ÖZET

Pediatrik yaş grubunda üveit, zamanında ve uygun tedavi edilmez ise körlüğe kadar varan komplikasyonlar ile ciddi bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Juvenil idiyopatik artrit (JİA) ile ilişkili üveit, kronik sinsi seyirli, ciddi oküler komplikasyonlara ve görme kaybına neden olabilen ön üveit ile karakterizedir. JİA tanısı alan hastalarda oküler komplikasyon gelişmeden erken tanı için periyodik göz muayenesi yapılması gerekmektedir. Erken tanı ve uygun immünomodülatuvar tedavi uzun dönemde iyi görsel prognoz açısından çok önemlidir. Tedavide amaç, ilaç kesildikten sonra kalıcı remisyon elde edebilmek için hastaya uygun tedavi yaklaşımını hasta bazında planlayabilmektir. Önemli bir nokta da olası yan etkiler nedeniyle sistemik immünomodülatuvar tedavi almakta olan hastalar yakın takip altında tutulmalıdır. Lokal ve sistemik kortikosteroid ajanlar tedavinin önemli bir bölümünü oluştursa da potansiyel ciddi yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullanımdan kaçınılmaktadır. JİA ile ilişkili üveit tedavisinde kortikosteroid dışı uzun süreli tedavi seçenekleri arasında antimetabolitler ve klasik tedaviye dirençli olgularda biyolojik ajanlar bulunmaktadır. İmmünomodülatuvar tedavi içinde birinci tercih çocukluk çağında etkinlik ve güvenilirliği iyi bilinen, uzun vadede kanser riskini arttırmayan bir ajan olan metotreksattır. Azatioprin, mikofenolat mofetil ve siklosporin metotreksata alternatif olabilen veya metotreksat ile kombine kullanılabilen klasik immünomodülatuvar ajanlardır. Antimetabolit veya kombinasyon tedavisine yeterli cevap alınamayan olgularda başta tümör nekroz faktör-alfa inhibitörü infliksimab ve adalimumab olmak üzere farklı biyolojik ajanlar kullanılabilir.

Giriş

Tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen özellikle pediatrik yaş gurubunda üveit, körlüğe kadar varan komplikasyonlar ile ciddi bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Çocukluk çağı romatizmal hastalıklarında insidansı ve morbiditesi yüksek olduğu için eklem dışı tutulum bölgeleri içinde göz tutulumu ayrı bir öneme sahiptir. Çocukluk çağında eklem ve göz tutulumunun birlikte görüldüğü romatizmal hastalıkların başında juvenil idiopatik artrit (JİA) gelmektedir.^1,2,3,4,5

Amerika Birleşik Devletleri’nde bildirilen tüm üveit olgularının %6’sı pediatrik yaş grubundadır ve bunların neredeyse %80’i JİA ile ilişkilidir.^6,7 Ülkemizden bildirilen çocukluk çağı üveit serilerine bakıldığında JİA ve Behçet hastalığı en sık saptanan sistemik hastalıklar olmakla beraber JİA insidansı %3,3-30,4 arasında değişkenlik göstermektedir.^8,9,10,11

JİA, 16 yaşından önce başlayan kronik artrit ile karakterize bir hastalık olmakla beraber çocuklarda görülen en sık artrit nedenidir. Kız çocuklarında daha sık gözlenir ve kız/erkek oranı 3/2 olarak bildirilmektedir. Hastalığın International League of Associations of Rheumatology (ILAR) sınıflamasına göre 7 alt grubu bulunmaktadır ve üveit sıklığı ve tipi bu alt gruplarda değişkenlik gösterir. JİA ile ilşkili üveit hastalarının yaklaşık %78-90’ında oligoartiküler (≤4 eklem tutulumu) tutulum vardır ve bunların %90’ı antinükleer antikor (ANA) pozitiftir. Hastaların %7-14’ünde poliartiküler (≥5 eklem tutulumu) ve %2-6’sında ise sistemik tutulum (sistemik semptomlarla beraber eklem tutulumu) gözlenmektedir. JİA hastalarında ortalama üveit başlama yaşı 6-8 olarak bildirilmektedir. Hastaların çoğunluğunda üveit, artrit başlangıcından sonraki 4-7 yıl içerisinde ortaya çıkar. Fakat olguların yaklaşık %6’sında üveit artritten önce başlar ve ancak artrit tanısı anında göz muayenesi yapılır ise fark edilir.^{12,13,14,15,16} Bu nedenle JİA tanısı alan tüm hastalara muhakkak oftalmolojik muayene yapılması ve hastalığın tipine göre belli aralıklarla tarama yapılması önem teşkil etmektedir. Oligoartiküler veya poliartiküler tutulum olan JİA hastalarında artrit başlama yaşı ≤6, artrit süresi ≤4 yıl veya ANA pozitifliği mevcut ise 3 ayda bir göz muayenesi yapılması önerilmektedir. Üveit riskinin daha az olduğu hastalarda ise tarama aralıkları 6 ve 12 ay olmalıdır.¹⁷ Gözlerde kızarıklık, ağrı, ışığa hassasiyet gibi semptomların olmaması, çocukların kendilerini ifade edememesi ve hastalığın kronik seyirli olması nedeniyle tanı gecikebilmekte ve başvuru anında hastalarda bant keratopati, katarakt, glokom veya hipotoni gibi ciddi görme kaybına neden olabilecek komplikasyonlar gözlenebilmektedir.^1,18,19,20 Aköz hümörde protein düzeyinin göstergesi olan bulanıklık (flare) sürekli yüksek seyreden hastalarda komplikasyon riski yüksektir. Erken üveit başlangıç yaşı, erkek cinsiyet, ANA pozitifliği, artrit ve üveit başlangıcı arasındaki sürenin kısa olması, oligoartiküler tutulum ve başvuru anında oküler komplikasyon mevcudiyeti kötü prognoz için risk faktörleridir. Ayrıca artrit tutulumu erken çocukluk çağında başlayan olgularda kronik ağır üveit gözlenme riski yüksektir. Öte yandan ileri yaşta artrit gelişen olgularda ise tekrarlayan akut ön üveit atakları gözlenir ve bu hastalarda prognoz daha iyidir.^18,21Pediatrik yaş grubundaki bu hastaların oküler komplikasyonlar gelişmeden önce erken tanısı ve uygun tedavisi iyi görsel prognoz açısından önem arz etmektedir.

JİA ile ilişkili üveit olgularında tipik olarak iris ve silier cisim tutulumu ile karakterize ön üveit gözlenir ve sıklıkla bilateral tutulum vardır. Hastalarda mevcut artrit ve üveit seyri farklı olabileceği için her iki tutulumun aktivitesi ayrı ayrı değerlendirilmeli ve tedavi pediatrik romatolog ile iş birliği içinde hastaya göre düzenlenmelidir. Literatürde konu ile ilgili yapılmış çok sayıda çalışma sonucu pediatrik üveit hastalarında belli bir tedavi algoritmasından söz edilebilir.^6,7,22

Kortikosteroid

Üveit tedavisinde kortikosteroidler çok önemli bir yer tutsa da özellikle çocukluk çağında ciddi yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullanımdan kaçınılmaktadır. JİA ile ilişkili üveit tedavisinde kortikosteroid dışı uzun süreli tedavi seçenekleri arasında antimetabolitler, alkilleyici ajanlar ve biyolojik ajanlar bulunmaktadır. Ciddi yan etkileri olabilen bu ajanların pediatrik yaş grubunda potansiyel riskleri çok iyi değerlendirilmeli ve hastalar multidisipliner yaklaşım içerisinde eş zamanlı pediyatrik romatolog ile yakın takip edilmelidir.^6,7,23,24

Oküler komplikasyon (bant keratopati başlangıcı, posterior sineşi, katarakt, maküla ödemi) gelişmeden erken tanı almış hafif ön üveiti olan hastalarda topikal kortikosteroid ve midriyatik ajanlar birinci basamak tedavisi olarak başlanabilir. Prednizolon asetat (Predforte^®), deksametazon (Maxidex^®, Dexasine^®), florometolon (Flarex^®, FML^®) ve loteprednol etabonat (Lotemax^®) ülkemizde kullanılmakta olan oftalmik kortikosteroidlerdir. Bunlar arasında prednizolon asetat ve deksametazon en potent topikal kortikosteroid ajanlardır ve üveit tedavisinde klinik pratiğimizde ilk tercih ettiğimiz preparatlardır. Topikal kortikosteroid kullanım sıklığı enflamasyon şiddetine göre hasta bazında değerlendirilmelidir. Özellikle çocuk hastalarda topikal kortikosteroid kullanımı süresince göz içi basıncı takibi önem arz etmektedir. Hasta yakın takip edilmelidir ve tedavi cevabı iyi ise topikal kortikosteroid damlalar yavaş yavaş azaltılıp kesilebilir. Fakat yeterli cevap alınamaz ise veya topikal tedavi azaltılırken rekürrens gelişir ise lokal kortikosteroid enjeksiyonu yapılabilir veya tedaviye kısa süreli sistemik kortikosteroid eklenebilir. İntravitreal, peribulber veya subtenon depo kortikosteroid (triamsinolon asetonid) enjeksiyonları sonrasında özellikle çocuk yaş grubu hastalarda sıklıkla göz içi basıncı yükselmesi ile karşılaşmaktayız. Son yıllarda kullanıma giren intravitreal deksametazon implant (Ozurdex^®, Allergan Inc, Irvine, CA, ABD) ile pediatrik olgularda çoğunlukla göz içi basıncında anlamlı artış gözlenmediği için lokal kortikosteroid enjeksiyonu gereken durumlarda tercih edilebilir.^25,26 Fakat bu implantın da bazı olgularda ciddi göz içi basıncı yükselmesine neden olabileceği unutulmamalıdır; bu nedenle olgu seçiminde dikkatli olunması önem arz etmektedir.²⁷

Sistemik tedavide yükleme dozu olarak 1-2 mg/kg oral prednizolon (Deltacortril^® tablet) veya eşdeğeri metil-prednizolon (Prednol^® tablet) ile başlanabileceği gibi hızlı ve potent etki isteniyor ise 30 mg/kg intravenöz pulse metil-prednizolon (Prednol^® ampul) tercih edilebilir. Uzun süreli topikal kortikosteroid kullanımı veya lokal steroid enjeksiyonu katarakt, glokom gibi oküler yan etkilere neden olabileceği gibi uzun süreli sistemik kortikosteroid kullanımı da çocukluk çağında adrenal süpresyona ve epifizlerin erken kapanmasına bağlı büyüme-gelişme geriliğine, kilo alımı, hiperglisemi, enfeksiyon ve osteoporoz gibi ciddi yan etkilere neden olabilir.²⁸ Eğer ki tanı anında oküler komplikasyon olmayan hastada kortikosteroid tedavisi azaltılmaya gidildiğinde rekürrens gözlenir ise veya kortikosteroid tedavi ile göz içi basıncı yükselmesi gözleniyor ise zaman kaybetmeden en kısa sürede immünomodülatuvar tedaviye geçilmelidir. Öte yandan tanı anında hastanın en az bir gözünde en az bir komplikasyon var ise sistemik kortikosteroid tedavi ile beraber immünomodülatuvar tedavi başlanması gerekmektedir. Dikkat edilmesi gereken bir husus da oral nonsteroid anti-enflamatuvar ajanlar JİA hastalarında eklem tutulumunda etkili olsa da bu ajanların üveit tedavisinde etkisi yoktur.²⁹

Antimetabolitler, T-hücre İnhibitörleri ve Alkilleyici Ajanlar

İmmünomodülatuvar tedavi içinde birinci tercih çocukluk çağında etkinlik ve güvenilirliği iyi bilinen, uzun vadede kanser riskini arttırmayan bir ajan olan metotreksattır.^{1,6,7,12,13,30,31} JİA ile ilişkili üveit hastalarının yaklaşık %60-82’sinde metotreksat tedavisi ile düzelme gözlenmektedir.^1,6,31,32 Metotreksat tedavisine erken başlanır, tedavi 3 yıldan uzun süre devam ettirilir ve tedavi kesilmeden önce 2 yıldan uzun inaktivite dönemi elde edilir ise tedavi kesildikten sonra rekürrens riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.³² Metotreksat tedavisi 10-15 mg/m² haftada bir kez oral olarak başlanır ve 6-8 haftada bir etkinlik durumuna göre doz arttırılabilinir, 30 mg/m²/hafta dozuna dek güvenle tolere edilebilir.^7,33 JİA hastalarında üveit remisyonu için gereken doz genellikle artrit tedavisi için verilen dozdan daha yüksektir ve doz ayarlaması çocuğun kilosuna göre olduğu için büyüme evresindeki çocuklarda kilo takibi de yapılmalıdır. Hastalar oral tedaviyi tolere edemiyor ise veya üveit kontrol altına alınamıyor ise biyoyararlanımın daha iyi olduğu parenteral tedaviye geçilebilir. Metotreksat tedavisinin potansiyel yan etkileri arasında kemik iliği süpresyonu, hepatotoksisite ve interstisyel pnömoni bulunmaktadır. Metotreksat, folik asit analoğu olduğu için yan etkileri önlemek amacıyla tedaviye folik asit kullanımı da eklenmelidir.³¹ Metotreksat tedavisi esnasında görülebilen diğer bir istenmeyen etki ise aversiyondur. Çocuklarda sıklıkla tedavi günü oral veya enjeksiyon doz uygulaması yapılmadan önce karın ağrısı, bulantı hatta kusma görülebilir ve bu bulgular çocukta yaşam kalitesini anlamlı ölçüde etkileyebilmektedir. Bu durumda tedavide ısrar edilmemesi ve alternatif ajanların gündeme getirilmesi önemlidir.

JİA ile ilişkili üveitler inatçı enflamasyona neden olabilir.⁶ Samson ve ark.’nın³⁴ yapmış olduğu bir çalışmada JİA ile ilişkili rekürren veya kronik üveiti olan 21 hastanın %59’unda üveit metotreksat ile kontrol altına alınmış olup %41’inde devam eden enflamasyon olduğu gözlenmiştir. Metotreksat tedavisinin yetersiz kaldığı durumda başka immünomodülatuvar ajanlara veya kombine tedaviye geçilebilir. Azatioprin, mikofenolat mofetil ve siklosporin metotreksata alternatif klasik immünomodülatuvar ajanlardır. Azatioprin hem erişkinlerde hem çocuklarda etkili bir ajan olmasına karşın gastrointestinal yan etkileri nedeniyle pediatrik yaş grubunda çok tercih edilmez.^35,36 Daha iyi tolere edilen başka bir antimetabolit ajan olan mikofenolat mofetil, pürin sentezini inhibe eder ve metotreksat tedavisine dirençli hastalarda tedavi alternatifi olabilir.³⁷ T hücre aktivasyonunu engelleyen, kalsinörin inhibitörü olan siklosporin A’nın tek başına kullanımının JİA ile ilişkili üveitte etkinliği kısıtlıdır.⁶ Sıklıkla metotreksat ile kombine tedavide kullanılmaktadır.³⁸ Siklosporin 3-5 mg/kg/gün olarak kullanılabilir.³⁹ Daha nadir olarak kullanılan T hücre inhibitörleri tacrolimus ve sirolimustur. Fakat özellikle pediatrik yaş grubunda bu ajanların kullanımı ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Bu ajanlar da hipertansiyona ve nefrotoksisiteye neden olabilecekleri için hastalar yakın takip edilmelidir.⁷

Antimetabolit veya kombinasyon tedavisine yeterli cevap alınamayan olgularda geçmişte alkilleyici ajanlar kullanılmakta idi.^6,30Siklofosfamid ve klorambusil bu grupta bulunan ajanlardır. Enflamasyonu baskılamada etkili olmalarına karşın pansitopeni ve uzun vadede malignite gelişimi, gonadal disfonksiyon ve infertilite gibi ciddi potansiyel yan etkileri vardır.^40,41 Biyolojik ajanların oküler enflamasyon tedavisinde kullanıma girmesiyle alkilleyici ajanların pediatrik olgularda kullanımı terk edilmeye başlanmıştır.

Biyolojik Ajanlar

Proenflamatuvar sitokinlere bağlanarak enflamasyonu baskılayan monoklonal antikor olan biyolojik ajanlar arasında oküler enflamasyonu baskılamada en etkili olan ajanlar tümör nekroz faktör (TNF)-alfa inhibitörü infliksimab ve adalimumabtır. Bu ajanlar tek başlarına kullanılabilindiği gibi aynı zamanda klasik immünomodülatuvar tedavi ile kombine de kullanılabilinir.⁷

Şimerik fare/insan monoklonal antikoru infliksimab, 5-20 mg/kg dozunda intravenöz infüzyon şeklinde 2 haftada bir yükleme dozundan sonra her 4 haftada bir uygulanır.⁴² Antişimerik antikor gelişimini önlemek için sıklıkla beraberinde düşük doz antimetabolit tedavi de verilmektedir.⁴³ Kliniğimizde klasik tedaviye dirençli 20 pediatrik üveit olgusunda uygulamış olduğumuz infliksimab tedavisi ile erken dönemde başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Hatta glokom, katarakt gibi ciddi oküler komplikasyonları olan olgularda preoperatif infliksimab tedavisi ile enflamasyonun baskılanması sonucu cerrahiden başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Fakat uzun dönem takipte 4 hastada 10-36 aylık tedavi süresinde tedaviye direnç geliştiği gözlenmiştir.⁴⁴

Tamamıyla hümanize monoklonal antikor olan adalimumab ise 7 veya 14 gün ara ile 20-40 mg subkutan enjeksiyon şeklinde uygulanmaktadır. Vazquez-Cobian ve ark.⁴⁵ ile Biester ve ark.⁴⁶ yapmış oldukları 2 farklı klinik çalışmada pediatrik üveitlerin sırasıyla %80,8 ve %88’inde adalimumab tedavisinin etkili olduğu gösterilmiştir. İnfliksimab ile başlangıçta etki süresi daha hızlı olsa da adalimumab ile anafilaksi gibi ciddi alerjik reaksiyon gelişme riski olmadığı bildirilmektedir. Ayrıca adalimumab ve infliksimab etkinliğinin karşılaştırıldığı bazı çalışmalarda remisyon sağlamada adalimumabın biraz daha etkili olduğu gösterilmekle beraber bazı çalışmalarda arada anlamlı fark olmadığı bildirilmektedir.^47,48 Metotreksat ile adalimumab kombinasyonu ile tek başına adalimumab tedavisini karşılaştıran halen devam etmekte olan klinik çalışma bulunmaktadır.⁴⁹

Diğer bir anti-TNF ajan olan etanerceptin ise JİA’nın diğer romatolojik tutulum odaklarında etkili olduğu halde JİA ile ilişkili üveit tedavisinde yeterli etkiyi gösteremediği ve hatta yeni üveite neden olarak relapslara yol açtığı bildirilmiştir.^50,51,52,53 Yine aynı grupta bulunan golimumab ve certolizumab pegolün ise üveit tedavisinde etkinliği ile ilgili bilgilerimiz olgu sunumları ile sınırlı olup bu ajanların etkinliği ile ilgili randomize klinik çalışmalar bulunmamaktadır.^54,55

Anti-TNF tedavisine dirençli pediatrik üveit olgularında başka immün hücreleri hedef alan biyolojik ajanlar kullanılabilinir. Bu ajanlar arasında proenflamatuvar sitokin interlökin (İL)-6 inhibitörü tocilizumab, anti CD-20 monoklonal antikoru rituksimab, İL-1 antagonisti anakinra, T hücre ko-stimülasyonunu inhibe eden sitotoksik T lenfosit antijen-4 füzyon proteini abatacept ve İL-2 reseptör antagonisti daclizumab bulunmaktadır. Bu ajanların da JİA ile ilişkili dirençli üveit olgularında enflamasyonu baskılamada etkili olduğu bazı küçük olgu serilerinde gösterilmiştir.^{22,56,57,58,59,60}

Cerrahi Tedavi

Medikal tedavi yanında JİA ile ilişkili pediatrik üveit olgularında takip esnasında gelişen bant keratopati, katarakt ve glokom gibi komplikasyonlar için cerrahi tedavi de gerekebilmektedir. Bu durumda çok dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta ise cerrahinin başarısı oküler enflamasyonun medikal tedavi ile tam olarak baskılanmasına bağlıdır.²³

Bant Keratopati

Bant keratopati, kornea epiteli ve Bowman tabakası arasında kalsiyum birikimi ile karakterizedir. Sıklıkla limbusta saat 3 ve 9 kadranları hizasında başlangıç gösterir. JİA ile ilişkili üveitlerde görme tehdidine neden olabilen önemli komplikasyonlardan birisidir. Üç yüz yirmi yedi hastayı içeren geniş bir seride hastaların %34,1’inde tanı anında bant keratopati olduğu gösterilmiştir.²¹ Görme tehdidine neden olduğu zaman cerrahi olarak etilen diamin tetra asetik asit (EDTA) ile şelasyon uygulanabilir. Najjar ve ark.’nın⁶¹ kalsifik bant keratopati tedavisinde EDTA ile şelasyonun uzun dönem sonuçlarını bildirdiği çalışmada etkili bir yöntem olmakla beraber üveitik gözlerde rekürrens oranının yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle özellikle ciddi görme tehdidi olan veya ambliyopi riski olan gözlerde uygulanması önerilmektedir.

Katarakt Cerrahisi

Pediatrik olgularda katarakt cerrahisi, skleral rijiditenin az olması ve bant keratopati, posterior sineşi gibi mevcut oküler komplikasyonlar nedeniyle zorluk teşkil edebilir. Nitekim son yıllarda perioperatif enflamasyonun iyi kontrol altına alınması ile beraber modern cerrahi teknik ve enstrümanlar sayesinde mükemmel görsel sonuçlar elde edilmektedir. Yıllarca katarakt cerrahisi esnasında intraoküler lens (İOL) implantasyonu tartışmalı bir konu olmuştur. Son yıllara kadar JİA ile ilişkili pediatrik üveit olgularında cerrahi sonrası İOL çevresinde ciddi enflamatuvar membran oluşumu nedeniyle İOL implantasyonunun kotrendike olduğu ortak görüş idi.^62,63 Ancak son yıllarda yapılan olgu serilerinden elde edilen veriler bu görüşün aksini göstermektedir.^64,65 Sijssens ve ark.’nın⁶⁴ yapmış olduğu çalışmada postoperatif komplikasyon gelişimi açısından 19 afakik ve 29 psödofakik göz arasında anlamlı fark bulunmamakla beraber psödofakik gözlerde görme keskinliğinin postoperatif yedinci yıla kadar anlamlı ölçüde daha iyi olduğu gösterilmiştir.

Glokom Cerrahisi

Üveitik gözlerde glokom, periferik anterior sineşi nedeniyle aköz dışa akım blokajı, aköz içi protein yoğunluğunun artışına bağlı dışa akımın azalması, trabeküler enflamasyon ve sekonder hasar gibi çeşitli mekanizmalarla oluşabilir.^66,67 Medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda cerrahi müdahale gerekebilir. Özellikle pediatrik üveit olgularında filtran glokom cerrahisinin yoğun postoperatif enflamasyon ve fibrozis nedeniyle etkinliğinin kısıtlı olduğu gösterilmiştir.^67,68,69 Glokom drenaj implant cerrahisi ve gonyotomi pediatrik üveit olgularında uygulanan diğer cerrahi yöntemlerdir.^{70,71,72,73,74} Unutulmaması gereken bir nokta glokom cerrahisinin başarılı olabilmesi için preoperatif enflamasyon kontrolü çok önemli bir faktördür.

Sonuç ve Öneriler

Sonuç olarak JİA ile ilişkili üveit tanısı ve tedavisi zor bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. Komplikasyon gelişmeden erken tanı koyulması ve immünomodülatuvar tedavinin geciktirilmemesi uzun dönemde iyi görsel prognoz açısından çok önemlidir. Akılda bulundurulması gereken diğer bir nokta da oligoartiküler tutulum olan hastalarda üveit gözlendiği zaman artrit bulguları inaktif olabilir, ancak bu dönemde tedavi üveit aktivitesine göre planlanmalıdır. Tedavide amaç, ilaç kesildikten sonra kalıcı remisyon elde edebilmek için hastaya uygun tedavi yaklaşımını hasta bazında planlayabilmektir. Hastalığa bağlı enflamasyonun ve uygulanan tedavi yöntemlerinin oluşturabileceği oküler komplikasyonlar ile beraber immünomodülatuvar tedavi ile ortaya çıkabilecek olası sistemik komplikasyonlar yakından takip edilmeli ve gerekirse anında tedavi edilmelidir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Merih Oray, İlknur Tuğal Tutkun, Dizayn: Merih Oray, İlknur Tuğal Tutkun, Veri Toplama veya İşleme: Merih Oray, İlknur Tuğal Tutkun, Analiz veya Yorumlama: Merih Oray, İlknur Tuğal Tutkun, Literatür Arama: Merih Oray, İlknur Tuğal Tutkun, Yazan: Merih Oray.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.