ÖZET

Amaç:

İdiyopatik maküla deliği (MD) olgularında spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT) ile kalitatif ve kantitatif vitreoretinal yüzey özelliklerini belirlemek, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ve MD süresi ile ilişkilerini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem:

İdiyopatik MD tanısı alan ardışık 46 hastanın 61 gözü çalışmaya dahil edilmiş olup yaş ortalamaları 66,7±7,5 (51-79) yıldır. Tüm gözlerde tam oftalmolojik muayene ve SD-OKT tetkiki yapılmış olup MD evreleri SD-OKT bulgularına göre belirlenmiştir. Vitreoretinal yüzeyin kalitatif özellikleri olarak vitreomaküler traksiyon, vitreopapiller traksiyon, makülopapiller traksiyon, vitreoskizis, intraretinal kist, epiretinal membran varlığı ile fotoreseptör iç ve dış segment bileşkesi (İS/DS) ve dış limitan membranın (DLM) durumu araştırılmıştır. İlaveten MD çapı, MD taban çapı (MDTÇ), DLM defekt çapı, İS/DS defekt çapı, MD yüksekliği kantitatif olarak ölçülmüş ve MD indeksi de hesaplanmıştır.

Bulgular:

EİDGK ortalama 0,28±0,24 (1 mps-1,0) Snellen ve MD süresi ortalama 10,08±18,6 (1-108) ay olan gözlerin %9,8’i evre 1a, %19,7’si evre 1b, %18’i evre 2, %23’ü evre 3 ve %29,5’u evre 4 olarak sınıflandırılmıştır. MD’ye eşlik eden en sık yüzey özelliklerinin intraretinal kist (%91,8), İS/DS defekti (%78,7) ve DLM defekti (%63,9) olduğu saptanmıştır. MD evre ve süresinin EİDGK ile ters orantılı, İS/DS ve DLM defekt varlığı ve çapları ile doğru orantılı olduğu ve İS/DS ve DLM defekti olan gözlerde sonuç EİDGK’nin istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu tespit edilmiştir (p<0,0001; p<0,0001 Mann-Whitney U testi).

Sonuç:

İdiyopatik MD olgularında EİDGK’yi etkileyen en önemli faktörlerin MD evresi, süresi, İS/DS ve DLM defektlerinin varlığı ve çapları ile MDTÇ olduğu saptanmıştır. Prognoz ve tedaviye karar vermede bu parametrelerin dikkate alınmasının önemli olduğu kanısına varılmıştır.

Giriş

Maküla delikleri (MD), maküla merkezinde internal limitan membran ve fotoreseptör tabakasını da kapsayan tam kat doku kaybı olarak tanımlanmaktadır. MD olgularının %80’i idiyopatik olup posterior vitreus dekolmanı (PVD) oluşumu sırasında ortaya çıkan anomalilerden biri olarak bilinmektedir.^1,2,3 Patogenezinde arka hyaloid membran yani posterior kortikal vitreus ile maküla yüzeyi ve özellikle fovea merkezi arasındaki anormal ilişkiler ve yapışıklıkların yanı sıra ön-arka ve tanjansiyel vitreus traksiyonunun foveaya uyguladığı kuvvetler de sorumlu faktörler olarak tarif edilmektedir.^4,5

Günümüzde spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT) retina, optik sinir başı ve vitreomaküler yüzey özelliklerinin görüntülenmesinde, hastalıkların seyir ve patogenezlerinin anlaşılmasına çok büyük katkıları olan bir muayene yöntemi olarak kabul edilmektedir.^6,7 Özellikle idiyopatik MD’lerinde tanı ve klinik evrelemenin yanı sıra gerek vitreomaküler yüzeyde gerekse retinada oluşan birçok anatomik değişiklik ve parametrenin in vivo olarak görüntülenmesine olanak sağlamakta ve böylece hastalığın prognoz ve tedavisine de ışık tutmaktadır.^8,9

İdiyopatik MD olgularında SD-OKT ile vitreoretinal yüzey ve retina iç ve dış katmanlarına ait kalitatif ve kantitatif özellikleri belirlemek, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ve MD süresi ile ilişkilerini araştırmak amacı ile prospektif klinik bir araştırma planlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya Ocak 2010 - Ocak 2012 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Retina Birimi’nde idiyopatik MD tanısı konulmuş ardışık 46 hastanın 61 gözü dahil edilmiştir. Prospektif olarak dizayn edilmiş olan çalışma için Ege Üniversitesi Etik Kurulu’ndan (ETK-10-5.1/24) onayı ve hastaların aydınlatılmış onamları alınmıştır. Yaşa bağlı maküla dejenerasansı, diyabetik retinopati, retina dekolmanı, vasküler hastalıklar gibi eşlik eden retina hastalığı bulunan gözler ile üveit, göz içi enflamasyonu, travma veya vitreoretinal cerrahi öyküsü olan gözler çalışma dışında bırakılmıştır.

MD süresi; hasta ifadesine göre, görmede azalmanın başladığı andan başvuru anına kadar geçen süre olarak kabul edilmiştir. Her hastanın tam oftalmolojik muayenesi, nonkontakt ve kontakt lens ile vitreus ve retina muayeneleri yapılmış olup SD-OKT (Topcon 3D OCT-2000; Topcon Europe Medical BV, Rotterdam, Netherlands) ile vitreus modunda 6x6 mm’lik maküla alanı ve 3x8 mm’lik maküla ve optik sinir başının birlikte görüntülendiği alan çekimleri yapılmıştır. PVD varlığı ve durumu klinik muayene, SD-OKT ve B-scan ultrasonografi (USG) ile araştırılmıştır.

MD evrelemesi SD-OKT bulgularına göre yapılmıştır.⁸ Vitreofoveal traksiyona bağlı olarak fovea merkezinde iç retina katlarında bir kistin varlığı evre 1a, kistin dış retina katlarına doğru genişlemesi ve dış retina katlarında kırılma oluşması evre 1b, traksiyona bağlı olarak kistin iç duvarının bir ucundan koparak flap şeklinde kalkması ve tam kat bir delik oluşması evre 2, üzerinde serbest operkulumu olan tam kat MD ve optik diske (OD) yapışık posterior vitreus varlığı evre 3, evre 3’e ilaveten OD’den ayrılmış komplet posterior vitreus dekolmanının varlığı ise evre 4 olarak sınıflandırılmıştır.

Çalışmada vitreoretinal yüzeyin kalitatif özellikleri olarak vitreomaküler traksiyon (VMT), vitreopapiller traksiyon (VPT), makülopapiller traksiyon (MPT), vitreoskizis, intraretinal kist, epiretinal membran (ERM) varlığı ile fotoreseptör iç ve dış segment bileşkesi (İS/DS) ve dış limitan membranın (DLM) durumu araştırılmıştır. Bunlara ek olarak MD çapı (MDÇ), MD taban çapı (MDTÇ), DLM defekt çapı, İS/DS defekt çapı, MD yüksekliği (MDY) kantitatif olarak ölçülmüş ve MDY/MDTÇ oranı=MD indeksi (MDİ) de hesaplanmıştır (Resim 1).

En iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK) ile MD evresi, süresi, kalitatif ve kantitatif yüzey özellikleri ile retina iç ve dış katmanlarına ait parameteler arasındaki ilişkiler istatistiksel olarak incelenmiştir.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler için tek yönlü varyans analizi, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney U, ki-kare, Spearman testleri kullanılmış olup istatistiksel anlamlılık için p değerinin <0,05 olması şartı aranmıştır.

Bulgular

Yaş ortalamaları 66,7±7,5 (51-79) yıl olan olguların 30’u (%65,2) kadın, 16 (%34,8) erkek olup 17 (%37) olgunun bilateral olduğu saptanmıştır. Gözlerin 13’ünün (%21,3) psödofak, 48’i (%78,7) fakik olduğu tespit edilmiştir.

Çalışmada 6 (%9,8) göz evre 1a, 12 (%19,7) göz evre 1b, 11 (%18) göz evre 2, 14 (%23) göz evre 3 ve 18 (%29,5) göz ise evre 4 olarak sınıflandırılmıştır. EİDGK ortalama 0,28±0,24 (1 mps-1,0) Snellen olarak ölçülmüş olup MD’nin süresi ortalama 10,08±18,6 (1-108) ay olarak saptanmıştır. MD evrelerine göre EİDGK ve MD süreleri Tablo 1’de gösterilmiştir. EİDGK’nin MD evresi ve süresi ile ters orantılı olduğu, MD evre ve süresi arttıkça EİDGK’nin azaldığı ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0,0001; p<0,0001; Kruskal-Wallis testi).

VMT, VPT, MPT, vitreoskizis, intraretinal kist, ERM varlığı ile İS/DS ve DLM defekti gibi kalitatif vitreomaküler yüzey özelliklerinin varlığı ve bunların evrelere göre dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir. MD’ye eşlik eden en sık yüzey özelliği olarak intraretinal kist (%91,8), İS/DS defekti (%78,7) ve DLM defekti (%63,9) tespit edilmiştir. EİDGK ile VMT, VPT, MPT, vitreoskizis, intraretinal kist ve ERM varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmazken (p=0,643; p=0,896; p=0,643; p=0,9; p=0,291; p=0,628; Mann-Whitney U testi), İS/DS ve DLM defekti olan gözlerde EİDGK’nin istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük olduğu saptanmıştır (p<0,0001; p<0,0001, Mann-Whitney U testi). İS/DS ve DLM defekti evre 1a gözlerde sırası ile %0 ve %16,7, evre 1b gözlerde %50 ve %50 sıklıkta iken evre 4 gözlerde %100 ve %100 sıklıkta tespit edilmiştir (Tablo 3). Retina dış katlarındaki defekt varlığı ve sıklığının MD evresi ile parelel olarak arttığı ve bunun istatistiksel açıdan anlamlı olduğu tespit edilmiştir (p<0,0001; p<0,0001 ki-kare testi). MD evresi ile vitreoskizis, intraretinal kist, ERM varlığı arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır (p=0,893; p=0,097; p=0,222; ki-kare testi) (Tablo 3).

MDÇ, MDTÇ, MDY, MDİ, DLM ve İS/DS defekt çaplarının kantitatif değerleri, evrelere göre dağılımı ve EİDGK ile ilişkileri Tablo 4’de gösterilmiştir. Evreler ile MDÇ arasında anlamlı bir ilişki saptanmaz iken MDTÇ ve MDY’nin evre arttıkça anlamlı şekilde arttığı; MDİ’nin ise azaldığı saptanmıştır (p=0,192; p=0,001; p<0,0001; p=0,011; Kruskal-Wallis testi). EİDGK ile MDÇ arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamış olup MDTÇ ve MDY arttıkça veya MDİ azaldıkça EİDGK’nin de azaldığı tespit edilmiştir (p=0,974; p=0,002; r=-0,701; p=0,013; r=-0,589; p=0,018; r=0,566; Spearman testi).

İS/DS ve DLM defekt çapları sırası ile ortalama 1327,7±822,5 µ ve 1180,4±745,4 µ olarak ölçülmüş olup MD evresi arttıkça defekt çaplarının arttığı ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir (p<0,0001, p=0,001; Kruskal-Wallis testi). İS/DS ve DLM defekt çapları ile EİDGK arasında ters orantı saptanmış olup defekt çapları arttıkça EİDGK’nin istatistiksel olarak anlamlı şekilde azaldığı tespit edilmiştir (p=0,011; p=0,001; Spearman testi).

Çalışmada komplet PVD varlığı konusunda SD-OKT ve B-scan USG verilerinin birbirleri ile korele olmadığı (kappa -0,19) tespit edilmiş olup, B-scan USG ile komplet PVD saptanan göz sayısı 22 göz (%36) iken SD-OKT ile bu sayı 26 göz (%42,6) olmuştur (Tablo 5).

Tartışma

Çalışmamızda idiyopatik MD tanısı alan ardışık 46 hastanın 61 gözünde SD-OKT ile vitreomaküler yüzey ile retina iç ve dış katmanlarına ait kalitatif ve kantitatif özellikler araştırılmış ve morfolojik bulguların fonksiyonel durumla olan ilişkilerini araştırılmıştır.

EİDGK’nin MD evresi ve MD süresi ile ters orantılı olduğu, EİDGK azaldıkça MD evre ve süresinin arttığı ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır. Ho ve ark.⁵ tarafından yapılan geniş çaplı bir derlemede benzer şekilde MD evre ve süresi arttıkça görme keskinliğinin azaldığı bildirilmiştir.

Olgularımızda MD’ye eşlik eden en sık yüzey özelliğinin intraretinal kist, İS/DS defekti ve DLM defekti olduğu tespit edilmiştir. Huang ve ark.⁸ idiyopatik MD olgularında intraretinal kist sıklığını %93 olarak bildirmişlerdir. Scholda ve ark.⁹, MD olgularında “ultra yüksek çözünürlük SD-OKT” ile yaptıkları araştırmada, İS/DS defekti ve intraretinal kist varlığını incelemişlerdir. Araştırmacılar intraretinal kistlerin fazla olduğu gözlerde İS/DS defektini daha geniş olarak tespit etmişler ve bunun nedenini intraretinal kistlerin o bölgedeki reflektansı engellemeleri ile izah etmişlerdir. MD olgularında VMT, VPT, MPT, vitreoskizis, intraretinal kist ve ERM varlıkları ile EİDGK arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmazken, İS/DS ve DLM defekti olan gözlerde EİDGK’nin istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük olduğu tespit edilmiştir. İlaveten İS/DS defektinin evre 1a olan gözlerde bile oluşabileceği, İS/DS ve DLM defekt sıklığının evre 1 gözlerde sırası ile %38,8 ve %33,3 olmasına karşın evre 4 gözlerde %100 olduğu saptanmıştır. Sonuçta bu defektlerin varlığı ve sıklığının MD evresi ile parelel olarak arttığı ve bunun da istatistiksel açıdan anlamlı olduğu tespit edilmiştir.

Çalışmamızda MDÇ ile evre ve EİDGK arasında anlamlı bir ilişki saptanmaz iken evre arttıkça MDTÇ ve MDY’nin anlamlı şekilde arttığı, MDİ’nin ise azaldığı saptanmıştır. EİDGK’nin de benzer şekilde MDTÇ ve MDY arttıkça veya MDİ azaldıkça de azaldığı tespit edilmiştir. Wang ve ark.¹⁰ evre 2, 3 ve 4 MD’lerinde yaptıkları araştırmada MD çapının evre arttıkça arttığını bildirmişlerdir. Burada bahsedilen çap MD taban çapı olup veriler çalışmamızla uyumlu bulunmuştur. Chew ve ark.¹¹ da çalışmalarında benzer şekilde, MD süresi arttıkça MDTÇ’nin arttığını ve EİDGK’nin azaldığını bildimişlerdir. MD evresi arttıkça İS/DS ve DLM defekt çaplarının da kantitatif olarak arttığı, EİGKD’nin ise azaldığı ve bu verilerin istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır. Çalışmamıza parelel olarak Chang ve ark.¹², MD olan 24 göz ile MD kapanmış 17 gözde EİDGK’yi etkileyen temel parametrenin MD çapı ve İS/DS defekt çapı olduğunu ve çaplar arttıkça EİDGK azaldığı bildirmişlerdir.

MD olgularında komplet PVD tanısı koymada B-scan USG ile SD-OKT bulgularının tam olarak korele olmadığı saptanmıştır. Kicova ve ark.¹³, makuler pucker ve MD nedeni ile vitrektomi yapılması planlanan 30 gözde ameliyat öncesinde PVD varlığını biomikroskobik muayene (BM), B-scan USG ve OKT ile araştırmışlardır. Peroperatuvar bulgular ile karşılaştırıldığında tanıda BM ve USG’nin daha doğru veriler verdiğini bildirmişlerdir.

Sonuç

Sonuç olarak idiyopatik MD olan olgularda İS/DS ve DLM defekt varlığı ve çapının yanı sıra MDTÇ ve MDY’nin görme keskinliğini etkileyen temel faktörler olduğu, bunların MD evresi ve süresi ile doğru orantılı bir şekilde arttığı istatistiksel olarak gösterilmiş olup özellikle cerrahi girişim için karar verme aşamasında ve prognozu belirlemede bu parametrelerin dikkate alınması gerektiği sonucuna varılmıştır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu prospektif çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan (ETK-10-5.1/24) onay alınarak gerçekleştirilmiş olup bilimsel araştırma projesi (BAP-2010-Tıp-046) olarak Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı tarafından da desteklenmiştir.

Hasta Onayı: Yazılı onam tüm hastalardan alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Arzu Seyhan Karatepe, Jale Menteş, E. Tansu Erakgün, Filiz Afrashi, Serhad Nalçacı, Cezmi Akkın, Yeşim Ateş, Konsept: Jale Menteş, Dizayn: Jale Menteş, Veri Toplama veya İşleme: Arzu Seyhan Karatepe, Analiz veya Yorumlama: Jale Menteş, Arzu Seyhan Karatepe, Literatür Arama: Arzu Seyhan Karatepe, Yazan: Arzu Seyhan Karatepe, Jale Menteş.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

References

Smiddy WE, Flynn HW. Pathogenesis of macular holes and therapeutic implications. Am J Ophthalmol. 2004;137:525–537. [PubMed] [Google Scholar]

Gass JD. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol. 1995;119:752–759. [PubMed] [Google Scholar]

Sebag J. Vitreoschisis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246:329–332. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Wisotsky BJ, Magat-Gordon CB, Puklin JE. Vitreopapillary traction a cause of elevated optic nevre head. Am J Ophthalmol. 1998;126:137–139. [PubMed] [Google Scholar]

Ho AC, Guyer DR, Fine SL. Macular hole. Surv Ophthalmol. 1998;42:393–416. [PubMed] [Google Scholar]

Batıoğlu F. Optik koherens tomografi temel prensipler. Türkiye Klinikleri J Ophthalmol – Special Topics. 2010;3:1–11. [Google Scholar]

Akar S. Maküla deliklerinde optik koherens tomografi. Türkiye Klinikleri J Ophthalmol - Special Topics. 2010;3:39–44. [Google Scholar]

Huang LL, Levinson DH, Levine JP, Mian U, Tsui I. Optical cohorence tomography findings in idiopathic macular holes. J Ophthalmol. 2011;2011:928205. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Scholda C, Wirtitsch M, Hermann B, Unterhuber A, Ergun E, Sattmann H, Ko TH, Fujimoto JG, Fercher AF, Stur M, Schmidt-Erfurth U, Drexler W. Ultrahigh resolution optical coherence tomography of macular holes. Retina. 2006;26:1034–1041. [PubMed] [Google Scholar]

Wang MY, Nguyen D, Hindoyan N, Sadun AA, Sebag J. Vitreo-papillary adhesion in macular hole and macular pucker. Retina. 2009;29:644–650. [PubMed] [Google Scholar]

Chew EY, Sperduto RD, Hiller R, Nowroozi L, Seigel D, Yanuzzi LA, Burton TC, Seddon JM, Gragoudas ES, Haller JA, Blair NP, Farber M. Clinical course of macular holes: the eye disease case-control study. Arch Ophthalmol. 1999;117:242–246. [PubMed] [Google Scholar]

Chang LK, Kouzumi H, Spaide RF. Disruption of the photoreceptor inner segment-outer segment junction in eyes with macular holes. Retina. 2008;28:969–975. [PubMed] [Google Scholar]

Kicova N, Bertelmnn T, Irle S, Sekundo W, Mennel S. Evaluation of a vitreous detachment: a comparison of biomicroscopy, B-scan ultrasonography and optical coherence tomography to surgical findings with chromodissection. Acta Ophthalmol. 2012;90:264–268. [PubMed] [Google Scholar]

İdiyopatik Maküla Deliği Olgularında Vitreoretinal Yüzey Özellikleri: Kalitatif ve Kantitatif Analiz