ÖZET

Dokuz yaşında sağlıklı, erkek çocuğu sağ gözünde dört günlük görme azlığı yakınması ile muayene edildi. Sağ göz makülasında yerleşen aktif koryoretinit odağı saptandı. İndosiyanin yeşil anjiyografide (İSYA) lezyon etrafında ekvatora kadar 360 derece dağılım gösteren çok sayıda hiposiyanesan nokta görüldü. Optik koherens tomografi anjiyografinin (OKTA) koryokapillaris kesitinde ise İSYA’daki hiposiyanesan noktalarla uyumlu şekilde siyah nokta şeklinde defektler izlendi. Tüm sistemik muayene ve laboratuvar incelemeleri yapıldı. Toxoplasma gondii serolojisi pozitif bulundu. Hastaya beyaz nokta benzeri koroid tutulumunun eşlik ettiği sağ akut maküler koryoretinit tanısı konuldu. Olguya oral trimetoprim-sülfametoksazol, azitromisin ve steroid tedavisi başlandı. İki hafta sonra tekrarlanan İSYA’da hiposiyanesan noktaların sayıca belirgin şekilde azaldığı görüldü. Bir ay sonraki kontrolde ise görmenin arttığı, maküladaki ana lezyonun aktivitesini yitirdiği, epiretinal bir membran oluşumu olduğu ve OKTA’nın koryokapillaris kesitindeki siyah noktasal değişikliklerin önemli ölçüde azaldığı izlendi. Toksoplazma koryoretinitinde İSYA çekilerek, saptanması zor olan olası koroidal değişikliklerin gösterilmesi mümkün olabilir.

Giriş

Toksoplazma koryoretiniti, enfeksiyöz üveitin en sık görülen türüdür. Koryoretinite sklerit, Fuchs benzeri ön üveit, noktasal dış retinit, nekrotizan retinit, Coats tipi yanıt, retinal arter dal tıkanıklığı, donmuş dal anjiiti benzeri retina vasküliti, koroidal neovasküler membran, retina dekoremanı, papillit, nöroretinit ve retrobulber nevrit gibi atipik bulgular eşlik edebilir. Bu yazıda, çoklu satelit nokta-benzeri koroidal tutulumun eşlik ettiği tek taraflı maküler toksoplazma koryoretiniti izlenen 9 yaşında bir erkek olgu sunulmaktadır.

Olgu Sunumu

Dokuz yaşında sağlıklı bir erkek çocuğu sağ gözde 4 gün önce başlayan görmede azalma şikayeti ile muayene edildi. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 20/200 ve sol gözde 20/20 idi. Biyomikroskobik muayenede sol göz normal iken sağ gözde ön kamarada +2 hücre ve hafif-orta derecede vitritis izlendi. Fundus muayenesinde sağ gözde makülada sınırları belirsiz sarı-beyaz renkte infiltrasyon alanı saptandı (Şekil 1A). Optik koherens tomografide (OKT) (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya ) sağ vitreusta hiperreflektif noktalar, intraretinal sıvı, az miktarda subretinal sıvı ve koryoretinit bölgesine karşılık gelen hiperreflektif iç retina alanı görüldü (Şekil 1B). Floresein anjiyografi (FA) (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya) ile sağ gözde ana lezyonun anjiyografi boyunca hipofloresan olduğu, lezyon kenarlarının ve komşu damarların ilerleyen fazlarda boyandığı görüldü (Şekil 1C,D). İndosiyanin yeşili anjiyografi (İSYA) (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya) ana lezyonun tüm fazlarda hiposiyanesan olduğunu gösterdi. İSYA’da lezyon etrafında, ekvatora kadar 360 derece dağılım gösteren çok sayıda hiposiyanesan nokta ve muhtemelen bir Kyrieleis plağına ait komşu damarda hipersiyanesan odak görüldü (Şekil 1E,F). OKT anjiyografide (OKTA) (Topcon DRI OCT Triton, Topcon, Japonya) (6x6 mm), özellikle koryokapillaris kesitinde İSYA’da görülen hiposiyanesan noktalarla uyumlu perimaküler siyah noktasal defektleri ve santral siyah alan izlendi (Şekil 1G,H ve I). Sol fundus normaldi (Şekil 2A). Sol gözün FA, İSYA, OKT ve OKTA sonuçları normal bulundu (Şekil 2B,C,D,E,F,G). Tam sistemik muayene ve laboratuvar tetkikleri yapıldı. Serumda Toksoplazma gondii serolojisi IgG düzeyi 38,6 IU/mL idi ve immünoglobulin M antikorları negatifti. Hastaya oral trimetoprim/sülfametoksazol (35 gün boyunca 4 mg/20 mg/kg/gün), azitromisin (15 gün boyunca 10 mg/kg/gün), ve prednizolon (20 mg/gün ile başlanıp azaltılarak kesildi) ile birlikte topikal %1 prednizolon asetat (günde 6 kez, azaltılarak kesildi) verildi.

İki hafta sonra lezyon küçüldü (Şekil 3A). FA ve İSYA tekrarlandı (Şekil 3B,C,D,E). FA/İSYA’da hipofloresan/hiposiyanesan alan belirgin olarak küçüldü ve ilk İSYA’da görülen hiposiyanesan noktaların sayısı azaldı. OKT’de, intraretinal sıvının belirgin şekilde azaldığı ve hiperreflektif iç retina alanı ve gölgelenmenin boyut olarak küçüldüğü görüldü (Şekil 3F).

Bir ay sonra hastanın sağ gözde EİDGK düzeyi 20/50 idi. Fundus muayenesinde enflamatuvar koryoretinal lezyon alanının aktivitesini yitirdiği ve boyut olarak küçüldüğü izlendi (Şekil 4A). Fundus otofloresan görüntülerinde ilk enflamasyona ait rezidü alanda hiperotofloresans izlenirken (Şekil 4B), infrared reflektans görüntüsünde lezyon zorlukla ayırt edilebiliyordu (Şekil 4C). OKT’de retina tabakalarının belirgin şekilde düzeldiği ancak küçük bir epiretinal membran oluşumu olduğu görüldü (Şekil 4D). OKTA’nın koryokapillaris kesitinde az sayıda persistan siyah nokta ve epiretinal membrana ait yansıma izlendi (Şekil 4E,F,G). Hastanın hem klinik hem anatomik iyileşmesi nedeniyle üçüncü kez FA ve İSYA çekilmedi.

Tartışma

Aktif oküler toksoplazmozisli gözlerde, koroitte satelit siyah noktasal değişiklikler dikkati çekebilir.^1,2,3 Knecht ve ark.⁴ toksoplazma koryoretiniti de dahil olmak üzere birçok enfeksiyöz üveitte, retina veya koroitte görülen enflamasyon veya enfeksiyon odaklarının çevresinde koryokapillarisin enflamatuvar reaksiyonuna bağlı sekonder koriyokapillerit olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ayrıca İSYA’da tespit edilen satelit siyah noktasal değişikliklerin koryokapillariste geçici bir tıkanıklığa işaret edebileceğini ve bunun da olasılıkla mekanik olmayan, sitokin kaynaklı kapiller oklüzyonla ilişkili olabileceğini bildirmişlerdir.

Atmaca ve ark.⁵ oküler toksoplazmozisli 21 hastanın dosyalarını ve anjiyogramlarını retrospektif olarak değerlendirmiş ve aktif retinokoroiditli gözlerin 11’inde ana lezyona bitişik hipofloresan satelit siyah noktasal defektleri saptamış ve hipersensitivite reaksiyonunun bu noktaların oluşumunda rol oynamış olabileceğini düşünmüşlerdir. Ancak Atmaca ve ark.⁵ tarafından bildirilen siyah noktalar, bizim olgumuzda olduğu gibi yaygın beyaz nokta benzeri koroidal dağılım göstermemektedir. Bildiğimiz kadarıyla olgumuzda görülen 360 derece dağılım gösteren yaygın beyaz nokta benzeri koroid tutulumu daha önce bildirilmemiştir. Ayrıca bu noktaların OKTA bulguları yazıda sunulmaktadır.

Olgumuzda, İSYA görüntülerini incelediğimizde 360 derece dağılım gösteren satelit koroidal noktalar dikkatimizi çekti, çünkü bu noktalar hem renkli fundus fotoğraflarında hem de FA’da çok belirsizdi. Bu nedenle toksoplazma koryoretinitinde İSYA’nın saptanması zor olan olası satelit koroidal değişikliklerin gösterilmesine yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz. Bu dairesel dağılım gösteren siyah noktalar, özellikle OKTA’nın koryokapillaris kesitinde görülebilir ve koroid dolaşımında bozukluğu gösterebilir veya eş zamanlı subklinik inflamasyona bağlı blokaj veya aşırı duyarlılık reaksiyonu bulgularını yansıtabilir.

Etik

Hasta Onayı: Alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.O.S., S.K., Konsept: A.O.S., Dizayn: A.O.S., Veri Toplama veya İşleme: Ş.C.İ., Analiz veya Yorumlama: P.Ç.Ö., Literatür Arama: P.Ç.Ö., Yazan: Ş.C.İ.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için maddi destek alınmadığını beyan etmişlerdir.