ÖZET
İntraoküler lenfomalar, çok çeşitli klinik belirtiler gösteren nadir malignitelerdendir. Hastalığın sinsi başlangıcı, üveit antitelerini taklit etmesi ve başlangıçta steroidlere kısmi yanıt vermesi nedeniyle ayırıcı tanı oldukça güç olabilmektedir. İntraoküler lenfoma tanısında en önemli nokta hastalıktan şüphelenmektir. Multi-modal gözdibi görüntüleme yöntemleri ile günümüzde hastalık bulgularının saptanma olasılığı göreceli olarak kolaylaşmıştır. Bu olgu serisinde, 70 ve 71 yaşlarında iki kadın ile 72 yaşında bir erkek hastanın tanısında izlenen yol ve yöntemler sıralanarak olgulardaki multi-modal görüntüleme özellikleri detaylı olarak tanımlanmıştır. Üç olgumuzda da ilk göz muayenesinde bilateral göz tutulumu mevcutken 2 olguda hastalık başlangıçta göz tutulumu ile 1 olguda ise kalp tutulumundan 7 yıl sonra göz tutulumu ile tanımlanmıştır. Kesin diffüz büyük B-hücreli lenfoma tanısı 1 olguda retina biyopsisi, 1 olguda konjonktival biyopsi ve diğer olguda ise stereotaktik beyin biyopsi ile konulmuştur. İntraoküler lenfoma multidisipliner yaklaşımla tanı ve tedavisi yapılan bir antite olup, bu olgu serisi ile deneyimlerimiz paylaşılmıştır.
Giriş
İntraoküler lenfoma, primer veya sistemik (metastatik) lenfomaya sekonder olarak görülen tümörleri kapsayan genel bir tanım olup primer tip; primer vitreoretinal lenfoma ve primer uveal lenfomayı kapsamaktadır. Primer vitreoretinal lenfoma, santral sinir sistemi (SSS) tutulumuyla birlikte ya da ondan bağımsız gelişen malignite potansiyeli yüksek bir non-Hodgkin lenfoma çeşitidir. Sekonder tip ise sistemik lenfomaların koroidi invaze etmesi sonucu görülür.1,2,3 İntraoküler lenfomalar, tüm intraoküler tümörlerin %1’inden daha azını ve ekstranodal lenfomaların %1-2’sini oluşturmaktadır.4,5,6,7 Primer intraoküler lenfomaların büyük çoğunluğu primer santral sinir sistemini tutan Hodgkin-dışı ve diffüz B-hücreli lenfomalar olup hastaların ancak %60-80’ninde SSS tutulumu görülmektedir.8 İntraoküler lenfomada dört organ tutulum paterni bildirilmiştir: (1) oküler tutulum-santral sinir sistem birlikteliği (%61), (2) sadece intraoküler tutulum (%17), (3) oküler ve iç organ tutulum birlikteliği (%17) ve (4) hem oküler, hem iç organ ve hem de SSS birlikteliği (%5).9,10
Hastaların büyük çoğunluğu, orta yaş veya üstü (50-70 yaş) hastalardan oluşmaktadır. Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2 kat daha fazla görülmektedir.4 Hastaların yaklaşık %30’unda sadece bir gözde tutulum görülürken, tanı kesinleştiği esnada %80-90’ında bilateral tutulum saptanmaktadır.6,7 Hastaların ölüm riski 12-36 aylık takiplerde %9-81’dir. Beş yıllık sağkalım oranı ise %5’ten az olup tümör nüksü genellikle tanıdan sonraki ilk üç yıl içinde gerçekleşmektedir.4,6,7
İntraoküler lenfomalar, hemen daima tanı ve tedavi aşamalarında oftalmologlara ciddi zorluk yaratmaktadır. Klasik olarak “üveit maskeli sendrom” olarak adlandırılan bu klinik antite yetişkin veya yaşlı hastalarda kronik üveitleri taklit edebilmektedir. Birçok üveit antitesinin aksine yaşamsal tehlike de söz konusu olduğu için erken tanı çok önemlidir.
Bu olgu serisinde, klinik olarak intraoküler lenfoma tanısından şüphelenilen ve oküler biyopsi sonucu kesin tanı alan 2 olguyla, kardiak kökenli lenfomanın yıllar sonra göz tutulumu ile prezente olduğu 1 olgunun başvuru anındaki klinik özellikleri, multi-modal görüntüleri ile takipteki klinik seyir ve prognozları irdelenmiştir.
Gereç ve Yöntem
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Retina Birimi’ne Aralık 2017-Mart 2020 tarihleri arasında görme bulanıklığı, görme keskinliğinde azalma ve uçuşma şikayetleriyle başvuran 3 olgu sunulmuştur. Hastaların yapılan oküler muayeneleri ve sistemik tetkikleri ışığında oküler lenfomadan şüphelenilmiş ve kesin tanıları biyopsi sonucu histopatolojik olarak konulmuştur. Histopatolojik olarak diffüz B-hücreli non-Hodgkin lenfoma tanısı konulan 3 olgunun dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir.
Olgu 1
Yetmiş bir yaşında kadın hasta, sol gözünde görme azlığı ve uçuşma şikayeti ile başvurdu. Sekiz ay önce her iki gözünden sorunsuz katarakt ameliyatı geçiren hastanın, sol gözündeki şikayetinin 4 gün önce başladığı ve sağ gözünde de 2 ay önce görme kaybı olduğu öğrenildi. Hastanın sistemik sorgulamasında 12 yıldır sistemik hipertansiyonu ve 4 yıldır da orta derecede kalp yetmezliğinin olduğu öğrenildi. Hastanın kanser öyküsü bulunmamakta idi.
En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK); sağ gözde ışık algısı negatif olup sol gözde 0,4 idi. Ön segment muayenesinde her iki göz psödofakik olup ön kamarada +2 hücre ve ön vitreusda ise +1 hücre vardı. Göz içi basınçları her iki gözde normal sınırlarda idi. Dilate fundus muayenesinde, sağ gözde yoğun vitritis, vitreus kondansasyonu ve maküla alanında arkuatlara kadar uzanan, sınırları belirsiz, retina altı ve içine yayılan kabarık, intraretinal hemorajinin de eşlik ettiği sarı-krem renkli lezyon izlendi (Resim 1A). Sol gözde ise alt damar arkuatta tek bir büyük lezyon izlenmekle birlikte, temporal alanda retina pigment epiteli (RPE) altında, sınırları belirsiz krem renginde çok sayıda birikimler görüldü (Resim 1B, C). Hastanın floresein anjiyografisinde (FA) sağ gözde lezyon alanında erken fazda başlayıp geç dönemde yoğunlaşan göreli lokalize sızıntı izlenirken (Resim 1D), sol gözde ise maküla ve temporal alanda erken ve geç fazda hipofloresans odaklar ve temporaldeki odaklardan geç dönemde hafif sızıntı izlendi (Resim 1F, G). Swept-source optik koherens tomografide (SS-OKT) sağ gözden görüntü alınamadı, sol gözde ise dış retinal tabakaların bütünlüğünde bozulma, çoklu küçük pigment epitel dekolmanları (PED) ve temporal alanda RPE altında lenfositik infiltrasyon olabileceği düşünülen hiperreflektif lezyon ve gerisinde gölgelenme izlenmekte idi (Resim 1C). SS-OKT anjiyografi görüntülenmesinde; sağ gözden görüntü alınamadı, sol gözde ise yüzeyel ve derin kapiller pleksuslarda minimal vasküler değişiklikler ve koriokapillaris tabakasında infiltrasyon ile ilişkili hiporeflektif alan şeklinde lezyon mevcut idi. Sol gözde hem SS-OKT anjiyografi hem de en face görüntülemelerde yüzeyel, derin, dış retina ve koriokapillaris tabakasına uyan bölgede makülayı içine alan inferotemporal alanda infiltratif lezyona ait geniş gölgelenme izlendi (Resim 1A-D). Hasta klinik olarak kronik endoftalmi ve intraoküler lenfoma ön tanıları ile kliniğimize yatırıldı. Sağ göze endoftalmi ve lenfoma ekartasyonu için pars plana vitrektomi yapıldı ve vitreus biyopsisi alındı. Vitreus polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) örneklerinden pozitif bulgu elde edilemedi. Sistemik enfeksiyöz nedenleri ekarte etmek için istenen tetkikleri negatif olarak saptandı [herpes simplex virüs immünoglobulin (Ig)M-IgG, Toksoplasma IgM/IgG, sitomegalovirüs IgM/IgG, venereal disease research laboratory (VDRL)/rapid plasma reagin (RPR), floresan treponemal antikor absorpsiyon (FTA-Abs), Brusella]. Tüberküloz ve sarkoidoz için göğüs hastalıkları konsültasyonu sonucunda sarkoidoz ve tüberküloz açısından pozitif bulguya rastlanmadı. Hastanın çekilen beyin manyetik rezonansında (MR), sağda bulbusta optik disk komşuluğunda kontrast tutan kitlesel lezyon dışında patoloji saptanmadı (Resim 2E). Hastanın tetkikleri devam ederken, kor vitrektomi yapılan sağ gözde komplike retina dekolmanı gelişti. Olguya sağ gözünde ışık hissinin olmaması ve komplike retina dekolmanı nedeni ile görme umudu verilmeden ve onamı alındıktan sonra retina biyopsisi ve silikon eşliğinde vitreoretinal cerrahi yapıldı. Biyopsi örneğinin histopatolojik sonucu diffüz büyük B-hücreli lenfoma olarak rapor edildi (Resim 2F, G). Hastanın sağ göz optik sinir tutulumunun da olması nedeni ile hastanemizin hematoloji birimi tarafından sistemik kemoterapiye ilaveten 1 doz intratekal metotraksat uygulandı ve göz lezyonlarında gerileme gözlendi (Resim 3A, B). Ancak oküler şikayetleri ortaya çıktıktan yaklaşık 5 ay sonra hasta sistemik kemoterapi ile ilintili komplikasyonlar nedeniyle kaybedildi.
Olgu 2
Yetmiş yaşında kadın hasta, her iki gözünde 4-5 aydır var olan ve son 1 ayda belirginleşen bulanık görme şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın dış merkezde yapılan beyin MR’sinde, herhangi bir patolojinin saptanmadığı öğrenildi. Olgunun kliniğimize başvurmadan önce başka bir merkezde 1 ay önce 32 mg/gün oral Prednol-L, topikal prednizolon ve nepafenak tedavisi başlanmış olduğu öğrenildi. Sistemik sorgulamada 8 yıldır insülin ile takipli diabetes mellitus mevcuttu. EİDGK; sağ gözde ışık hissi seviyesinde ve sol gözde 1 metreden parmak sayma seviyesinde idi. Biyomikroskopik ön segment muayenesinde sağ gözde üst-temporal bulber konjonktivada 3x4 mm nodüler kitle (Resim 4A), kemozis ve ön kamarada +2 hücre ve ön vitreusta +1 hücre mevcuttu, sol gözde ise psödofaki, ön kamarada +1 hücre ve ön vitreusta +2 hücre saptandı. Göz içi basınçları normal sınırlarda idi. Dilate fundus muayenesinde sağ gözde yoğun vitritis, makülayı içine alan ve perifere uzanan kitle ve eksudatif retina dekolmanı mevcuttu, sol gözde yoğun vitritis, makülayı tutan ve perifere doğru uzanan eksudatif retina dekolmanı, yer yer intraretinal hemorajiler ve büyük sarı-krem renkli multipl koroidit benzeri lezyonlar mevcut idi (Resim 4B). Hastanın FA’sında sağ gözde yoğun ortam opasitesinden görüntü alınamadı, sol gözde ise optik diskte hafif boyanma, maküla ve inferior alanda erken fazda başlayıp, geç fazda yoğunlaşan koroid lezyonlarından sızıntı izlendi. Spektral-domain optik koherens tomografide (SD-OKT) sağ gözden görüntü alınamadı, sol gözde ise retina dış katlarında lenfositik infiltrasyon olabileceği düşünülen hiperreflektif lezyon izlenmekte idi (Resim 4C).
Enfeksiyöz nedenleri ekarte etmek için istenen tetkikleri negatif olarak saptandı (herpes simplex virüs IgM-IgG, Toksoplasma IgM/IgG, sitomegalovirüs IgM/IgG, VDRL/ RPR, FTA-Abs, Brusella). Tüberküloz ve sarkoidoz için göğüs hastalıkları konsültasyonu sonucunda sarkoidoz ve tüberküloz açısından pozitif bulguya rastlanmadı. Endojen endoftalmi ve intraoküler lenfoma ayırıcı tanısı için tanısal amaçlı, sağ göze 2 kez ve sol göze 1 kez vitrektomi yapılarak vitreus biyopsisi alındı. Biyopsi ile aynı seansta, enfeksiyöz endoftalmi ön tanısı ile intravitreal 1 mg/0,1 mL vankomisin, 2,25 mg/0,1 mL seftazidim ve 0,4 mg/0,1 mL dekzametazon enjeksiyonları yapıldı. Direkt bakıda bakteri, maya veya hif gözlenmedi. Bakteri ve mantar kültüründe üreme saptanmadı. Lenfoma için yapılan sitolojik incelemede atipik hücre görülmedi ve PZR’de pozitif sonuç elde edilmedi. Hastanın yapılan pozitron emisyon tomografisi çekiminde herhangi bir odak saptanmadı. Hastanın görsel şikayetlerinin artması üzerine sağ üst-temporal bulber konjonktivadaki nodüler kitleden tenon-konjonktival biyopsi alındı. Patoloji sonucu diffüz büyük B-hücreli lenfoma olarak rapor edildi (Resim 4D, E). Tanı konulduktan sonra sistemik tedaviye ilave olarak sağ göze 2 kez ve sol göze 1 kez olmak üzere intravitreal 400 mikrogram/0,1 mL metotraksat tedavisi uygulandı.
Histopatolojik tanıdan 1 ay sonra hastanın eşlik eden bilinç değişikliği, halsizlik, kusma ve baş ağrısı şikayetlerinin başlaması üzerine yapılan ikinci beyin MR’sinde yaygın SSS lenfoması tespit edildi. Hasta, oküler şikayetleri ortaya çıktıktan yaklaşık 12 ay sonra SSS lenfoması nedeniyle kaybedildi.
Olgu 3
Yetmiş iki yaşında erkek hasta, sağ gözünde görme azlığı şikayeti ile kliniğimize müracaat etti. Özgeçmişinden 7 yıl önce kardiyak kökenli diffüz büyük B-hücreli lenfoma tanısı konulduğu öğrenildi. Kemoterapi ve kök hücre nakli tedavisi sonrası rutin kontrollerinde bir sorun olmadığı öğrenildi. Hastanın başvuru zamanında oftalmolojik muayenesinde; sağ EİDGK 1 metreden parmak sayma ve sol gözde ise 0,8 olarak saptandı. Biyomikroskopide bilateral 2+ nükleer skleroz dışında patoloji saptanmadı. Göz içi basınçları sağ gözde 24 mmHg ve sol gözde 23 mmHg idi. Fundus muayenesinde sağ gözde vitreus bulanıklığı (+2 vitritis) ve maküla temporalinde subretinal, sınırları belirsiz sarı-krem renkli geniş koroidal lezyon izlendi, sol gözde ise arka kutupta druzen benzeri küçük beyaz noktalar gözlendi (Resim 5A, C). SD-OKT’de sağ gözde subretinal sıvı, dış retinal tabaka bütünlüğünde bozulma, çoklu minik PED’ler ve hiperekojenite izlendi, sol gözde ise druzen benzeri yapılar izlendi (Resim 5B,D). Hastanın FA’sında sağ gözde makülada erken fazda başlayıp geç dönemde yoğunlaşan çoklu sızıntılar izlenirken, sol gözde ise belirgin sızıntı izlenmedi (Resim 5E, G). İndosiyanin yeşili anjiyografi (İSYA) ile hastanın sağ gözünde maküla ve perifer retinada, sol gözünde ise temporal alanda sınırları belirgin hipofloresan alanlar gözlendi (Resim 5F, H). SS-OKT anjiyografi görüntülenmesinde; sağ gözde yüzeyel ve derin kapiller pleksuslarda minimal vasküler değişiklikler gözlendi, sol gözde ise patoloji saptanmadı. Sağ gözde hem SS-OKT anjiyografi hem de en face görüntülemelerde yüzeyel, derin, dış retina ve koriokapillaris tabakasına uyan bölgede maküla ve temporalinde lezyonlara ait geniş gölgelenme, sol gözde ise sadece koriokapillaris tabakasına uyan en face görüntülemede multipl hiperreklektif lezyonlar izlendi (Resim 6A-H).
Olgunun çekilen kraniyal bilgisayarlı tomografisinde; aksiyal prekontrast ve postkontrast kesitlerde çevresinde vazojenik ödeme neden olan sol frontal lob girus rektustan kaynaklanan hiperdens kitle lezyonu izlendi (Resim 6I). Prekontrast incelemede lezyonun gri cevher ile izodens olması, post-kontrast incelemede homojen ve güçlü parlamanın lenfomatöz tutulum için tipik olarak düşünüldü. Hastanın kardiyak lenfoma için takipleri başka bir üniversite kliniğinde yapıldığından, hastanın isteği üzerine detaylı bir epikriz ile takipli olduğu kliniğe yönlendirildi. Hasta ile yapılan telefon görüşmesinde, beyindeki lezyondan beyin cerrahisi tarafından tanı amaçlı stereotaksik beyin biyopsisi yapıldığı ve patoloji sonucunun lenfoma ile uyumlu olduğu öğrenildi.
Tartışma
Uluslararası Primer SSS Lenfoma Grubuna göre primer intraoküler lenfoma tanı özellikleri belirlenmiştir.11 Bunlar; (a) hastaların büyük çoğunluğunun 50 yaş ve üstü olması, (b) ağrısız görme kaybı ve uçuşma (c) bilateral göz tutulumu, bazen başlangıçta monoküler tutulum, (d) farklı tiplerde keratik presipitat görülmesi, (e) nadir de olsa sklerit, psödohipopyon, hifema, anterior ve posterior sineşi görülmesidir. Hastalarda genellikle vitreus hücre infiltrasyonu gözlenir ve bunlar büyük hücreler olup ön vitreusta şerit halinde dizilimi karakteristiktir. Vitreusta kümelenmiş hücreler lenfoma şüphesini uyandırmaktadır; ancak snowbanking/kar kümesi, vitreus hemorajisi ve retina delikleri lenfomanın beklenen bulguları arasında bulunmamaktadır. Dış retina katlarında ya da RPE altında multifokal ve birleşme eğiliminde krem/sarı-beyaz renkli lezyonlar, leopar derisi görünümlü retina lezyonları, RPE atrofisi ve fibrozis varlığı lenfoma şüphesini doğurmaktadır. Hastalığın ileri evrelerinde retinada hemoraji, retinal vaskülit, maküla ödemi, retina dekolmanı ve nekrotizan retinit görülebilmektedir.11 Bu hastalarda anterior sineşi ve iris depigmentasyonu neredeyse hiç gelişmemektedir. Üç olgumuzda da Uluslararası Üveit Çalışma Grubu’nca (IUSG) özetlenen tanı özellikleri göz önünde bulunduruldu ve ilk başvuru muayenelerinde intraoküler lenfomadan şüphelenildi.
İntraoküler lenfomalar, çok çeşitli klinik belirtiler gösteren nadir malignitelerdir; bu nedenle ayırıcı tanısı oldukça zordur. Hastalığın sinsi başlangıcı, diğer üveit antitelerini taklit etmesi, başlangıçta steroidlere kısmi yanıt vermesi nedeniyle tanıda gecikme yaygındır. Bu hastalar çoğunlukla nedeni saptanamayan kronik üveit ve vitritis kliniği ile maskelenebilmektedir.3,6,12 Lenfoma ayırıcı tanısında uveanın benign reaktif lenfoid hiperplazi, sistemik Hodgkin dışı lenfoma, metastatik tümörler, amelanotik melanom ve üveitik antiteler düşünülmelidir. Enfeksiyöz ve enflamatuvar üveit antiteleri arasında; endojen endoftalmi, toksoplazma, akut retina nekrozu, sitomegalovirüs retiniti, sifiliz, tüberküloz, sarkoidozis, akut posterior multifokal plakoid pigment epiteliyopati, multifokal koroidit ve birdshot korioretinopati yer almaktadır.12 İntraoküler lenfomada erken tanı konabilmesinin en önemli anahtarı bu hastalıktan şüphelenmektir. Oftalmolojik muayenede, multi-modal görüntüleme yöntemlerindeki karakteristik bulgular intraoküler lenfoma şüphesini güçlendirmektedir. Olgu serimizde; Olgu 2’de bilateral kronik vitritis ve tedavi yanıtsızlığı nedeniyle klinik olarak ön planda lenfoma düşünülmüş olsa da, vitreustan alınan sitolojik örneklerinin negatif saptanması geç tanı konulmasına neden olmuştur. Kontrolsüz diabetes mellitus nedenli endojen endoftalmi olabileceği de düşünülen hastamızdan vitreus kültürü alınmış ve belirli aralıklarla intravitreal 1 mg/0,1 mL vankomisin, 2,25 mg/0,1 mL seftazidim, 0,4 mg/0,1 mL deksametazon tedavisi yapılmıştır. Vitreus kültüründe herhangi bir mikroorganizma üremesi saptanmamıştır. Hastanın endoftalmi tedavisine yanıt vermemesi ve konjonktival kitlede büyüme gözlenmesi üzerine, nodüler kitleden alınan konjonktiva biyopsisi ile intraoküler lenfoma tanısı konulabilmiştir. Ülkemizden bildirilen olguların büyük çoğunluğunda kesin tanı beyin biyopsisi ile konulmuştur. Literatürde, ülkemizden bildirilen intraoküler lenfoma olgularının demografik ve klinik özellikleri ile kesin tanı yöntemleri Tablo 1’de özetlenmiştir.
İntraoküler lenfomada kesin tanı her ne kadar histopatolojik olarak konulsa da, multi-modal fundus görüntüleme yöntemlerindeki bazı bulgular tipiktir.12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22 Fundus bakısında ve renkli fundus görüntülemede lenfoma hücrelerinin infiltrasyonuna bağlı vitreus opasifikasyonu görülebilmekle beraber çoğunlukla tipik olarak dış retina katlarında ve/veya RPE altına infiltrasyon nedenli birleşip genişleme eğiliminde sarımsı-beyaz renkte düzensiz lezyonlar izlenir. Sarımsı-beyaz lezyonlarda karakteristik kahverengimsi pigment birikimi, intraoküler lenfomada görülen spesifik “leopar görüntü” paternine sebep olmaktadır. Sarımsı-beyaz renkli dış retina katlarındaki ve RPE altındaki lezyonlar tedavi ile küçülebilmekte veya tedavi olmaksızın zamanla atrofiye gidebilmektedir. FA bulguları karakteristik olmasa da, erken ve geç fazda RPE altındaki infiltratif lezyonun blokajı sonucu yuvarlak ya da iyi sınırlı hipofloresans lezyonlar, ayrıca granüler hiperfloresans ve RPE düzensizliği nedeniyle geç boyanma tipik bulgulardan bazılarıdır. Daha az sıklıkta da vaskülitik ve kistik maküla ödemi bulguları izlenebilmektedir. Fundus otofloresans görüntülemede konfluent punktat görünüm ya da granüler hiper ve hipootofloresans patern lenfoma için karakteristik bir bulgudur. SD-OKT’de erken hastalık evresinde RPE seviyesinde nodüler hiperreflektif lezyonlar ve RPE-Bruch membranı arasında RPE altı lezyonları görmek mümkündür. Hastalığın ilerleyen safhalarında RPE-Bruch membran arasında “dalga benzeri” türbülans görünümü oluşabilmektedir.23 İSYA görüntülemede, lenfoma infiltrasyon alanı retina içi ve/veya subretinal alanda olduğundan tanıda daha az yararlıdır ve genelde yuvarlak kümelenmiş hipofloresans lezyonlar olarak görülmektedir.17,22 En face OKT anjiyografi görüntülemede subretinal nodüler infiltrasyonlar granüler hiper ve hiporeflektif paternde ve geniş lezyonlar ise hiporeflektif paternde gözlenmektedir.24 İntraoküler lenfoma FA ve İSYA bulguları ile %89’luk pozitif ve %85’lik negatif öngürülebilir değere sahiptir.22 Bizim 3 olgumuzda da multi-modal görüntüleme yöntemlerindeki bulgular intraoküler lenfomayı kuvvetle düşündürttü. Ancak, günümüz koşullarında, ülkemizde ve diğer ülkelerde de tanı histopatolojik olarak doğrulanmadan maalesef sistemik lenfoma tedavisi başlanamamaktadır. İntraoküler lenfoma tanı ve tedavisi multidisipliner ekip gerektiren bir hastalıktır. İntraoküler lenfoma tedavisinde hasta yönetimini optimize etmek için oftalmoloji ve onkoloji (özellikle nöroonkoloji veya hematoloji) uzmanlarından oluşan profesyonel bir ekip gerekmektedir.
İntraoküler lenfoma düşündüğümüz olgularda kraniyal görüntüleme yöntemleri, lomber ponksiyon, serebrospinal sıvının sitolojik incelemesi ve bu yöntemlerden sonuç alınmazsa, vitreus biyopsisi ve korioretinal biyopsi etyolojik araştırma için başvurulması gereken yöntemlerdir.1,2,3,4,5,6,7,8 National Eye Institute’den yapılan bir çalışmada vitreoretinal lenfoma tanısı için ortalama 2,1 prosedür (pars plana vitrektomi, vitreus sıvı örneği, ön kamara sıvı örneği, korioretinal biyopsi, beyin biyopsisi ve beyin omirilik sıvı örneği) uygulandığı bulunmuştur.25 Günümüzde, intraoküler lenfoma hastalarında, vitreus sıvısının oküler sitokin analizinde vitreusta interlökin-6’ya (IL-6) göre yüksek IL-10 seviyeleri (IL-10:IL-6 oranı >1,0) bildirilmiştir.26 Bu moleküler test enflamatuvar durumların ayırıcı tanısında yararlıdır. Ancak, bu metodun ülkemizde her merkezde rutin kullanıma girmemiş olması nedeniyle gelişmiş ülkelere göre tanısal zorluğumuz fazladır. Vitreus örneklerinde malign lenfositlerin gösterilmesi intraoküler lenfoma tanısı için en kesin tanı metodudur. Vitreus örneği ile pozitif öngülebilir sitolojik tanı değeri %30-50 arasında değişmektedir.27 Literatürde, vitreustaki tümör hücrelerinin frajil olması ile çabuk sitolize uğramasının tanı koymayı zorlaştırabileceğini ve tekrarlayan tanısal vitrektomiler gerekebileceği vurgulanmaktadır. Tanısal vitrektomi, 25 gauge (G) bir sistem ile infiltratif hücrelerin tahribatını en aza indirmek için düşük kesme hızında (en fazla 1.500 kesim/dakika) kullanılmalı ve infüzyon sıvısı açılmadan 0,5-1 mL seyreltilmemiş vitreus örneği alınmalıdır. Tanısal vitrektomi planlanan olgularda, hasta sistemik steroid kullanıyorsa, mümkünse en az 2 hafta önceden kesilmelidir.26 Vitreus örneğinin tanıda yetersiz kaldığı durumlarda, retina biyopsisi daha yüksek oranda canlı tümör hücresi sağladığı için başvurulacak invazif bir yöntemdir. Hastalarımızdan Olgu 1’de başlangıçta alınan sitolojik vitreus örneğinde negatiflik saptanması üzerine hastadan kısa sürede retinal biyopsi alınmış ve biyopsi sonucunda malign lenfosit hücrelerinin görülmesi ile intraoküler lenfoma tanısı kesinleştirilmiştir. Olgu 2’de ise vitreustan 2 kez alınan sitolojik örnekte negatif sonuç alınması, tanının gecikmesine neden olmuştur. Olgu 3’te ise önceki kardiyak lenfoma tanısı ile görme şikayetleri gelişmesi üzerine oftalmolojik muayene ve multi-modal görüntüleme yöntemleriyle sekonder intraoküler lenfomadan öntanısı almış, beyin MR’sinde saptanan lezyondan dış merkezde alınan beyin biyopsisi ile lenfoma tanısı keşinleştirilmiştir.
Sonuç olarak, intraoküler lenfoma ayırıcı tanısı güç olan bir hastalıktır. Erken tanının ilk adımı bu hastalıktan şüphelenmektir. Klinik şüphe doğan olgularda multi-modal görüntüleme yöntemleri ile tanıyı destekleyici karakteristik bulgular görülebilmektedir. İlk klinik prezentasyon göz tutulumu ile olabileceği için olası SSS tutulumu nedeniyle kranial görüntüleme de mutlaka yapılmalıdır. İntraoküler lenfomadan şüphelenilen olgularda, vitreus biyopsisi ve gerekirse retina biyopsisi kesin tanı koyulabilmesi ve dolayısıyla onkolojik yönden tedavinin yapılabilmesi için gerekli olmaktadır.
Etik
Hasta Onayı: Alındı
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.K., F.H.Ö., A.O.S, Konsept: M.K., A.O.S., Dizayn: M.K., A.O.S., Veri Toplama veya İşleme: M.K., Analiz veya Yorumlama: M.K., F.H.Ö., B.L., S.Ö., S.M., A.O.S., Literatür Arama: M.K., A.O.S., Yazan: M.K., B.L., S.M., A.O.S.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.