ÖZET

Tartışma:

Arka kamaraya iris kıskaçlı göz içi lens implantasyonu çeşitli nedenlerle afak kalmış hastalarda başarılı görsel ve anatomik sonuçların elde edilebileceği güvenli bir tedavi seçeneğidir.

Sonuçlar:

Hastaların ortalama takip süresi 10,78±3 (3-15) aydı. Son kontrol muayenesinde 23 gözün 18’inde (%78,3) ameliyat sonrası görme keskinliğinde artış oldu. Ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinliği seviyesi arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Wilcoxon testi p<0,01). Operasyon sonrası kontrollerde beş hastada pupilla çekintisi, bir hastada hafif ön kamara reaksiyonu, bir hastada hifema, bir hasta posterior üveit atağı, iki hastada ise haptik dislokasyonu saptandı.

Gereç ve Yöntem:

Nisan 2008-Haziran 2010 tarihleri arasında Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göz Kliniği’nde arka kamaraya iris kıskaçlı göz içi lens implantasyonu uygulanan 22 hastanın 23 gözü çalışmaya dâhil edildi. Hastaların 14’ü erkek, 8’i kadındı. Hastaların ortalama yaşı 68,04±17,2 (15-98) idi. Afaki (n=11), göz içi lens (GİL) dislokasyonu (n=9), penetran yaralanma (n=1), mikrosferofaki (n=2; aynı hastanın her iki gözü) nedeniyle opere edilen 23 gözün sonuçları geriye dönük olarak incelendi.

Amaç:

İris kıskaçlı göz içi lens implantasyonunun klinik ve cerrahi sonuçlarını araştırmak.

Giriş

Günümüzde katarakt cerrahisi yeni geliştirilen göz içi lensleri (GİL) ve modern fakoemülsifikasyon cihazları kullanımı sayesinde yüksek başarı ile gerçekleştirilmektedir (1-2). Bununla birlikte GİL’in ilk ameliyat sırasında yerleştirilememesi görsel prognozu ve hasta memnuniyetini olumsuz yönde etkileyen önemli komplikasyonlar arasındadır. Herhangi bir sebeple GİL implantasyonunun ertelenerek bir başka seansta gerçekleştirilmesine “sekonder GİL implantasyonu” adı verilmektedir. Sekonder GİL implantasyonuna geniş arka kapsül perforasyonları, zonül diyalizleri ve GİL implantasyonunda karşılaşılan sorunlar neden olmaktadır (2). Fakoemülsifikasyon cerrahisinde arka kapsül perforasyonuna ve zonül hasarına %2,9-3,4 oranında rastlanılmaktadır (3).

Sekonder GİL implantasyonunda, ön kamara ya da arka kamara GİL yerleştirilmesi tercih edilebilir. Özellikle kapsül desteğinin yetersiz olduğu durumlarda skleral fiksasyonlu GİL implantasyonu sık kullanılan bir seçenektir (4). Ancak bu yöntem tedaviye dirençli kistoid maküla ödemi (KMÖ) ve retina dekolmanı gibi ciddi riskler taşımaktadır (5). Son yıllarda iris kıskaçlı GİL’ler, sekonder GİL implantasyonunda tekrar popülerlik kazanmaya başlamıştır. Çalışmamızda; çeşitli nedenler ile arka kamaraya iris kıskaçlı GİL implantasyonu uyguladığımız hastaların klinik özelliklerini ve ameliyat sonrası sonuçlarını incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamıza kliniğimizde Nisan 2008 -Haziran 2010 tarihleri arasında arka kamaraya iris kıskaçlı göz içi lens (Artisan®, Ophtec BV, Groningen, Hollanda) implantasyonu uygulanan 22 hastanın 23 gözü dâhil edildi. Olgulara ait kayıtlar geriye dönük olarak incelendi. Olguların 14’ü erkek, sekizi kadındı. Hastaların ortalama yaşı 68,04±17,2 (15-98) idi. İris kıskaçlı GİL implantasyonuna 11 olguda yetersiz arka kapsül desteği ve afaki, dokuz olguda GİL dislokasyonu, bir olguda penetran yaralanmaya bağlı travmatik katarakt ve 1 olgunun iki gözünde mikrosferofaki nedeniyle karar verildi. Mikrosferofakili olgu, GİL dislokasyonu olan üç olgu ve vitreusa düşen nükleer materyel nedeniyle afak kalan iki olguya aynı seansda pars plana vitrektomi (PPV) de uygulandı. Ameliyat öncesinde tüm hastalardan aydınlatılmış onam formu alındı. Olguların klinik ve demografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.

İris kıskaçlı lens olarak polimetilmetakrilat (PMMA) materyalden üretilmiş olan 8,5 mm uzunlukta, 5,0 mm optik bölgeye sahip bikonveks lens kullanıldı (Resim 1a). Tüm olgularda haptikler iris arka yüzeyine tutturularak lens arka kamaraya implante edildi. Göz içi lens gücünün hesaplanması IOL Master® (Zeiss, Almanya) cihazı ile menüde Ophtec Artisan seçilerek ve SRK II formülü kullanılarak yapıldı. Biyometrik ölçümler A mod ultrasonografi ile doğrulandı.

Cerrahi Teknik

Ameliyatlar üç ayrı cerrah tarafından gerçekleştirildi (AHD, FCE, VH). Hastaların tıbbi durumlarına göre subtenon, retrobulber veya genel anestezi uygulandı. Lens implantasyonundan önce İhtiyaç duyulan olgularda pars plana vitrektomi (PPV) veya pars plana lensektomi uygulandı. Gerek görülen olgularda 0,10 mg/ml karbakol (Miostat®, Alcon, Teksas, ABD) kullanılarak miyozis sağlandı. Saat 3 ve 9’dan 19 gauge bıçak ile yan girişler yapıldı. Ön kamaraya %1’lik Sodyum Hyaluronat (Healon®, AMO, Santa Ana, Kaliforniya, ABD) verildi. Limbus tabanlı olarak konjonktiva açıldıktan sonra limbusa 2 mm mesafeden saat 12 pozisyonunda 5 mm genişliğinde skleral tünel açıldı. GİL dislokasyonu olan hastalara GİL çıkarımı ve vitreus prolapsusu olanlara ön vitrektomi yapıldı. Açılan skleral tünelden forseps yardımıyla iris kıskaçlı GİL haptikleri saat 3-9 doğrultusunda olacak şekilde ön kamaraya yerleştirildi (Resim 1b). Forseps ile lens optik kısmından tutulurken haptiklerden biri iris arkasına alındı. Sinskey kancası ile iris dokusu arka kamaradaki GİL haptikleri arasına sıkıştırıldı (Resim 1c). İkinci haptik aynı şekilde iris dokusuna tutturuldu. GİL’in konumu kontrol edildi (Resim 1d). Viskoelastik materyal iki yollu simkoe kanül ile alındı. Tünel kesi 10/0 nylon sütür ile kapatıldı. Konjonktiva 8/0 ipek sütür ile kapatıldı. Ön kamaraya 10 mg/ml sefuroksim aksetil enjekte edildi. Subkonjonktival 2 mg dexametazon enjeksiyonu yapıldı.

İstatistiksel inceleme SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago, Il, USA) programı kullanılarak yapıldı. Operasyon öncesi ve sonrası görme keskinlikleri Wilcoxon testi ile karşılaştırıldı. P değerinin 0,05’ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

Sonuçlar ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir. Hastaların takip süresi 10,78±3 (3-15) aydı. Ameliyat öncesi düzeltilmiş görme keskinliği ortalaması 0,26±0,2 seviyesindeydi. Ameliyat sonrası yapılan en son muayenede en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ortalama 0,55±0,3 olarak saptandı. On yedi hastanın 18 gözünde (%78,3) snellen eşeline göre ameliyat sonrası görme keskinliğinde artış oldu. Ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinliği seviyesi arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Wilcoxon testi p<0,01). Görme keskinliği artışı olmayan 5 (%21,7) hastadan birisinde atrofik tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonu, birisinde trahom sekeline bağlı korneal pannus, bir diğerinde ise makuler delik bulunmaktaydı. Diğer iki hasta ise operasyon sonrası takiplerde iris kıskaçlarından ayrılma nedeniyle oluşan GiL dislokasyonu olan hastalardı. Hatta bu iki hastadan birisinde GİL’in intraoperatif olarak vitreusa luksasyonu sonucu PPV uygulanması gerekti. Behçet hastalığı olan 1 hastada operasyon sonrası görme keskinliği 0,1’e çıkarken, operasyon sonrası 5. ayda posterior üveit nedeni ile görme keskinliği 3 metreden parmak sayma (mps) düzeyine geriledi. Diyabetik retinopati nedeniyle panretinal ve grid lazer fotokoagulasyon tedavisi uygulanmış bir hastada operasyon sonrası 1. ayda makula ödemi geliştiği görüldü ve birer ay arayla üç kez yapılan intravitreal bevacizumab tedavisi ile geriledi. Operasyon sonrası 1. ayda 1mps seviyesine inen görme keskinliği 4. ay sonunda 0.5’e yükseldi. Bir olguda operasyon sonrası 1. günde gelişen hifema iki hafta içinde geriledi. Ancak bu hastada operasyon sonrası 2. ayda haptik dislokasyonu gelişti ve repozisyon cerrahisi gerekti. Beş hastada ameliyat sonrası erken dönemde pupilla çekintisi olduğu belirlendi. Bu olguların ikisinde 24-48 saat içerisinde pupilla yapısı normale dönerken, bir hastada düzelme bir haftayı buldu. İki hastada ise pupilla çekintisi devam etti. Bir hastada ameliyat sonrasında topikal steroid (10 mg/ml prednizolon sodyum fosfat) tedavisi ile düzelen ön kamara reaksiyonu gözlendi.

Tartışma

Afak olgularda sekonder GİL implantasyonu için sıklıkla skleral fiksasyon tercih edilmektedir. Bu yöntemde cerrahi teknik zor olup, ciddi retina komplikasyonları görülebilmektedir. Literatürde skleral fiksasyonlu GİL implantasyonu sonrası retina dekolmanı riski %2,6-%7,1 arasında bildirilmektedir (5-6-7). Lensin sütürasyonu sırasında karşılaşılan sıkıntılar erken dönemde desantralizasyona yol açabilmektedir. Lensi fikse eden polipropilen sütür uzun dönemde üzerinde konjonktivayı erozyona uğratabilmekte, skleraya giriş yeri geç dönemde endoftalmi gelişmesine yol açabilmektedir (8). Ön kamara GİL implantasyonu ise uzun dönemde oluşturduğu kornea endotel harabiyeti nedeniyle son yıllarda daha az tercih edilmektedir (9-10).

Arka kamaraya iris kıskaçlı GİL uygulamasında iris dokusunun sağlam olmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Bununla beraber iris kıskaçlı GİL implantasyonunun en önemli avantajı cerrahi tekniğin nispeten daha kolay olmasıdır. Bu tip lensler isteğe bağlı olarak ön veya arka kamaraya yerleştirilebilmektedir. İris kıskaçlı arka kamara GİL implantasyonu ilk olarak 1994 yılında Rijneveld tarafından penetran keratoplasti ile kombine olarak yapılmıştır (11). Lensin retropupiller alana yerleştirilmesi, ön kamara açısı ve kornea endoteline etkiyi en aza indirmekte ve aynı zamanda anizokoni riskini azaltmaktadır (12-13). Ayrıca görme keskinliğinin, iris fiksasyonlu lens implantasyonu yapılan hastalarda skleral fiksasyon uygulanan hastalara göre daha yüksek olduğu da bildirilmiştir (14).

Lens materyali PMMA yapısında olduğundan dolayı en az 5 mm genişlikte kesi yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır (13-15). Olgularımızda korneal astigmatizmaya daha az etki oluşturmak ve daha kolay yara iyileşmesini sağlamak amacıyla skleral tünel tercih edildi. Tünel kesisinin uzun tutulmasının manipülasyonları zorlaştırdığı ve komplikasyon riskini arttırdığı bildirilmiştir (13). Olgularımızda tünel uzunluğunun yaklaşık 2-3 mm arasında olmasına dikkat edildi.

İris kıskaçlı lenslerin dezavantajları iyi bir iris desteğine ihtiyaç olması, pigment dispersiyonu oluşturabilmesi ve kistoid maküla ödemi gibi retina komplikasyonları riski taşımasıdır (16). Mohr ve Wolter yayınladıkları serilerdeki olguların yaklaşık %4’ünde kistoid maküla ödemi bildirmişlerdir (9-17). Rüfer ve ark. 22 olgunun birinde epiretinal membran gözlemiştir (12). Kendi olgularımızdan proliferatif diyabetik retinopati nedeniyle takip edilen 1 (%4) hastamızda operasyon sonrasında gelişen kistoid makula ödemi saptandı. Bununla birlikte Behçet Hastalığı bulunan olgumuzda ameliyattan beş ay sonra posterior üveit atağı gelişti. Bir hastamızda ise travmatik akut iritise bağlı 3-4 gün süren ön kamara reaksiyonu meydana geldi. Günde altı defa topikal steroid tedavisi uygulaması ile bu tablo hızla düzeldi.

İris kıskaçlı GİL implantasyonu sonrası geçici olarak göz içi basıncı (GİB) artışı olabileceği bilinmektedir (13). Çeşitli serilerde sekonder glokomun %33 oranında geliştiği tespit edilmiştir. Bu durum hastaların daha önce geçirdiği uygulamalara, pupilla bloğuna, silikon tamponadına ve penetran keratoplastiye bağlanmıştır (12-17). Bunun yanında penetran keratoplasti ile kombine yapılan ve göz içi basınçının artmadığı seriler de bildirilmiştir (18). Çalışmamızdaki olgularımızdan haptik dislokasyonu nedeniyle GİL repozisyonu yapılırken GİL‘i vitreus içine luksasyon olan hastada operasyon sonrası 3. günde gelişen ve topikal tıbbi tedaviye dirençli, oral dorzolamid ve intravenöz mannitol tedavisi ile kontrol altına alınabilen 35-45 mmHg arasında değişen GİB yüksekliği meydana geldi. Ancak geriye dönük hasta kayıtları incelendiğinde aynı hastanın üç yıl önce aynı gözüne YAG LASER periferik iridotomi uygulandığı öğrenildi. Bu hastamızda gelişen GİB yüksekliğinin direk olarak yapılan operasyondan ziyade, altta yatan glokom hastalığı ile ilişkili olduğunu düşünüyoruz. Ancak olgularımızın uzun dönem takiplerinin iris kıskaçlı GİL implantasyonu sonrasında glokom gelişme riskinin belirlenmesi açısından önemli olacağı düşüncesindeyiz. Ayrıca farklı seriler de sekonder GİL implantasyonu için çok çeşitli endikasyonların bulunması farklı sonuçların bildirilmesinde önemli rol oynamaktadır.

İris kıskaçlı lenslerde öngörülen diğer bir komplikasyon lens dislokasyonudur. Rüfer ve ark. iki hastada kendiliğinden gelişen, Wolter ve ark. ise iki hastada sonradan geçirdikleri travma nedeniyle oluşan haptik dislokasyonu bildirmişlerdir (12-17). Kendi olgularımızdan ikisinde operasyon sonrası 2. ayda haptik dislokasyonu meydana geldi. Bu olgulardan birisindeki (aynı zamanda glokom gelişen hasta) dislokasyonun önceki glokom atakları sonrasında gelişen iris dokusundaki atrofiye ikincil oluşmuş olabileceği düşünüldü ve nitekim bu hastada repozisyon cerrahisi sırasında zayıf iris desteğine bağlı olarak GİL vitreus içine lukse oldu ve PPV ile birlikte repoze edildi. Diğer olgumuz ki bu aynı zamanda hifema gelişen hasta idi ve GİL’in repozisyonu sonrasında başka bir komplikasyon gelişmedi. Bunun yanında iris kıskaçlı lens uygulanan olguların %8’inde dislokasyon olmadan haptik alanlarında iris pigment kaybı olduğu bildirilmiştir (9). Baykara ve ark. 32 hastalık serilerinde 4 hastada operasyon sonrası 1. ayda devam eden pupilla çekintisi bildirmişlerdir (13). Ameliyat sonrası takiplerimizde 5 (%21) gözde lens haptiklerine bağlı saat 3-9 yönlerinde pupilla çekintisi meydana geldi. Bu hastaların 3’ünde 24-48 saat içerisinde pupilla normale dönerken, 1 hastada düzelme bir haftayı buldu. İki hastada ise pupilla çekintisi devam etti.

Sonuç olarak iris kıskaçlı göz içi lensler retropupiller alana güvenle implante edilebilmelerine rağmen kistoid makula ödemi, haptik dislokasyonu ve sekonder glokom halen bir risk olarak karşımızda durmaktadır. Özellikle bu komplikasyonların oluşma ihtimali, hastaların önceden mevcut olan oftalmolojik ya da sistemik patolojileriyle doğrudan ilişkili gibi görülmektedir. Bu nedenle iris kıskaçlı lens implantasyonu yapılacak hastalar iyi seçilmeli, uygun hasta seçimi ile çok başarılı görsel ve anatomik sonuçların elde edilebileceği bilinmelidir.