren, Melike Balıkoğlu Yılmaz, Analiz veya Yorumlama: Emine Şen, Ebru Evren, Ufuk Elgin, Pelin Yılmazbaş, Literatür Arama: Emine Şen, Melike Balıkoğlu Yılmaz, Yazan: Emine Şen, Melike Balıkoğlu Yılmaz.
Çıkar Çatışması
Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek
Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.