ÖZET

Amaç:

İyi huylu kapak tümörü tanısıyla takip edilen olguların klinik ve histopatolojik özelliklerinin değerlendirilmesi, klinik tanı ve histopatolojik tanı tutarlılığı araştırılması amaçlanmıştır.

Ge­reç ve Yön­tem:

Ocak 2007- Mart 2013 tarihleri arasında iyi huylu kapak tümörü tanısı alan olguların dosyaları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların demografik ve klinik özellikleri, tanıların dağılımı, tümör yerleşim yerleri, cerrahi yapılan olguların histopatolojik tanıları değerlendirilmiştir.

Bulgular:

Çalışmaya 101 hastanın 106 gözü dahil edildi. Olguların ortalama yaşı 27,6±21,6 yıl idi. Olguların %45,5’i erkek, %54,5’i kadındı. Tümörlerin %45,3’ü sağ, %54,7’si sol göz kapağındaydı ve %25,5’i alt kapak, %55,7’si üst kapak, %13,2’si medial kantüs ve %3,8’i ise lateral kantüs yerleşimliydi. Ortalama takip süresi 13,7±9,7 aydı. Hastaların %62,3’ünde tümör cerrahi olarak çıkartıldı. Diğer olgular klinik olarak takibe alındı. Kitle eksizyonu sonrası tüm olgularda primer onarım uygulandı. Olguların klinik tanı dağılımı %18,9 nevus, %17,9 dermoid kist, %14,2 sebase kist, %11,4 kapiller hemanjiom, %10,4 skuamoz papillom, %5,8 moll kisti, %4,7 inklüzyon kisti, iken patolojik tanı dağılımı ise %22,7 dermoid/epidermoid kist, %16,8 nevus, %12,2 sebase kist, %7,6 moll kisti, %6,1 inklüzyon kisti ve %6,1 seboreik keratoz şeklindeydi. Göz kapaklarının 48’inde (%72,7) klinik ve patolojik tanı uyumlu idi.

Sonuç:

Bu olgu serisinde en sık görülen iyi huylu kapak tümörleri nevus ve epidermoid/dermoid tümör idi. Bunları sebase kistik tümör ve kapiller hemanjiom takip ediyordu. Bu tümörler daha çok üst kapağa lokalize idi. İyi huylu göz kapağı tümörleri için en uygun yaklaşımı, dikkatli bir klinik muayene ve sonrasında tüm olgular için histopatolojik değerlendirme oluşturmalıdır.

Giriş

Göz kapaklarının yapısında cilt, mukoza, kas dokusu, ter ve yağ bezleri gibi farklı dokular bulunur ve bu yapılardan çok çeşitli iyi huylu veya kötü huylu tümör köken alabilir.1 Bu tümörler klinik görünümleri açısından vücudun diğer bölgelerindeki tümörlerden farklılık gösterebilir ve bazen histolojik tanıları da zor olabilir.2

Göz hastalıkları pratiğinde en sık karşılaşılan tümöral lezyonlar gözkapağı tümörleridir.3-5 Önceki çalışmalarda, iyi huylu tümörler, tüm gözkapağı tümörlerinin %73-%86’sını oluşturur.3-8 Bu kadar geniş çeşitlilikte ve farklı yapıda olabilen göz kapağı tümörlerinin klinik seyrinin ön görülebilmesi için tanınması özellikle de kötü huylu karakteri olanların ayırt edilmesi kritik önem taşımaktadır. Bazı olgularda iyi huylu gözkapağı tümörleri klinik olarak kolay tanımlanabilirken kolay tanınabilirken bazı olgularda kesin tanı ancak histopatolojik inceleme ile belirlenebilmektedir.9,10 Göz kapağının iyi huylu tümörlerinin yavaş büyümesi ve sıklıkla belirgin bulgu vermemesi nedeniyle birçok hasta hekime başvurmamakta, tanı konan olgulara da nadiren cerrahi yapılmakta ve histopatolojik inceleme çoğu olguda yapılamamaktadır. Bu nedenle bu lezyonların gerçek sıklığının literatürde belirtilenden daha yüksek olduğu düşünülmektedir.2,11 İyi huylu göz kapağı tümörlerinin kesin tanısının konmasındaki bu zorlukların yanında klinik tanı ve histopatolojik tanı tutarlılığı araştırılması gereken bir diğer konudur. 

Bu çalışmanın amacı 101 olguluk serimizde iyi huylu göz kapağı tümörlerinin klinik ve epidemiyolojik özelliklerinin değerlendirilmesi, ayrıca klinik tanının histopatolojik tanı ile tutarlılığının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Ocak 2007- Mart 2013 tarihleri arasında klinik olarak iyi huylu kapak tümörü tanısı alan ve takibe alınan 101 olgunun dosyaları retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların dosyalarından demografik ve klinik özellikleri, klinik ve histopatolojik tanıları, cerrahi yapılan olgularda yöntem ve takip sonuçları kaydedildi. Cerrahi yapılan tüm hastalara eksizyonel biyopsi uygulandı. Enflamatuar sebeplere bağlı lezyonlar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma Helsinki Deklarasyonu prensiplerine uygun olarak planlandı ve yürütüldü.

Bulgular

Çalışma grubuna 101 hastanın 106 gözü dahil edildi. Olguların 46’sı (%45,5) erkek, 55’i (%54,5) kadındı. Olguların ortalama yaşı 27,6±21,6 yıl idi. Tümör 48’inde (%45,3) sağ, 58’inde (%54,7) ise sol göz kapağında izlendi. Bunların 27’si (%25,5) alt kapak, 59’u (%55,7) üst kapak, 14’ü (%13,2) iç kantüs ve 4’ünde (%3,8) dış kantüs yerleşimliydi (Şekil 1). Ortalama takip süresi 13,7±9,7 aydı. Hastaların 66’sında (%62,3) tümör cerrahi olarak çıkartıldı. Diğer olgular klinik olarak takibe alındı (Şekil 2). Kitle eksizyonu yapılan tüm olgularda oluşan kusur primer olarak kapatıldı. Olguların klinik tanı dağılımı %18,9 nevus, %17,9 dermoid kist, %14,2 sebase kist, %11,4 kapiller hemanjiom, %10,4 skuamoz papillom, %5,8 moll kisti, %4,7 inklüzyon kisti iken, patolojik tanı dağılımı ise %22,7 epidermoid/dermoid kist, %16,8 nevus, %12,2 sebase kistik tümör, %7,6 Moll kisti, %6,1 inklüzyon kisti ve %6,1 seboreik keratoz şeklindeydi (Şekil 3) (Tablo 1, 2). Olguların 5’inde her iki göz kapağında tümör izlendi ve bunların iki tanesinde her iki göz kapağındaki lezyonların klinik tanıları aynıydı. Hiçbir olgunun takibinde nüks veya komplikasyon izlenmedi. 

Klinik tanısı nevus olan olguların 15’i kadın, 5’i erkekti ve yaş ortalaması 37,0±14,7 yıl idi. Nevus olgularında ortalama lezyon alanı 17,8±14,9 mm2 idi. Olguların 12’sine (%60) cerrahi eksizyon yapıldı, patolojik tanı şalazyon tanısı alan bir olgu dışında klinik tanı ile uyumluydu. 

Klinik tanısı epidermoid/dermoid tümör olan olguların 11’i kadın, 8’i erkekti ve yaş ortalaması 12,7±14,3 yıl idi. Bu olgularda ortalama tümör boyutu 109,1±96,1 mm2 idi. Olguların 13’ünde (%68,4) tümör cerrahi olarak çıkartıldı, patolojik tanı spesifik olmayan enflamatuar lezyon tanısı alan bir olgu dışında klinik tanı ile uyumluydu.

Klinik tanısı sebase kistik tümör olan olguların 6’sı kadın, 9’u erkekti ve yaş ortalaması 36,5±18,8 yıl idi. Olguların 12’sine (%80) cerrahi eksizyon yapıldı, patolojik tanı üç olguda epidermoid tümör, bir olguda pilomatriksoma olarak geldi. Diğer olgularda klinik tanı ile uyumluydu.

Klinik tanısı kapiller hemanjiom olguların 6’sı kadın, 6’sı erkekti ve yaş ortalaması 6,5±9,6 yıl idi. Bu olgularda ortalama lezyon alanı 110,4±177,3 mm2 idi. Kapiller hemanjiom olgularının hiçbirine cerrahi eksizyon yapılmadı, hastalar takibe alındı.

Klinik tanısı skuamoz papillom olan olguların 9’u kadın, 2’si erkekti ve yaş ortalaması 32,7±21,6 yıl idi. Ortalama tümör boyutu 32,3±19,9 mm2 idi. Olguların 7’sine (%63,6) cerrahi eksizyon yapıldı, patolojik tanı üç olguda klinik tanı ile uyumluydu, diğer dört olgunun patolojik tanısı keratoakantom, hiperkeratotik non spesifik lezyon, seboreik keratoz ve fibrom olarak geldi.

Cerrahi yapılan tüm göz kapaklarının 48’inde (%72,7) klinik ve patolojik tanı uyumlu idi. Cerrahi öncesi bazal hücreli karsinom düşünülen 68 yaşındaki erkek olgunun patolojik tanısı şalazyon olarak rapor edildi. Preoperatif tümör boyutu 4x5 mm idi, hastada şüphelendirecek hikaye ve muayene bulgusu mevcut değildi. Cerrahi öncesi skuamoz hücreli karsinom düşünülen 84 yaşındaki ve sebase bez karsinomu düşünülen 40 yaşındaki olguların patolojik tanıları sırasıyla seboreik keratoz ve amiloid birikim olarak rapor edildi. Cerrahi öncesi kötü huylu benzeri bir lezyon olan keratoakantom düşünülen iki olgunun da patolojik tanısı inverted foliküler keratoz olarak rapor edildi.

Tartışma

Kapak tümörleri içerisinde en sık karşılaşılan grubu iyi huylu kapak tümörleri oluşturur, literatürde bu oran %73-%86 arasında verilmiştir.3-8 Yüz bir olgunun 106 göz kapak tümörünü değerlendirdiğimiz bu çalışmamızda klinik tanıların dağılımı sırasıyla %18,9 nevus, %17,9 epidermoid/dermoid kist, %14,2 sebase kist, %11,4 kapiller hemanjiom, %10,4 skuamoz papillom, %5,8 moll kisti, %4,7 inklüzyon kisti, iken histopatolojik tanıların dağılımı ise %22,7 epidermoid/dermoid kist, %16,8 nevus, %12,2 sebase kistik tümör, %7,6 moll kisti, %6,1 inklüzyon kisti ve %6,1 seboreik keratoz şeklindeydi. Geniş kapsamlı başka bir çalışmada 2639 göz kapağı lezyonu histopatolojik olarak değerlendirilmiş ve bunların %86’sının iyi huylu olduğu görülmüştür.6 Çin’de yapılan bu çalışmada en sık görülen iyi huylu tümörler sırasıyla enflamatuar lezyonlar (%28), nevuslar (%20), papillomlar (%13), dermoid ve epidermoid tümörler (%7) olarak belirtilmiştir.6 İsviçre’de yapılan 4087 olguluk benzer bir seride ise en sık görülen iyi huylu kapak tümörlerinin sıklık sırasına göre skuamoz papillom (%26), seboreik keratoz (%21), nevus (%20) olduğu gösterilmiştir.3 Bu çalışmada, çalışmamıza benzer şekilde kapak enflamatuar lezyonları dahil edilmemesine rağmen lezyonların görülme sıklığı değerlerimizden farklıdır, sadece nevus görülme sıklığı benzerdir. Ho ve ark.7 ortalama yaşı 54 yıl olan serilerindeki iyi huylu kapak tümörü sıklığını %26,5 intradermal nevus, %22,4 siğil, %14,7 seboreik keratoz şeklinde bildirmişlerdir. Literatüre bakıldığında kapak tümörlerinin görülme sıklığının çok değişken olduğu görülmektedir bu durum çalışmalardaki hasta serilerinin seçilme kriterlerinin farklı olması, bazı çalışmaların klinik bazılarının ise histopatolojik tanıların esas alınması çalışmanın yapıldığı coğrafi bölgelerin farklı olmasıyla açıklanabilir. İyi huylu ve kötü huylu kapak tümörlerinin görülme sıklığındaki değişkenlikte olguların yaş ve cinsiyet dağılımının yanı sıra çevresel etmenlerin etkili olduğu pek çok yayında belirtilmektedir.3,5-7

Türkiye’den yapılan benzer çalışmalara bakarsak, İstanbul Üniversitesi’nden yapılan bir çalışmada iyi huylu tümörlerinin %44’ü hemanjiom, %17’si dermoid/epidermoid kist, %10 papillom, %7 nevus, %4 verruka vulgaris, %4 seboreik keratoz olarak bildirmişlerdir.12 Uzun ve ark.11 yaptığı çalışmada iyi huylu göz kapağı kitlesi nedeniyle opere edilen hastaların histopatolojik tanıları sıklık sırasına göre nevus (%19), papillom (%19), seboreik keratoz (%14), inflamatuar lezyon (%13), epidermal inkluzyon kisti (%10) ve sudoriferoz kist (%7) idi. Kandemir ve ark.2 histopatolojik çalışmasında göz kapağında en sık rastlanan iyi huylu lezyonlar sırasıyla skuamöz papillom (%20), seboreik keratoz (%19), intradermal melanositik nevüs (%16), hemanjiom (%14), keratinöz kist (%13), siringoma (%8) ve aktinik keratoz şeklinde belirtilmiştir.

Literatürde bu konudaki çoğu çalışmada kapiller hemanjiom oranlarının çok düşük olduğu izlendi, bunun sebebi çoğu çalışmada histopatolojik tanının esas alınması olabilir. Deprez ve ark.3 kapiller hemanjiom oranını %1’den az, Xu ve ark.6 ise %5 olarak bildirmişlerdir. Farklı olarak serimizde klinik olarak kapiller hemanjiom olguların %11,4’ünü oluşturuyordu ve klinik tanıların en sık görülen 4. sırasındaydı fakat serimizde de hiçbir olgudan histopatolojik inceleme için örnek alınmamıştır. 

Çalışmamızda iyi huylu kapak tümörleri sırasıyla alt kapak (%25,5), üst kapak (%55,7), iç kantüs (%13,2) ve dış kantüs (%3,8) yerleşimliydi. Ho ve ark.7 yaptığı bir çalışmada iyi huylu tümörlerinin %54’ünün üst kapağa ve %47’sinin alt kapağa yerleşik olduğu gösterilmiştir. Türkiye’den yapılan diğer bir çalışmada %51 sıklıkla daha çok üst kapakta yerleşik olarak izlenmiştir.11 Bu durum daha çok alt kapakta yerleşim gösteren kötü huylu tümörler özellikle de bazal hücreli karsinomdan farklılık göstermektedir.5-7,13

İyi huylu kapak tümörlerinde klinik tanının doğruluğunun değerlendirildiği bir çalışmada doğru tanı oranının %96,8 olduğu saptanmıştır.14 Bu oran bizim saptadığımız orandan (%72,7) oldukça yüksekti. Fakat bu çalışmada oran tanılar üzerinden değil iyi huylu kötü huylu olmasına göre değerlendirilmişti. Başka bir çalışmada da tanının doğruluk oranı %84 olarak bildirilmiştir.15 Özdal ve ark.16 yaptıkları bir çalışmada şalazyonun klinik olarak %1,4 oranında sebase bez tümörü (%1,1) veya bazal hücreli karsinomla (%0,3) karışabileceğini belirtmiştir. İyi huylu göz kapağı tümörleri tecrübeli bir hekim tarafından klinik görüntü ve davranışlarıyla yüksek ihtimalle tanınabilmesine rağmen, klinik değerlendirme ile %100 tanı konamadığı için kesin tanı için histopatolojik inceleme gereklidir. Farklı iyi huylu kapak tümörleri benzer klinik görünüm sergilerken, aynı tip iyi huylu kapak tümörleri farklı klinik görünüm gösterebilir.12 Çalışmamızda histopatolojik tanının, klinik tanıyla en uyumsuz olduğu tümörler skuamoz papillom ve sebase kistik tümör idi.

Sonuç

Çalışmamızda en sık görülen iyi huylu göz kapağı tümörleri sırasıyla nevus, epidermoid/dermoid kist, sebase kist, kapiller hemanjiom idi ve iyi huylu kapak tümörleri sıklıkla üst kapakta yerleşikti. İyi huylu göz kapağı tümörleri için en uygun değerlendirmeyi dikkatli bir klinik muayene ve doğru bir histopatolojik yaklaşım oluşturmalıdır.