ÖZET

Amaç:

Makula ödemi tedavisinde kullanılan intravitreal triamsinolon asetonidin göz içi basıncı (GİB) üzerine etkisini ve GİB artışı açısından risk faktörlerini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışmada 56’sı (%65,8) diyabetik retinopati, 7’si (%8,2) santral retinal ven ve 22’si (%25,8) retinal ven dal tıkanıklığı ilişkili makula ödemi nedeniyle 4 mg intravitreal triamsinolon uygulanan 85 hastanın 93 gözü değerlendirildi. Hastalar enjeksiyon sonrası GİB değişimleri, GİB artışı ile yaş, cinsiyet, lens durumu, makula ödem etiyolojisi ve başlangıç GİB değeri arasındaki ilişki açısından incelendi

Bulgular:

Otuz dokuzu kadın 46’sı erkek olan hastaların yaş ortalaması 61,58±9,5 yıl idi. İzlem boyunca 30 gözde (%32,2) ortalama 7,5 haftada 24 mmHg’nin üzerine çıkan GİB artışı görüldü. GİB artışı görülen hastaların tamamı topikal antiglokomatöz ilaç ile kontrol altına alınabildi. Ven tıkanıklığı olan 29 gözün 15’inde (%51,7), diyabetik makula ödemi olan 64 gözün 15’inde (%23,3) GİB artışı görüldü (p=0,01). Fakik 73 gözün 26’sında (%35,6), psödofakik 20 gözün 4’ünde (%20) GİB 24 mmHg’nin üzerinde ölçüldü (p=0,16). GİB artışı ile cinsiyet arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p=0,33). GİB’de artış saptanan gözlerin enjeksiyon öncesi GİB ortalamaları 16,47±2,8 mmHg iken, artış saptanmayanlarınki 14,78±2,4 mmHg idi. GİB artışı gelişimi ile başlangıç GİB değeri arasında anlamlı ilişki vardı (p=0,01).

Sonuç:

GİB artışı intravitreal triamsinolon enjeksiyonu sonrasında sık görülen bir yan etkidir fakat çoğunlukla topikal tedavi ile kontrol altına alınabilmektedir. Özellikle başlangıç GİB>15 mmHg olan ve ven oklüzyonu nedeniyle enjeksiyon uygulanan hastalar GİB artışı açısından daha fazla risk taşımaktadır.

Giriş

İntravitreal trimasinolon asetonid (İVTA) uygulaması, diyabetes mellitus1, santral retina ven tıkanıklığı (SRVT), retinal ven dal tıkanıklığı (RVDT),2 üveit3 ve psödofakiden4 kaynaklanan makula ödeminin tedavisinde kullanılan bir tedavi yöntemidir. Ayrıca çalışmalarda proliferatif vitreoretinopati5, retina neovaskülarizasyonu6 ve koroid neovaskülarizasyonunun7 önlenmesi veya tedavisinde de kullanılmıştır.

Kortikosteroidler araşidonik asit yolunu inhibe ederek antienflamatuvar etki göstermeleri yanında, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) üretimini de azaltmaktadırlar. Triamsinolon asetonid anti-inflamatuvar etkileri olan, endotel hücre geçirgenliğini azaltan ve intersellüler adezyon molekülü-1’i modüle ederek kan-retina bariyerinin stabilizasyonunu sağlayan, retina pigment epitelinin pompa fonksiyonunu düzenleyen uzun etkili bir steroiddir.8 Yapılan çalışmalarda triamsinolonun insan retina dokusuna toksik etkileri olmadığı gösterilmiştir.9 Triamsinolon suda çözünürlüğü düşük kristalin bir steroiddir ve etki süresi 3 aydır.10

Steroidlerin intravitreal kullanımı etkinin gözde sınırlı kalmasını sağlayarak sistemik yan etkilerin minimalize edilmesini sağlamaktadır. Ancak İVTA’nın, görme keskinliğini arttırmada fayda sağlaması yanında katarakt oluşumu, steril veya enfeksiyöz endoftalmi ve ikincil oküler hipertansiyon veya glokom gibi ciddi yan etkileri gözlenebilmektedir. Bu potansiyel oküler yan etkileri İVTA kullanımını sınırlamaktadır. İVTA’nın en sık rapor edilen yan etkisi geçici göz içi basınç yükselmeleridir.11,12 İVTA enjeksiyonu ile geçici fakat etkili miktarda kortikosteroid göz içi dokulara geçmekte ve bu insanların %13-54’ünde GİB artışına neden olabilmektedir.12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25 Ancak kimde GİB yüksekliği oluşacağını önceden bilmek zordur. İVTA enjeksiyonu sonrası GİB yüksekliği 8 aya kadar sürebilmektedir.11,16 GİB yüksekliği gelişen bu steroide duyarlı bireylerin yaklaşık %1’i ancak cerrahi yolla tedavi edilebilmektedir.¹¹

Özellikle glokom ve katarakt gibi yan etkilerinden dolayı günümüzde makula ödemi tedavisinde intravitreal streiodler yerlerini daha çok anti VEGF ajanlara bırakmıştır. Anti VEGF ajanların göreceli az yan etki profilleri, yüksek görme keskinliği artışı sağlamaları gibi avantajlarının yanında çok sık enjeksiyon tekrarına ihtiyaç duyulması buna bağlı olarak yüksek maliyetli olmaları dezavantajlarıdır. Elman ve ark.26 diyabetik makula ödemi olan hastalarda yaptıkları bir çalışmayla özellikle psödofakik gözlerde vizyon artışı açışından ranibizumab ve triamsinolonun benzer etkinlik gösterdiklerini bildirmişlerdir. Bu çalışmaların ışığında anti VEGF’lerle karşılaştırıldığında makula ödemi tedavisinde daha az enjeksiyon sayısı ile benzer etki göstermesi ve maliyetin düşük olması, özellikle psödofakik hasta grubunda steroidlerin halen tedavi seçenekleri arasında bulunması gerektiğini düşündürürken yan etkileri daha az steroid arayışlarını devam ettirmektedir.27

Çalışmamızın amacı diyabetik makula ödemi, retinal ven dal ve kök tıkanıklığına bağlı makula ödemi tedavisinde kullanılan İVTA’nın göz içi basıncı üzerine etkisini ve GİB artışı açısından olası risk faktörlerini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışma Helsinki Deklarasyonu şartlarına ve yerel etik kurallara uyularak gerçekleştirildi. Çalışmaya, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Retina biriminde Aralık 2007-Ocak 2010 tarihleri arasında 56’sı (%65,8) diyabetik retinopati, 7’si (%8,2) SRVT ve 22’si (%25,8) RVDT ilişkili makula ödemi nedeniyle 4 mg intravitreal triamsinolon asetonid uygulanan 46’sı erkek, 39’u kadın 85 hastanın 93 gözü hasta dosyalarının geriye yönelik taranması yoluyla dahil edildi. Tekrarlayan triamsinolon enjeksiyonu, anti-VEGF enjeksiyonu ve vitrektomi öyküsü olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Enjeksiyon sonrası 1. hafta, ilk üç ay aylık devamında 3’er aylık kontrolleri olan her kontrolde; görme keskinliği (Snellen) ve GİB ölçümü (Goldmann aplanasyon tonometresi), ön segment ve fundus muayenesi yapılmış olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Enjeksiyon sonrasında, herhangi bir kontrolde 24 mmHg ve üzerinde ölçülen GİB değerlerinde topikal glokom tedavisi başlandı.

Hastalar enjeksiyon sonrası GİB değişimleri, GİB artışı ile yaş, cinsiyet, lens durumu, makula ödem etiyolojisi (DM, SRVT, RVDT) ve başlangıç GİB değerleri arasındaki ilişki açısından incelendi.

İstatistik İnceleme

Verilerin değerlendirilmesi Stata 12.1 programı ile bilgisayar ortamında yapıldı. İki grup arasında sayısal parametrelerin karşılaştırılmasında Student t test kullanıldı. Testlerin değerlendirilmesinde “p” değerinin 0,05’den küçük olması (p<0,05) anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışma kapsamında yaş ortalaması 61,67±9,5 yıl olan 46 (%54,1) erkek hastanın 49 gözü (%52,6), yaş ortalaması 60,75±9,6 olan 39 (%45,8) kadın hastanın 44 gözü (%47,3) değerlendirildi. Makula ödem etiyolojisi 93 gözün 64’ünde (%68,8) diyabet, 7’sinde (%7,5) SRVT, 22’sinde (%23,6) RVDT’ye bağlıydı. Sekiz hastanın ise her iki gözüne enjeksiyon uygulandı. Enjeksiyon uygulanan gözlerin 73’ü (%78,4) fakik, 20’si (%21,5) ise psödofakikti.

Hastaların ortalama takip süreleri 15,02±10,5 aydı. Takip süresi gözlerin 87’sinde (%93,5) 3 ayın, 78’inde (%83,8) 6 ayın, 64’ünde (%68,8) ise 1 yılın üzerinde idi.

Hastaların enjeksiyon öncesi ve her kontrol muayenesinde alınan görme keskinlikleri, GİB değerleri ve GİB artış oranları Tablo 1’de ayrıntılı olarak belirtilmiştir. Görme keskinlikleri ve GİB değerlerindeki artış son kontrol dışında ilk yıldaki tüm kontrollerde istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,00). (Tablo 1, Şekil 1, 2). İzlem boyunca 30 gözde (%32,2) ortalama 7,5 haftada 24 mmHg’nin üzerine çıkan GİB artışı görüldü. Birinci haftada gözlerin %8,6’sında, 1. ayda %11,8’inde, 2. ayda %6,1’inde, 3. ayda %10,2’sinde, 6. ayda %4’ünde, 12. ayda %1,5’inde GİB’i 24 mmHg’nin üzerinde ölçülürken son vizitlerinde hiçbir hastada GİB 24 mmHg’nin üzerinde değildi. Tüm hastalarda GİB artışı bir ya da iki topikal antiglokomatöz ilaç ile kontrol altına alınabildi, glokom cerrahisine ihtiyaç duyulan hasta olmadı.

RVDT ve SRVT nedeniyle enjeksiyon uygulanan 29 gözün 15’inde (%51,7) takipler esnasında GİB’i 24 mmHg’nin üzerine çıkarken, diyabetik makula ödemi nedeniyle enjeksiyon uygulanan 64 gözün 15’inde (%23,3) GİB 24 mmHg’nin üzerinde ölçüldü. Makula ödem etiyolojisi ile GİB artışı arasındaki ilişki incelendiğinde fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,01) (Tablo 2).

Hastalar GİB artışı gelişim riski açısından fakik ya da psödofakik olma durumlarına göre değerlendirildiklerinde; fakik 73 gözün 26’sında (%35,6), psödofakik 20 gözün 4’ünde (%20) takipler esnasında GİB’i 24 mmHg’nin üzerinde ölçüldü. Fakik hasta grubunda bu oran daha yüksek saptanmasına karşın aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,16) (Tablo 2).

Hastalar cinsiyet açısından değerlendirildiklerinde, 44 kadın gözün 12’sinde (%27,2), 49 erkek gözün ise 18’inde (%36,7) GİB’i 24 mmHg’nin üzerine çıkarken aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,33) (Tablo 2).

Takipleri esnasında GİB artışı gözlenen hastaların enjeksiyon öncesi GİB ortalamaları 16,47±2,8 mmHg iken, artış saptanmayan hastaların enjeksiyon öncesi GİB ortalamaları 14,78±2,4 mmHg idi. Artış saptanan hastaların enjeksiyon öncesi GİB değerleri artış saptanmayan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı derece yüksekti (p=0,01) (Tablo 2).

Enjeksiyon öncesi GİB’i 15 mmHg ve üzerinde olan 52 gözün 20’sinde (%38,4) takipler esnasında GİB 24 mmHg’nin üzerine çıkarken, başlangıç GİB’i 15 mmHg’nin altında olan 41 gözden 10’unda (%24,3) bu artış izlendi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,05).

Gözlerin hiçbirinde endoftalmi veya retina dekolmanı gibi enjeksiyonla ilişkili komplikasyon görülmedi.

Tartışma

İntravitreal streoidler makula ödemi tedavisinde günümüzde halen tercih edilmekte olan ajanlardır, literatürde belirtilmiş en sık yan etkileri GİB artışı olan intravitreal steroidleri kullanırken GİB artışı görülme sıklığının, özellikle hangi grup hastada GİB artışına yol açabileceklerinin bilinmesinin tedavi kararının verilmesi ve takip sıklığının belirlenmesinde faydası olabileceği düşünülerek bu çalışma planlanmıştır.

Steroid ilişkili glokomun trabeküler ağda biyokimyasal ve ultrastrüktürel değişim sonunda meydana geldiği düşünülmektedir.28 İlaç partiküllerinin direk trabeküler ağı tıkaması da sorumlu tutulan diğer bir faktördür.29

Literatürde İVTA sonrası GİB artışı gelişimi farklı çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmektedir. Tablo 3’te çeşitli çalışmalarda intravitreal triamsinolon enjeksiyonu sonrasında GİB artışı görülme oranları, kullanılan triamsinolon dozları, enjeksiyon sebepleri, ortalama GİB artış görülme zamanları ve medikal tedavi ile kontrol altına alınamayıp cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulan hasta oranları özetlenmiştir.

Göz içi basıncının 24 mmHg ve üzerine artışını anlamlı kabul ettiğimiz çalışmamızda, Sönmez,17 Vasconcelos-Santos,18 Tammewar ve ark.,20 yaptıkları çalışmalara benzer şekilde %30’lara varan oranlarda GİB artışı tespit ettik. Bu artışın Jonas,14 Ansari ve ark.’nın25 çalışmalarına benzer şekilde ortalama 7. haftada meydana geldiğini saptadık. Hastalarımızın tamamı medikal tedavi ile kontrol altına alınabilirken, birçok çalışmaya benzer şekilde cerrahi tedavi gereken hastamız olmadı.12,15,16,18,23

Farklı çalışmalarda GİB artışı görülme oranlarının farklılık göstermesinin nedenleri, kullanılan steroid dozunun, hastaların oküler hipertansiyon kabul edilme kriterlerinin, enjeksiyon sayılarının, takip sürelerinin, endikasyon nedenlerinin, etnik grupların, çalışmaya alınan hasta sayılarının çalışmalar arasında farklılıklar göstermesi olarak sayılabilir.

Çalışmalardan bazılarında yaş ile İVTA sonrası GİB artışı arasında ilişki saptanmazken12,18,20,22,30 bazı çalışmalarda ise GİB artışı görülen hasta grubunun görülmeyenlere kıyasla daha genç oldukları savunulmuştur.14,17,31 Lau ve ark.21 ise 55 yaş altında İVTA uygulanan hastaların GİB artışı açısından daha riskli olduklarını bildirmişlerdir. Bu farklılığın sebeplerinden biri çalışmalardaki hastaların yaş dağılımlarındaki değişkenlik olabilir. Çalışmamızda GİB artışı gelişen ve gelişmeyen hastaların yaşları arasında anlamlı fark tespit etmedik. Bu duruma hasta grubumuzda özellikle bildirilen 55 yaşın altında az sayıda hasta bulunması neden olmuş olabilir.

Çalışmaların çoğunda GİB artışı açısından cinsiyetler arasında fark bulunmazken12,14,18,20,22,25,30 Sönmez,17 Lau,21 Rhee,22 Breusegem ve ark.32 çalışmalarında erkekleri GİB artışı açısından daha riskli bulmuşlardır. Bu durumdan erkeklerin steroid reseptör ve metabolizmasındaki farklılıkların sorumlu olabileceği düşünülmüştür.17 Biz ise yaptığımız çalışmada cinsiyetler arasında anlamlı fark tespit etmedik.

Lens ve vitreusun durumunun triamsinolonun difüzyonunu etkileyerek GİB değişimi üzerine etkili olabileceği düşünülse de bu tam olarak kanıtlanabilmiş değildir. Küçük bir seride psödofakinin GİB artışı açısından koruyucu bir faktör olabileceği öne sürülmüştür.31 Çalışmaların çoğunda fakik ve psödofakik hastalar arasında GİB artışı açısından anlamlı fark bulunamamıştır.17,18,21,30 Biz de çalışmamızda fakik hastalarda GİB artışı gelişimini daha yüksek oranda saptamakla birlikte aradaki farkı istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Kiddee ve ark.33 yaptıkları meta analizde GİB artış oranını ven oklüzyonu olan hasta grubunda %35,9 diyabetik hastalarda %32,3 oranında tespit etmişlerdir fakat ven oklüzyonu olan hasta grubundaki bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Makula ödemi etiyolojisi ile GİB artışı arasındaki ilişkiyi inceleyen başka çalışmalarda da anlamlı ilişki saptanamamıştır.12,13,14,17,18 Biz ise çalışmamızda ven oklüzyonu nedeniyle intravitreal triamsinolon uygulamasını GİB artışı gerçekleşmesi açısından diyabetik makula ödemi nedeniyle yapılan gruba göre anlamlı olarak yüksek bulduk. Glokomun RVDT ve SRVT gelişimi için risk faktörü olduğu bilinmektedir.34 Başlangıç GİB’i daha yüksek olan hastalarda intravitreal enjeksiyon sonrası daha yüksek oranda GİB artışı görüldüğü göz önüne alındığında ven oklüzyonu grubundaki olası glokom yatkınlığından dolayı diyabetik makula ödemi nedeniyle enjeksiyon yapılan gruba kıyasla daha fazla artış saptamış olabiliriz.

Enjeksiyon öncesinde GİB’in yüksek olması enjeksiyon sonrasındaki takiplerde GİB artışı gelişimi açısından önemli bir risk faktörüdür. Özellikle GİB’in 15 mmHg’nin üzerinde olmasının birçok çalışmada GİB artışı gelişimi ile ilişkisi gösterilmiştir.12,17,18,20,22,30 Biz de çalışmamızda takiplerinde GİB’i 24 mmHg’nin üzerine çıkan grupta başlangıç GİB değerini artış saptanmayan gruba kıyasla anlamlı olarak yüksek saptadık ve başlangıç GİB’in 15 mmHg üzerinde olmasını artış için bir risk faktörü olarak tespit ettik.

Sonuç olarak yapılan bu çalışma, GİB artışının intravitreal triamsinolon enjeksiyonu sonrasında sık görülen bir yan etki olduğunu fakat hastalarda medikal tedavi ile kontrol altına alınabilecek düzeyde GİB artışı meydana geldiğini göstermektedir. Özellikle başlangıç GİB>15 mmHg olan ve ven oklüzyonu nedeniyle enjeksiyon uygulanacak hastalar GİB artışı açısından daha fazla risk taşımakta olup gerek endikasyon verilirken gerekse takipleri esnasında daha dikkatli olunması gerekmektedir.

Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.