ÖZET

Amaç:

Ekzenterasyon veya kontrakte soket nedeniyle kozmetik amaçlı kemik ile entegre implant destekli orbita protezi (epitez) uygulanan hastalarda elde edilen sonuçları vurgulamaktır.

Gereç ve Yöntem:

Ekzenterasyon yapılan (7 hasta) ve kontrakte soket tanısı ile tekrarlanan mukozalı soket rekonstrüksiyonuna rağmen fonksiyonel ve kozmetik yönden başarılı sonuç alınamayan (3 hasta) 10 hastanın 10 gözüne kemik ile entegre implant destekli epitez uygulandı. İşlem iki aylık ara ile iki basamakta yapıldı. İlk basamakta epitez ile uygun yerleşimde kemik orbita kenarına vidalar yerleştirilirken, ikinci basamakta bu vidalara orbita protezini tutacak manyetik implantlar yerleştirildi. Takiben epitez uygulandı. Hastalar yaş, cinsiyet, etiyoloji, cerrahi zamanlama, radyoterapi öyküsü ve epitez uygulama zamanı açısından retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların kontrolleri sırasında ameliyat yapılan alanda enfeksiyon, implant kaybı, çevre dokularda izlenen fonksiyonel veya kozmetik bozukluklar, epitezlerin sosyal hayatta kullanılıp kullanılamadığı kaydedildi.

Bulgular:

Kliniğimizde değerlendirilen hastaların yedisi kadın, üçü erkek olup yaş ortalaması 34 (5-75) yıldı. Hastaların ekzenterasyon veya enükleasyon cerrahi endikasyonları sırasıyla retinoblastom (4 hasta), malign melanom (2 hasta), bazal hücreli karsinom (1 hasta), yassı hücreli karsinom (1 hasta), rabdomyosarkom (1 hasta) ve sinoorbital mukormikozis (1 hasta) idi. Hastalara ilk cerrahiden ortalama 51 (3-156) ay sonra epitez uygulanmıştı. Bir hastada implant kaybı, bir hastada ise implant alanında antibiyotik tedavisine yanıt veren enfeksiyon tespit edildi. Üç hasta, ameliyattan iki yıl sonra implantların manyetik etkisinin azalmasına bağlı epitez düşmesi nedeniyle ikincil ameliyat geçirdi ve manyetik implantlar değiştirildi.

Sonuç:

Kemik ile entegre orbita implantları, ekzanterasyon yapılmış ya da rekonstrüksiyon yapılamayacak derecede kontrakte soketlerin estetik rehabilitasyonunda önemli bir seçenektir.

Giriş

Travma, enfeksiyon, tümör cerrahisi, konjenital veya gelişimsel anomaliler sonucu meydana gelen orbita defektleri psikolojik ve sosyal problemlere sebep olmaktadır.1 Ekzenterasyon uygulanan veya rekonstrüksiyon yapılamayacak düzeydeki kontrakte soket olgularında çözüm olarak önerilen orbita protezleri (epitezler) günümüzde en sık kullanılan alternatiflerden biridir.2 Ancak bu epitezlerin defektli alana tutunmaları önemli bir sorun teşkil etmektedir.2 Epitezlerin tutunması için defekt bölgesindeki negatif basınçtan, doku yapıştırıcılarından, mıknatıslardan ve implantlardan faydalanılmaktadır. Epitezin defekt bölgesine mekanik tutunması ya da doku yapıştırıcılarının kullanılmasının alerjik reaksiyon ve iritasyona neden olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir.3,4 Kemik ile entegre fasyal implantların geliştirilmesi epitezlerin sabitlenmesinde ve kullanışında kolaylık sağlamıştır. İlk kez Branemark ve ark.5,6 tarafından 1977 yılında tanımlanan kraniyofasiyal implantlar, fasiyal protezlerde yaygın olarak kullanılmaktadır. İlk olarak kulak protezinde kullanılan ekstraoral implantlar, Nerad ve ark.7 tarafından ekzenterasyon yapılan beş hastaya başarılı bir şekilde uygulanmıştır. Yıllar içinde epitezde kullanılan çözücü ve yapıştırıcıların yerini kemikle entegre implantlar (KEİ) almaya başlamıştır.8

Epitezler hastanın mevcut gözünün ve çevresindeki dokuların renk ve şekline uygun olarak imal edilir.9 Epitezin başarısını estetik görünümü, fonksiyonel performansı, doku uyumu ve hastanın beklentisini karşılaması belirler.10 Bu çalışmada ekzenterasyon veya kontrakte soket nedeniyle kemik ile entegre implant destekli epitez uygulanan 10 hastada elde edilen sonuçlar değerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem

Mart 1995 - Aralık 2012 tarihleri arasında ekzenterasyon yapılan ve kontrakte sokete bağlı orbita hacim kaybı nedeniyle KEİ destekli epitez uygulanan 10 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, cerrahi zamanı, etiyoloji, radyoterapi öyküsü, epitez uygulanma zamanı ve komplikasyonları açısından değerlendirildi. Başarı ölçütü olarak protezin kullanımı, fonksiyonel performansı, estetik görünümü ve implant devamlılığı göz önünde bulunduruldu. Ekzenterasyon yapılan (7 hasta) ve kontrakte soket tanısı ile tekrarlanan mukozalı soket rekonstrüksiyonuna rağmen fonksiyonel ve kozmetik yönden başarılı sonuç alınamayan (3 hasta) 10 hastanın 10 gözüne girişim uygulandı. İşlemin ilk basamağı genel anestezi altında, ikinci basamağı iki ay sonra lokal anestezi altında yapıldı. KEİ yerleşimini takiben hastalar Gazi Üniversitesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı’na yönlendirildi. Diş hekimleri tarafından yüz ve orbita defektine uygun olarak epitez yapımı gerçekleştirildi. Hastaların epitez uygulaması sonrası 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 3. ay ve takiben altı aylık takipleri yapıldı. Hastaların kontrolleri sırasında ameliyat yapılan alanda enfeksiyon, manyetik implant kaybı, çevre dokularda izlenen fonksiyonel veya kozmetik bozukluklar, epitezin sosyal hayatta kullanılıp kullanılmadığı kaydedildi.

Cerrahi Teknik

Orbital ekzenterasyonu takiben uygulanan kemik ile entegre implant cerrahisi genelde iki basamaklı yapılmaktadır. İlk basamak, ekzenterasyon uygulanan soketin epitelizasyonunu takiben yaklaşık 4-6 ay içerisinde uygulanmaktadır. Birinci basamaktan 2-3 ay sonra ikinci basamak uygulanmaktadır.

Birinci Basamak

Cerrahi alan temizliğini takiben cerrahi işaretleme kalemi ile kemik ile entegre implant yerleştirilecek bölgeler frontal, zigomatik ve maksiller kemikler üzerinde işaretlendi. Bu bölgelerde 2-3 mm’lik cilt insizyonunu takiben orbita lateral duvarı açığa çıkarıldı. Subperiostal diseksiyon uygulandı. Tur cihazıyla fazla ısı üretimini önlemek amacıyla devamlı irrigasyon altında işaretlenen yerlerde toplam üç adet delik açıldı. Kemiğe termal hasarın ve fibroblast kontaminasyonunun önlenmesi fibröz enkapsülasyon riskini azaltarak kemik ile entegre implantın ömrünü uzatmaktadır. Bu nedenle bu aşamada devamlı irrigasyon önemlidir. Üç adet vida açılan osteotomi bölgelerine yerleştirildi (Şekil 1A, B). Vidaların üstü periost ve ciltle kapatıldı. Bu işlemden iki ay sonra vidaların yerleşimi düz kafa grafisi ile kontrol edildi. Böylece ikinci basamaktan önce üzeri ciltle kapatılmış vidaların yerleşimi tespit edildi.

İkinci Basamak

Bu basamakta amaç kemiğe entegre olmuş vidalara implant yerleştirilmesidir. Birinci basamakta uygulanmış olan vidaları palpasyonla tespit etmek her zaman mümkün olmadığından düz kafa grafisiyle implant yerleşiminin kontrol edilmesi önemlidir. İkinci basamakta lokal anestezi altında, cilt vidalar görünecek şekilde açıldıktan sonra vidaların üzerine epitezi tutan implantlar yerleştirildi (Şekil 2A-D). Periostu çevreleyen cilt dokusu inceltildikten sonra implantı saracak şekilde sütüre edildi.

Bulgular

Hastaların yedisi kadın, üçü erkekti; ortalama hasta yaşı 34 yıl (yaş aralığı: 5-75 yıl) idi. Tablo 1’de hastalara ait demografik ve klinik bilgiler görülmektedir. Hastalara ilk tanı konulduğu tarihten ortalama 17 ay (1-156 ay) sonra enükleasyon ya da ekzenterasyon cerrahileri uygulanmıştı. Yedi hastaya ekzenterasyon uygulanmıştı ve bu hastalardan dördü ameliyattan sonra eksternal radyoterapi görmüştü. Bu hastalarda ekzenterasyon endikasyonları yassı hücreli karsinom, malign melanom, retinoblastom ve rabdomyosarkom idi. Üç hastaya inatçı kontrakte soket nedeniyle orbital osseointegrasyon cerrahisi yapıldı. Bu hastalar retinoblastom tanısıyla enükleasyon ve eksternal radyoterapi geçirmişti ve tekrarlayan soket cerrahilerine rağmen göz protezi kullanamamaktaydı.

Hastalara son soket cerrahisinden ortalama 51 ay (3-156 ay) sonra epitez cerrahisi uygulandı. Tablo 2’de hastaların geçirdiği cerrahiler ve postoperatif komplikasyonlar görülmektedir. Tüm hastalarda KEİ ve epitez uygulaması yapılabildi. Ekzenterasyon sonrası radyoterapi öyküsü olan bir hastada KEİ kaybı, bir hastada ise 21 ay sonra üst nazal implant alanında antibiyotik tedavisine yanıt veren enfeksiyon tespit edildi. Üç hastada ikinci basamak implant yerleştirilmesini takiben 24 ay sonra mıknatısların etkinliğinde azalma tespit edildi. Hastalar epitezlerinin gün içerisinde düştüğünden şikayetçi idi. Bu hastalarda manyetik implantların yenilenmesi gerekti. Bunun dışındaki hastalarda takip sürecinde ek şikayet olmadı (Şekil 3,4).

Tartışma

Epitez göz küresi ile birlikte orbita içi yumuşak dokuların ve bazı hallerde kapakların da eksize edildiği ekzenterasyon cerrahisi sonrası ve rekonstrüksiyonun yapılamayacağı ağır soket kontraksiyonlarının rehabilitasyonunda kullanılan bir protezdir. Dolayısıyla defektin restorasyonunda hem göz hem de kapaklar, kirpikler ve kaş gibi çevre yapılar dikkate alınmalıdır.9,11

Epitezler yüzde şekil ve bütünlüğü sağlarlar. Bu nedenle etrafındaki dokularla uyumu önemlidir.12 Ancak anatomik uyum sağlansa da epitezlerin fonksiyonel özellikleri yoktur bu nedenle hastalar yüzdeki varlığını gizlemek amacıyla sıklıkla gözlük kullanırlar.6,9 Orbita protezleri sıklıkla prostodontistler tarafından yapılır. Kliniğimizde uygulanan orbita protezleri Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nce hazırlanmıştır.

İmplantların iyi tespit edilememesine bağlı olarak epitez uyumu bozulmaktadır. Prostodontistler protezlerin defekt bölgesine tutunmasını sağlamak için yapıştırıcılardan faydalanmaktadırlar. Yapıştırıcı bantlar ve silikon esaslı yapıştırıcılar sık kullanılmakla birlikte, epitez tutunması, KEİ’lerle çok daha iyi sağlanabilmektedir.13 Kemik ile entegre implantların geliştirilmesiye protez kullanımı hastalar açısından kolaylaşıp hayat kaliteleri belirgin ölçüde artmıştır.14 KEİ’lerin epitez stabilizasyonu yanında, yüzün ince hatlarına uyum kolaylığı sağlaması ve protezin ömrünü artırması gibi pek çok avantajı vardır.13 Yapıştırıcı ve diğer çözücülerin protez ömrünü azalttığı ve defekt bölgesinde yoğun enflamasyon ve cilt reaksiyonuna neden olduğu gösterilmiştir.3,10

Literatürde radyoterapi öyküsü olan hastalarda radyasyon almayan hastalara göre implant kaybının daha sık görüldüğü bildirilmiştir.15-18 Radyasyon sonrası kemiğin implant yerleşimi için osteojenik potansiyelini kaybettiği ve mikrovasküler dolaşımının bozulduğu izlenmiştir.15 Bizim çalışmamızda sadece bir hastada implant kaybı görülmüştür. İmplant kaybı görülen hastanın hikayesinden radyoterapi almış olduğu biliniyordu.

İmplantın başarılı olmasının en önemli faktörlerinden biri hijyendir. Pek çok çalışmada hijyenin implant çevresi dokuların irritasyonunu engellediği görülmüştür. Hastaya implant bölgesi hijyeni hakkında detaylı bilgi verilmeli ve her altı ayda bir implant çevresindeki sebase krutların hekim tarafından temizlenmelidir.6 Böylece implantların ömrü ve protezin stabilitesi artar. Bu çalışmada tüm hastalar implant hijyeni hakkında bilgilendirilmiş ve uzun dönemde altı ay arayla kontrole çağrılıp krutlar temizlenmiştir. Takipler esnasında bir hastada cerrahi sonrası 20. ayda implant bölgesinde bakteriyel enfeksiyon tespit edilmiştir. On gün oral 2x375 mg sulbaktam-ampisilin (Duocid tablet, Pfizer) ve lokal 2x1 tobramisin (Tobrex %0,3 oftalmik pomad, Alcon) tedavisi sonrası enfeksiyon iyileşmiştir.

Epitez retansiyonunda kullanılan orbital implantlar hastaların yaşam kalitesini artırmakta ve yapıştırıcılara göre daha iyi tolere edilmektedir. Bu çalışmada magnet-vida yöntemiyle yapılan implantların oldukça başarılı olduğu ve protezin hastalar tarafından günlük hayatta rahatlıkla kullanıldığı belirlenmiştir. Radyoterapi kemiğe entegre implantların kullanımı için bir kontrendikasyon oluşturmaz ancak yapılan çalışmalarda, radyoterapinin implant kaybı riskini az da olsa artırdığı gösterilmiştir.16

Sonuç olarak, orbital yapıların kaybı ile sonuçlanan tümör, travma, enfeksiyon ve konjenital anomalilerin rekonstrüksiyonunda, ekstraoral implant destekli protezler oldukça önemli bir yere sahiptir. Kemiğe entegre implantlar sayesinde yapıştırıcılara olan ihtiyaç azalmakta ve hastaların protez kullanım oranları artmaktadır.