ÖZET
Amaç:
İnfantil ezotropya olgularımızda erken ve geç cerrahi sonuçlarını karşılaştırmak.
Sonuç:
Erken ve geç cerrahi yapılan infantil ezotropya olgularında, motor sonuçlar bakımından anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Bulgular:
Cerrahi sırasındaki yaş ortalaması erken cerrahi grubunda 12,8±4,0 (5-18) ay, geç cerrahi grubunda 46,2±31,4 (20-108) ay idi (p=0,003). Ameliyat öncesi kayma miktarı erken cerrahi grubunda 45,5±12,7 (30-65) prizma diyoptrisi (pd), geç cerrahi grubunda 44,58±12,1 (30-60) pd idi (p=0,865). Cerrahi sonrası ortalama takip süresi erken cerrahi grubunda 39,8±13,3 (16-59) ay, geç cerrahi grubunda 38,4±23,9 (6-69) aydı (p=0,873). Cerrahi başarı oranı erken cerrahi grubunda %70, geç cerrahi grubunda %66 bulundu (p=0,870). Son kontrollerde ameliyat sonrası kayma miktarı erken cerrahi grubunda 4,5±10,1 (0-30) pd, geç cerrahi grubunda 7,9±11,9 (0-30) pd idi bulundu (p=0,483). Erken cerrahi grubunda üç olguda, geç cerrahi grubunda bir olguda tekrar horizontal kas cerrahi yapıldı (p=0,418).
Gereç ve Yöntem:
Kliniğimizde 2008-2013 yılları arasında infantil ezotropya tanısı ile opere edilen olgular retrospektif olarak incelendi. Olgular erken ve geç cerrahi geçirenler olmak üzere iki gruba ayrıldı. On sekiz ay ve daha erken yaşta opere olan 10 olgu erken cerrahi grubuna, daha büyük yaşta opere olan 12 olgu geç cerrahi grubuna dahil edildi. Gruplar ameliyat öncesi kayma miktarları, ilave patoloji varlığı, ameliyat sonrası kayma miktarları, cerrahi başarı oranı ve reoperasyon gerekliliği yönünden karşılaştırıldı.
Giriş
İnfantil ezotropya genellikle erken bebeklik (3-6 ay) döneminde ortaya çıkan ve çok nadiren de doğumda da var olan bir ezotropya tipidir.1-4 Tüm ezotropyaların %28-54’ünü oluşturur.5,6 İnfantil ezotropyada tedavi cerrahidir. Ancak cerrahinin zamanlaması konusunda fikir birliği yoktur. Bazı yazarlar erken cerrahinin motor sonuçlar bakımından bir farklılık oluşturmadığını, buna karşılık duyusal yönden daha avantajlı olduğunu ifade etmektedirler.7-9 Bazı yazarlar ise erken cerrahinin daha yüksek reoperasyon oranına sahip olması ve spontan düzelmeye şans vermemesi nedeniyle geç cerrahiyi savunmaktadır.10 Amerika Birleşik Devletleri’nde genellikle 12-18 ay ideal yaş olarak kabul edilirken, Avrupa’da 2-3 yaş tercih edilmektedir.10
Biz bu çalışmada erken ve geç cerrahi uyguladığımız hastaların motor sonuçlarını karşılaştırarak kendi deneyimlerimizi paylaşmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Kliniğimizde, 2008-2013 yılları arasında infantil ezotropya tanısıyla cerrahi tedavi uygulanan 29 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalar cerrahi sırasındaki yaşlarına göre iki gruba ayrıldı. On sekiz ay ve daha erken yaşta ameliyat edilenler “erken cerrahi grubu”, daha büyük yaşta ameliyat edilenler “geç cerrahi grubu” olarak adlandırıldı.
İnfantil ezotropya tanısı için, kaymanın doğumdan sonraki ilk altı ayda ortaya çıkması, geniş (≥30 pd) ve sabit kayma açısının olması ve akomodatif komponentin olmaması kriterleri kullanıldı. Çapraz fiksasyonun bulunması destekleyici kriter olarak kabul edildi. Serebral palsi, mental motor gelişim geriliği olan hastalar, ilave göz patolojisi olanlar, daha önce oküler cerrahi veya travma geçirmiş olgular ve derin ambliyopi saptanan olgular çalışmaya dahil edilmedi.
Bütün hastalarda tam bir oftalmolojik muayene yapıldı. Görme keskinliği için hastanın yaşına göre farklı yöntemler kullanıldı. Kooperasyon kurulamayan olgularda fiksasyon tercihi yöntemi kullanılarak ambliopi varlığı araştırıldı. Mümkün olan tüm olgularda dokuz bakış pozisyonunda göz hareketleri değerlendirildi. Sikloplejik refraksiyon değerleri her bir göz için ayrı ayrı ölçüldü ve sferik eşiklik (sferik değer+silindirik değerin yarısı) değerine dönüştürüldü. Gruplar arası karşılaştırmada iki gözün ortalaması kullanıldı. Dilate pupilla aracılığıyla ayrıntılı fundus muayenesi yapıldı. İnfantil ezotropya ile sık birlikteliği olan inferior oblik hiperfonksiyonu, dissosiye vertikal deviasyon, dissosiye horizontal deviasyon ve patern şaşılıklar gibi ilave kayma tipleri hassasiyetle araştırıldı. İnfantil ezotropya ile sıklıkla karışan abdusens paralizisi, Duane sendromu gibi durumların ayrımı için gerekli durumlarda Doll baş hareketi testi veya bebekle dönme testi gibi yöntemler kullanıldı.
Hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası son kontrollerindeki kayma açıları prizma diyoptrisi (pd) cinsinden kaydedildi. Koopresyon kurulan hastalarda kayma açıları prizma örtme testi ile, diğer hastalarda Krimski Testi veya Hirshberg Testi yardımıyla ölçüldü. Altmış pd’ye kadar olan horizontal kaymalarda her iki iç rektusa 4,5-6 mm geriletme, 60 pd üzerinde kayması olanlarda bir lateral rektus rezeksiyonu eklenerek üç kas cerrahisi yapıldı. Vertikal kayması olanlarda, endikasyon konduysa, gerekli cerrahiler ilave edildi. Ameliyattan sonraki son kontrolde 8 pd ve daha az kayma olması cerrahi başarı olarak kabul edildi.
İstatistiksel Değerlendirmeler
İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS 8.0 paket programı kullanılmıştır. Ortalama olarak verilen değerlerin karşılaştırılmasında Kolmogorov-Smirnov testi ile dağılımın normal olduğu görüldükten sonra bağımsız t testi kullanıldı. Nonparametrik verilerin karşılaştırılmasında Mann Witney U testi kullanıldı. P değerinin 0,05’den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. Erken cerrahi grubunda üç erkek, yedi kız 10 olgu; geç cerrahi grubunda altı erkek, altı kız 12 olgu yer aldı (p=0,456). Cerrahi sırasındaki yaş ortalaması erken cerrahi grubunda 12,8±4,0 (5-18) ay, geç cerrahi grubunda 46,2±31,4 (20-108) ay idi (p=0,003). Ameliyat öncesi kayma miktarı erken cerrahi grubunda 45,5±12,7 (30-65) pd, geç cerrahi grubunda 44,58±12,1 (30-60) pd idi (p=0,865).
Ameliyat sonrası ortalama takip süreleri erken cerrahi grubunda 39,8±13,3 (16-59) ay, geç cerrahi grubunda 38,4±23,9 (6-69) ay bulundu (p=0,873). Ameliyat sonrası son kontrolde ölçülen kayma açıları erken cerrahi grubunda ortalama 4,5±10,1 (0-30) pd, geç cerrahi grubunda 7,9±11,9 (0-30) pd idi (p=0,483). İlk cerrahilerden sonra erken cerrahi grubunda, cerrahi 7 (%70) olguda, geç cerrahi grubunda ise 8 (%66) olguda başarılı bulundu (p=0,870), (Tablo 2).
Erken cerrahi grubunda üç olguda (%30), geç cerrahi grubunda bir olguda (%8) ilave horizontal cerrahi uygulandı (p=0,418). Erken cerrahi grubunda iki (%20) olguda, geç cerrahi grubunda üç (%25) olguda ilk ameliyatta horizontal cerrahiye ilaveten inferior oblik kas cerrahisi yapıldı (p=0,872) (Tablo 2).
Erken cerrahi grubundaki bir olguda ameliyattan 2,5 yıl sonra geniş açılı (80-90 pd) V patern ekzotropya ortaya çıktı. Geç cerrahi grubunda iki hastada ameliyat sonrası dönemde ekzotropya gelişimi görüldü. Bu olgulardan biri postoperatif sekizinci ayda, diğeri 5. yılda saptandı.
Tartışma
İnfantil ezotropyanın cerrahi tedavisi konusunda pediatrik oftalmologlar arasında hemen hemen tam bir fikir birliği vardır. Ancak cerrahi tedavinin zamanlaması konusunda uzun yıllardır tartışmalar devam etmektedir. Birçok hayvan çalışmasında erken cerrahinin normal binoküler gelişime olumlu katkısı olduğu gösterilmiştir.11-13 Benzer şekilde, çok sayıda klinik çalışmada da erken cerrahinin motor ve duysal sonuçlar bakımından daha üstün olduğunu bildirmiştir.7,14,15
Erken cerrahiden kasıt, çoğu çalışmada ilk altı ay içinde yapılan cerrahilerdir.7 Bazı yayınlarda da 11 ay ve altı olgular erken cerrahi olarak alınmıştır.16 Genellikle 12-18 ay standart cerrahi zamanı olarak kabul edilmiştir.10
Bu çalışmada biz 18 aya kadar olan olguları erken cerrahi grubunda kabul ettik. Erken cerrahi grubundaki olgularımızın büyük çoğunluğu ise 12 aylık civarındaydı. Bu durum literatürdeki erken cerrahi tanımı ile uygunluk göstermemektedir. Ancak kendi olgularımızı erken ve geç cerrahi geçirenler olarak ayırmak için en uygun yöntemin bu olacağı kanısına vardık. Çalışmamızda bir başka kısıtlayıcı durum ise duyusal değerlendirmelerin yapılmamış olması ve sadece motor sonuçların verilmesidir. Olgu sayımızın azlığı da istatistiksel değerlendirme açısından sorun oluşturmuştur. Sonuçlarımızın bu kısıtlayıcı durumlar göz önüne alınarak değerlendirilmesi daha uygun olacaktır.
Cerrahi başarı oranımız ilk cerrahilerden sonra erken cerrahi grubunda %70, geç cerrahi grubunda ise %66 idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. İkinci cerrahiler uygulandıktan sonra en son kontrollerde ortalama kayma miktarı erken cerrahi grubunda 4,5 pd, geç cerrahi grubunda 7,9 pd bulundu. Aradaki fark istatistiksel olarak yine anlamlı değildi. İnfantil ezotropyalarda cerrahi başarı oranı ve sekonder cerrahi gereksinimi değişik çalışmalarda çok farklı sonuçlar göstermektedir. Birch ve Stager7 infantil ezotropya cerrahilerini iki gruba ayırmışlar, altı ay ve daha erken yaşta yapılanları erken cerrahi grubu, 7-12 ayda yapılanları standart cerrahi grubu olarak kabul etmişlerdir. Bu yazarlar ilk cerrahi sonrası erken cerrahi grubunda %32, standart cerrahi grubunda %34,6 cerrahi başarı bildirmişlerdir. Başarı kriteri olarak ±6 pd ortotropyayı almışlardır. Birch and Stager7 ilave cerrahilerden sonra erken cerrahi grubunda %90, standart cerrahi grubunda %93 başarıya ulaşmıştır. Bayramlar ve ark. geniş açılı infantil ezotropyalarda ilk cerrahi sonrası %78±10 pd ortotropya başarısı elde etmişlerdir. Durmuş ve ark.17 14 hastalık serilerinde postoperatif erken dönemde %100 ortotropya bildirmişlerdir. Magli ve ark.18 yaklaşık 11 yıllık takip sonrasında ±8 pd ortotropya oranını %45 bulmuşlardır. Bu durum postoperatif başarı oranının değerlendirilmesinde ortalama takip süresinin önemini göstermektedir. Bizim çalışmamızda ortalama takip süresi erken cerrahi grubunda 39,8 ay ve geç cerrahi grubunda 38,4 aydı.
Çalışmamızda ilave vertikal kayma ve infantil ezotropya ile birlikte görülen diğer patolojiler bakımından da iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır.
Erken cerrahi grubunda bir olguda ve geç cerrahi grubunda iki olguda, başlangıçta ortotropya elde edilmesine rağmen, geç takip döneminde konsekütif ekzotropya gelişmiştir.
Sonuç olarak çalışmamızda erken ve geç cerrahi yapılan infantil ezotropya olgularında, motor fonksiyon bakımından anlamlı bir fark bulunmamıştır. İlave cerrahi gereksinimi de erken ve geç cerrahi guruplarında farklı değildir. Erken cerrahinin fonksiyonel avantajları göz önüne alındığında infantil ezotropya olgularında erken cerrahi tercih edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.