ÖZET
Amaç:
İnfantil ezotropya nedeniyle her iki göze iç rektus kas geriletmesi yapılan olgularda cerrahi başarının iç rektus kas insesiyo mesafesi ve genişliği ile ilişkisini incelemek.
Gereç ve Yöntem:
İnfantil ezotropya nedeniyle her 2 iç rektus (İR) kasa geriletme planlanan 30 çocuk hastanın 60 gözü çalışmaya alındı. Tüm gözlerde ameliyat sırasında korneaskleral limbusun nazal kısmı ile İR insersiyosunun ön ucu arasındaki mesafe ve İR insersiyo alanındaki kas genişliği ölçüldü. Bu veriler ve her 2 göz arasındaki farkların cerrahi başarı ile olan ilişkisi değerlendirildi.
Sonuçlar:
Hastaların ortalama yaşları 27,7±12,3 ay (13-56 ay), ameliyat öncesi ortalama kaymaları 46,17±10,88 PD, ortalama sikloplejik refraksiyon değerleri +1,16D idi. İR kas insesiyo mesafesi tüm gözlerde ortalama 5,09±0,48 mm, genişliği 9,13±1,14 mm olarak ölçülmüştür. İnsesiyo mesafesi hastaların %40’ında sağ ve sol gözler arasında 0,5 mm’lik farklılık göstermekteydi. Her 2 iç rektus kasa insersiyo yerinden ölçülerek ortalama 6±0,2 mm geriletme yapılmış olup, hastalar 18,57±6,5 ay takip edilmiştir. Cerrahi başarı 21 hastada (%70) elde edilmiş, 5 hastaya da (%16,7) ikinci kez cerrahi müdahalede bulunulmuştur. Takiplerde cerrahi başarı ile hastaların cinsiyeti, İR kas insersiyo mesafesi veya genişliği arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Hastaların İR kas insersiyo mesafesi veya genişliğinin 2 göz arasında farklı bulunmasının da yine benzer şekilde cerrahi başarıdan bağımsız olduğu gösterilmiştir.
Tartışma:
İnfantil ezotropyalarda İR kasının insesiyo yerinden veya limbustan ölçülerek geriletme yapılmasını öneren farklı çalışmalar mevcuttur. Bu çalışma infantil ezotropyalı olgularda kas insesiyosundan ölçülerek yapılacak cerrahinin güvenilir ve başarılı olduğu, hastada kasa ait özelliklerin ameliyat sonrası sonuçlara etkisiz olduğu gösterilmiştir.
Giriş
İnfantil ezotropya tedavisinde uygulanan iç rektus geriletme cerrahilerine ilişkin farklı cerrahi yaklaşımlar mevcuttur. İç rektus kas geriletmesinin korneaskleral limbustan veya insersiyo yerinden yapılan ölçümlere göre uygulanması bu konuda en çok tartışılan iki seçenektir.1-6 İç rektus geriletmesi limbustan yapılan ölçüme göre uygulandığında başarı oranları %68-84, insersiyoya göre uygulandığında %63 olarak bildirilmiştir.1,2 Başarı oranlarındaki bu farkın, özellikle küçük yaşlardaki çocuklarda iç rektus insersiyosunun limbusa olan mesafesinin gösterdiği farklılıktan kaynaklanabileceği düşünülmektedir.3 İç rektus kasının limbusa olan insersiyo mesafesinin ezotropya miktarı ile ilişkili olabileceği ya da bunun 2 göz arasında gösterdiği farklılıkların da cerrahi sonucu etkileyebileceği bildirilmiştir.6-9
Bu çalışmada infantil ezotropya nedeniyle her iki iç rektusa geriletme cerrahisi yapılan hastalarda iç rektus kaslarının limbusa mesafeleri ve kas genişliklerinin, cerrahi öncesi kayma miktarı, cerrahi başarı ve reoperasyon oranlarıyla olan ilişkisi prospektif olarak incelenmiştir.
Gereç ve Yöntem
İnfantil ezotropya nedeniyle her 2 iç rektus (İR) kasa geriletme planlanan bir yaş ve üzerindeki 22’si erkek toplam 30 çocuk hastanın 60 gözü çalışmaya alındı. Tüm hastaların ebeveynlerine bilgilendirilmiş onam formları imzalatıldı. Daha önceden şaşılık ameliyatı öyküsü olan, prematürite öyküsü veya nörolojik hastalığı bulunan, vertikal kaymanın veya nistagmusun eşlik ettiği, tam refraktif akomodatif tipte olan, herhangi ön veya arka segment patolojisi ile birlikte olan veya altıncı aydan sonra başlayan ezotropyalı hastalar ile takip süresi 1 yıldan az olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastaların cerrahi öncesi görme keskinlikleri (üç yaş altındakilerde obje takibi ve fikssyon tercihi sorgulanarak, üç yaş üstündekilerde Snellen eşeli kullanarak) ve kayma açıları (Krimsky ile ölçülen uzak ve yakın horizontal kayma miktarının ortalaması prizma diyoptri (PD) olarak) değerlendirildi, ön ve arka segment muayeneleri yapıldı. İnfantil ezotropya tanısı alarak cerrahi planlanan hastaların tümünde limbal tabanlı konjonktiva açıldı ve her 2 iç rektusa insersiyo yerinden ölçüm yapılarak geriletme uygulandı. Tüm gözlerde ameliyat sırasında korneaskleral limbusun nazal kısmı ile İR insersiyosunun ön ucu arasındaki mesafe ve İR insersiyo alanındaki kas genişliği Castroviejo kolibrisi ile ölçüldü. Ameliyat sonrası takiplerde 10 prizma diyoptri’den (PD) daha az olan kaymalar cerrahi başarı olarak kabul edildi. Kasa ait ölçülen ortalama değerler ve bu değerlerin sağ ve sol gözler arasındaki farkları, ameliyat öncesi kayma açısı ile ilişkisi ve bu verilerin cerrahi başarıyla olan ilişkisi değerlendirildi.
İstatiksel değerlendirme SPSS 11,5 programı ile yapıldı ve verilerin analizi için Mann Whitney U ve ki kare testleri kullanıldı. P değeri 0,05’den küçük olan sonuçlar istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sunuç
Ortalama yaşları 27,7±12,3 ay (12-56 ay) olan hastaların %30’u üç yaş ve üstünde idi. Sikloplejik refraksiyon muayenesindeki ortalama sferik ekivalan değerleri +1,16±1,20 D olan hastaların tümünde alternan fiksasyon mevcuttu. Ameliyat sırasında İR kasının korneaskleral limbusa olan insesiyo mesafesi ve insersiyo alanındaki kas genişliği ölçülmüştür. İnsersiyo mesafesi tüm gözlerde ortalama 5,09±0,48 mm, genişliği 9,13±1,14 mm olarak kaydedilmiştir. Hastaların her 2 İR insesiyo mesafeleri karşılaştırıldığında %40’ında 0,5 mm veya daha fazla farklılık olduğu, genişlikleri karşılaştırıldığında da %30’unda 1 mm’den daha fazla bir genişlik farkı olduğu görülmüştür. Ancak her 2 göz arasında farklı bulunan ölçüm değerleri istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ayrıca bu asimetrinin preoperatif kayma açısının büyüklüğüyle de anlamlı ilişkisi bulunmamıştır. Hastalara ve İR kaslarına ait özellikler Tablo 1’de özetlenmiştir.
Ameliyat öncesi yapılan son değerlendirmede ortalama kayma 46,17±10,88 PD olarak ölçülmüştür. Her 2 iç rektus kasa insersiyo yerinden ölçülerek ortalama 6±0,2 mm geriletme yapılmış olup, hastalar 18,57±6,5 ay (12-46 ay) takip edilmiştir. Ameliyat sonrası yapılan değerlendirmede ortalama kayma açısı 6,6±11,05 PD olarak bulunmuştur. Cerrahi başarı 21 hastada (%70) elde edilmiş, beş hastaya da (%16,7) ikinci kez cerrahi müdahalede bulunulmuştur. Hastaların hiçbirisinde aşırı düzeltme olmamıştır. Cerrahi başarı elde edilememesine rağmen yeniden ameliyat edilmeyen 4 hastada ortalama kayma açısı 12,5±2,5 PD olup, aileler ikinci müdahaleyi kabul etmemişlerdir.
Takiplerde cerrahi başarı ile hastaların cinsiyeti, İR kas insersiyo mesafesi veya genişliği arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (sırasıyla p=0,790, 0,790, 0,859). Ayrıca İR insersiyo mesafesi ile ameliyat öncesi kayma açısı arasındaki ilişki de anlamsız bulunmuştur. Hastaların sağ ve sol gözleri arasında İR kas insersiyo mesafesi veya genişliğinin 2 göz arasında farklı bulunmasının da yine benzer şekilde cerrahi başarıyı etkilemediği gösterilmiştir (Tablo 2).
Cerrahi başarı elde edilen grupta ameliyat öncesi kayma ortalama 45±11,07PD, başarısız grupta ise 47,78±12,02 PD idi ve bu iki grup arasındaki fark istatiksel olarak anlamsız bulunmuştur (p=0,544). Bu da ameliyat öncesi kayma açısının cerrahi başarıyı etkilemediğini göstermiştir.
Tartışma
İç rektus kas insersiyo mesafesi özellikle küçük bebek ve çocuklarda değişkenlik gösterebilmektedir.10 Bir yaşın altındaki infantil ezotropyalı çocuklarda bu mesafenin 3 ila 5,5 mm arasında (4,5±0,57 mm) değişebileceği bildirilmiştir.3 Bizim çalışmamızda ise bu mesafe 5,09±0,48 mm (min. 4,5, maks. 6 mm) olarak ölçülmüştür. Bu farkın bizim çalışmamıza alınan çocukların 1 aylık ve üzerinde olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Goldstein İR insersiyosunun limbusa daha yakın olduğu gözlerde ezotropyanın eşlik ettiğini bildirmiş, Sevel ise insersiyo mesafesi ile ezotropyanın birbiri ile ilişkisi olmadığını göstermiştir.11,12 Harayama vertikal ve horizontal kasların insersiyo yerlerinin simetrik olduğunu, asimetrinin şaşılığa neden olabileceğini ifade etmişse de,9 bizim çalışmamızda sağ ve sol göz arasında %40’lara varan oranda asimetri tespit edilmiştir ve bu asimetrinin preoperatif kayma açısı ve postoperatif başarıyı etkilemediği gösterilmiştir.
İR kas insersiyo mesafelerinde sıkça rastlanabilen değişkenliğin, bu noktadan ölçüm ile yapılan geriletme cerrahilerinde başarı oranlarında düşüklüğe neden olabileceğini ileri süren çalışmalar mevcuttur.1,2,5 Kushner, limbustan ölçüm yaparak geriletme uyguladığı hastaların %84’ünde cerrahi başarı elde ederken, insersiyodan ölçümle geriletme yaptığı grupta bu oranı %63 olarak bildirmiştir.2 İnfantil ezotropyalarda cerrahi başarı oranları pek çok faktörden etkilenmekle birlikte, ülkemizden yapılan çalışmalarda bu oran %58 ila 76,25 olarak bildirilmiştir.13-15 Bizim çalışmamızda ise cerrahi başarı oranımız %70’dir.
Tüm bunların tersine rektus kasının gücünün insersiyo noktasından uzaklaştıkça azalacağı, bu nedenle de insersiyo noktasının geriletme-rezeksiyon cerrahilerinde daha güvenilir bir ölçüm noktası olduğu savunan bir görüş de bulunmaktadır.8
Keech ve ark.4, İR insersiyo yerinden ölçüm ile geriletme yapıldığında gözün dişli forsepslerle stabilizasyonu sırasında insersiyo yerinin 0,44 ila 2,9 mm arasında limbusa doğru kayabildiğini göstermiştir. Bu nedenle insersiyodan ölçüm ile geriletme planlandığında cerrahi sırasında kas insersiyosu ile beraber skleranın da forsepsle tutulmasına dikkat edilmelidir.
Rektus kaslarının insersiyo mesafelerini ve genişliklerini inceleyen çalışmalar Kushner, Cho ve Apt tarafından yapılmıştır.2,7,16 İR kas insersiyo mesafeleri Apt, Cho ve bizim çalışmamızda sırasıyla 5,3, 5,56 ve 5,09 mm olarak ölçülmüştür. İR kas genişlikleri ise yine sırasıyla 11,3, 9,54 ve 9,13 mm olarak bulunmuştur. Çalışmalar arasındaki bu farkın hem yapılan ölçüm yöntemindeki farklılıktan, hem de çalışmaya alınan hastaların yaşlarının farklılığından kaynaklandığı düşünülmektedir.
Bu çalışmada sağ ve sol gözler arasındaki insersiyo mesafesi ve genişlik farkı incelendiğinde ise Cho’nun çalışmasına benzer şekilde gözler arasında ölçüm farklılığı bulunduğu ancak bu farkın anlamlı olmadığı gösterilmiştir. Şaşılık cerrahisi yaparken her 2 gözdeki İR kasına ait ölçümlerde anlamlı bir fark olmadığı sürece bunun cerrahi sonuçları etkilemeyeceği düşünülmektedir. Ancak İR kasa ait diğer değişkenliklerin ise (bifid yapı, oblik -konkav-konveks tipte insersiyo) şaşılık cerrahisi sonucunu etkileyebileceği belirtilmektedir.7
İR insersiyosunun limbusa olan mesafesinin başlangıç kayma açısıyla ilişkili olmadığı Kushner ve Mims tarafından gösterilmiştir.2,6 Bizim sonucumuz da bu verilerle benzer şekildedir.
Tüm şaşılık cerrahilerinde olduğu gibi infantil ezotropyalarda da cerrahi başarı için en önemli basamak kayma açısının ameliyat öncesi doğru değerlendirilebilmesidir. İç rektus geriletmesi planlanan hastalarda uygun cerrahi teknikle limbus veya insersiyo yerinden ölçüm yapılarak kaslara geriletme uygulanabilir. Cerrahın kendisini daha rahat hissettiği, sonuçları açısından daha güvenilir bulduğu ve kendi tecrübesinin daha fazla olduğu yöntemi tercih etmesi ile cerrahi başarı oranı daha yüksek olacaktır. Ancak iç rektus kasına ait sağ ve sol göz arasında önemli anatomik değişkenliklerin olabileceği göz önünde bulundurularak, gerektiğinde planlanmış olan cerrahi miktarlarda değişiklik yapılması gerekebilir.