ÖZET
Yirmi iki yaşında erkek hasta ışık hassasiyeti nedeniyle kliniğimize başvurdu. Beş yıl önce gelişen künt travma nedeniyle iridodiyaliz bulunduğu belirlendi. İridodiyaliz tashih ameliyatı sırasında 19 gauge yan girişten sokulan 10-0 prolen sütür (PC-9)’ün iğnesi kendi ağırlığı ile aşağı dönerek lens ön kapsülünü perfore etti. Postoperatif takipte lenste görme seviyesini etkileyen bir opasite gelişmediği belirlendi. Olgumuz ön kapsül hasarının küçük olduğu olgularda lens aspirasyonu için acele edilmemesi gerektiğini göstermektedir.
Giriş
İridodiyaliz künt travma ve ön segment cerrahisinin bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkabilmektedir. İris kökünün irisin diğer anatomik bölümlerine göre daha zayıf ve ince olması bu bölgeyi travma sonrası yaralanmaya açık hale getirmektedir.1 İridodiyaliz küçük boyutlarda olduğunda ve üst yarıda olduğunda üst göz kapağının defekti örtmesi nedeniyle herhangi bir semptom vermeyebilir. Özellikle alt yarı lokalizasyonlu ve bir saat kadranından daha büyük olan iridodiyalizler fotofobi, monoküler diplopi gibi fonksiyonel ve ayrıca kozmetik sorunlarla karşımıza çıkabilmektedir. İridodiyaliz tamirinde birçok teknik bildirilmesine karşın bu tekniklerin birbirlerine olan üstünlükleri net olarak gösterilememiştir. Tüm bu tekniklerdeki olası intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar sıklıkla, lens kapsül hasarı, hifema, ön kamara reaksiyonu, göz içi basınç yükselmesi ve korektopi olmaktadır.2-8 Bu olgu sunumunda iridodiyaliz tashihi sırasında iatrojenik olarak lens ön kapsül perforasyonu gelişen bir olgunun klinik özellikleri incelenerek bu komplikasyona neden olan faktörler ve önleme yollarının irdelenmesi amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
Yirmi iki yaşında erkek hasta sağ gözünde ışık hassasiyeti şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın detaylı anamnezinde aynı gözünden 5 yıl önce künt travma geçirdiği öğrenildi. Yapılan detaylı oftalmolojik muayenede görme keskinlikleri her iki gözde Snellen eşeline göre 20/20 olarak ölçüldü. Biyomikroskopik muayenede sağ gözde üst temporal alanda 2 saat kadranı büyüklüğünde iridodiyaliz alanı mevcuttu (Resim 1a). İridodiyaliz bölgesinde lens opasitesi, zonül defekti, fakodonezis ve iridodonezis izlenmedi. Sol gözde biyomikroskopik muayene tabii idi. %1’lik siklopentolat ile (Sikloplejin®, Abdi İbrahim, İstanbul, Türkiye) yapılan pupil dilatasyonu sonrasında gerçekleştirilen arka segment incelemesi her iki gözde tabii idi. Goldmann üç aynalı lensi ile yapılan iridokorneal açı muayenesinde sağ gözde iris defekt alanı dışında diğer kadranlarda patolojiye rastlanmadı. Sağ göz ön segment fotoğrafları çekilerek arşivlendi. Hasta kendi isteği doğrultusunda ayrıntılı onam formu alınarak subtenon anestezi altında operasyona alındı. Saat 4 ve 6’dan iki adet 19 gauge MVR oftalmik bıçak ile ön kamaraya girildi. Ön kamara %1 sodyum hyaluronat içeren viskoelastik madde (Healon®, AMO Inc., CA, USA) ile doldurularak kornea endoteli ve lens ön kapsülü güvenceye alındı. Saat 6’daki yan kesiden 10-0, 1/4 kavisli, 0.23 mm kalınlığında ve 15,3 mm boyunda iğnesi olan mavi renkli monoflaman polipropilen çift iğneli PC-9 model (PC-9, Alcon Surgical, Fort Worth, TX) sütür geçilerek iridodiyaliz tamir edilmeye çalışılırken sütür iğnesi aşağıya doğru dönerek lens ön kapsülünü perfore etti (Resim 1b). Perforasyonun nispeten santrale yakın olmasına rağmen küçük olması nedeniyle lens aspirasyonu aynı seansta uygulanmadı. İridodiyaliz tashihi tamamlanarak ameliyata son verildi. Postoperatif dönemde hastanın lens ön kapsülündeki yırtığın boyu ameliyat esnasında alınan video kaydından elde edilen fotoğraf üzerinden Adobe Photoshop CS4 paket program kullanılarak ölçüldü. Limbustan limbusa korneanın boyu ön segment fotoğrafı üzerinde piksel cinsinden belirlendi. Bu değer white to white ölçümüyle ve lens ön kapsülündeki yırtık alanıyla karşılaştırıldı. Buna göre lens ön kapsülündeki açıklığın yaklaşık olarak 0,2 mm uzunluğunda olduğu belirlendi. Ameliyat sonrası 1. yıl sonundaki kontrol muayenesinde hastanın görme keskinliği Snellen eşeline göre 20/20 olarak tespit edildi ve ön kapsüldeki lokalize opasite dışında lenste katarakt gelişimi izlenmedi. Hastanın başvuru şikayeti olan ışık hassasiyeti operasyon sonrası erken dönemden itibaren düzeldi ve takiplerinde lensteki opasiteden kaynaklanan ek bir semptoma rastlanmadı (Resim 2).
Tartışma
İridodiyaliz hem kozmetik hem de fonksiyonel semptomlara neden olabilecek bir patolojidir. İridodiyalizin anatomik yeri bu semptomlar açısında önem arz etmekte olup lokalizasyon itibariyle nazal, temporal ve inferior defektler daha sıklıkla semptomatik olurken, üst kadran iridodiyalizleri de özellikle üst göz kapağı kenarındaki gözyaşı film tabakasının prizmatik etki yaratması nedeniyle semptomatik olabilmektedirler.9 Gerek optik, gerekse kozmetik sorunlar ve bunlara ikincil gelişebilecek psikolojik problemlerin giderilmesi için iridodiyalizin tamiri bazı hastalar için zorunluluk olmakta ve yapılan operasyon çeşitli komplikasyonları da beraberinde getirebilmektedir. Bu komplikasyonların birisi de lens ön kapsül hasarıdır. Bu durumun olgumuzda gelişmesinde en önemli etken sütür iğnesinin ön kamaraya yan girişten sokulmasıdır. Bu nedenle sütür iğnesi ön kamarada çevre desteklerden yoksun bir şekilde kontrolsüz olarak hareket edebilmiş ve Resim 1b’de gösterildiği gibi kendi ağırlığıyla ön kapsülün üzerine devrilmiştir. Sütürün kendi ağırlığı bu esnada kapsülü perfore etmeye yeterli olmuştur. Bunun yerine Snyder ve Lindsell 2 in tanımlamış olduğu yine çift iğneli 10-0 polipropilen sütürle uygulanan hang-back tekniğindeki gibi, sütür iğnesinin limbustan doğrudan sokulması sütürün bırakıldığı anda bile iğneyi sıkıca çevreleyen kornea dokuları sayesinde hareketsiz kalmasını sağlayacak ve böylece çok daha kontrollü bir manipülasyona imkan verecektir. Agarwal10 ve Bardak’ın5 çalışmalarında tanımlanmış olan 26 gauge iğne eşliğinde yapılan iridodiyaliz tamir teknikleri de daha kolay manipulasyon ve daha kontrollü bir cerrahi sağlıyor gibi görünmektedirler. Bu olguda yaşanılan tecrübeye göre uygulanan teknik açık ya da kapalı, rehber iğne eşliğinde ya da direk olarak 10-0 polipropilen sütürle olsun, iridodiyaliz tamirinde en kritik nokta ön kamaraya girişlerin ayrı birer noktadan yapılması gerekliliğidir.
Lens proteinlerinin bağışıklık sistemi tarafından tanınmadığı bilinmektedir.11 Bu nedenle travma nedeniyle lens ön kapsül perforasyonu gelişen olgularda açığa çıkabilecek lens proteinlerinden kaynaklanan sorunlarla karşılaşmamak ve yüksek ihtimalle gelişecek olan katarakt için gerekecek ikinci bir cerrahi göz önüne alınarak ilk müdahale sonrasında lens aspirasyonu uygulanması genellikle tercih edilir. Bu nedenle olgumuzda kapsül perforasyonunun geliştiği fark edildikten sonra lensi aspire etmek düşünülebilirdi. Ancak lens ön kapsülündeki epitel hücrelerinin travmaya uğradıklarında fibrozis şeklinde değişim gösterdikleri ve küçük yırtıkların protein eksudasyonu ve fibrinoid reaksiyon ile lokalize kalmaya eğilimli olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.12,13 Bu bilgilere dayanarak perforasyon alanının küçük olması nedeniyle olgumuzda aynı seansta lens aspirasyonu yapmak yerine postoperatif dönemdeki klinik seyrin yakın takibi tercih edilmiştir. Ameliyat sonrası erken ve geç dönemde göz içi basınç artışı, tedaviye dirençli ön kamara reaksiyonu gelişmemiştir. Ön kapsüldeki opasitenin nispeten santral yerleşimli olmasına rağmen arka kapsüler opasite kadar optik fizyolojiyi bozmamasından dolayı14 ve opasitenin küçük olmasından dolayı hastanın görme keskinliğinde etkilenme olmamıştır. Operasyondan bir yıl sonra hastanın lens ön kapsülünde noktasal bir opasite haricinde herhangi bir patoloji saptanmamıştır. Ameliyat sonrası ön segment fotoğraflarının incelenmesi ön kapsül yırtığının yaklaşık olarak 0,2 mm boyunda olduğunu ortaya koymuştur. Ancak boyut ölçümlerinin çekilen video kaydından alınan fotoğraf üzerinden yapılması, fotoğrafta bir ölçüm skalasının olmaması, kornea ve ön kamaranın optik etkisi ve ölçümlerin Adobe Photoshop CS4 ile yapılması nedeniyle bu ölçümü kesin bir değer olarak vermek mümkün görünmemektedir.
Sonuç olarak olgumuzun ameliyat sonrası takibi bazı önemli noktalara işaret etmektedir. PC-9 sütürün limbustan doğrudan sokulmasının sütürün ön kamarada kontrolünü kolaylaştırdığı unutulmamalıdır. Bununla birlikte iatrojenik olarak lens kapsül perforasyonu gelişen olgularda lens aspirasyonu için acele edilmemesi ve ameliyat sonrası bulgulara göre karar verilmesi gerekmektedir. Bu kararın alınmasında en önemli kriter ise kapsüldeki hasarın büyüklüğüdür. Kapsüldeki yırtık büyüklüğünün ne kadar olması durumunda lens aspirasyonunun hemen yapılmasının ortaya konulması için ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.