ÖZET
Semptomatik eksiklotorsiyon, özellikle akkiz üst oblik kas felcinde görülen önemli bir klinik sorundur. Eksiklotorsiyon füzyonu bozabilir ve torsiyonel diplopiyi neden olabilir. Harada-Ito cerrahisi (HI), eksiklotorsiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntem, intorsiyon etkisini arttırarak torsiyonel diplopinin hafiflemesine neden olur. Bu çalışmada, akkiz troklear sinir felci nedeniyle torsiyonel diplopi gelişen hastalarda uygulanan HI cerrahisi sonuçlarını ve hastaların klinik özelliklerini bildirmek amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler:
Üst oblik kas felci, troklear sinir, eksiklotorsiyon, Harada-Ito
Giriş
Harada-Ito (HI) prosedürü, üst oblik (ÜO) kas felcinde oluşan eksiklotorsiyonun neden olduğu torsiyonel diplopiye yönelik geliştirilmiş bir şaşılık cerrahi yöntemidir. En önemli endikasyonu, özellikle trafik kazalarında kapalı kafa travmasını takiben gelişen akkiz troklear sinir felcidir.1 Akkiz ÜO kas felcinde intorsiyonel etkinin zayıflaması ve alt oblik (AO) kasın ekstorsiyonel etkisinin fazla olması nedeniyle torsiyonel diplopi oluşmaktadır. Özellikle torsiyonun yüksek derecelerde olduğu bilateral ÜO kas felcinde HI prosedürü etkili bir cerrahi yöntemdir.2 Harada ve Ito4 tarafından 1964 yılında tanımlanan orijinal teknikte, ön lifler insersiyosundan ayrılmadan öne ilerletilir.3 1974 yılında Fells tekniği modifiye ederek günümüzde sık kullanılan şeklini tariflemiştir.3,5 Modifiye edilen bu teknikte ÜO kas tendonu ikiye bölünerek ön lifler insersiyosundan ayrılır ve intorsiyon etkisini arttırmak amacıyla öne ve laterale transpose edilir.5 Torsiyon derecesine ve etkilenmeye göre tek veya çift taraflı uygulanabilir. 1981 yılında Metz ve Lerner6 bu prosedürle birlikte ayarlanabilir sütür tekniğini tanımlamışlardır.
Harada-Ito cerrahisi ile ilgili yayımlanmış uluslararası düzeyde çalışmalar olmakla birlikte bildiğimiz kadarıyla ulusal düzeyde yayımlanmış bir çalışma yoktur. Mevcut yayınlar çoğunlukla retrospektif çalışmalar şeklinde olup bu yayınlarda cerrahi teknik çoğunlukla yazılı olarak veya çizimlerle anlatılmıştır.1,2,3,4,5,6 Çalışmamızda, akkiz troklear sinir felci nedeniyle torsiyonel diplopi gelişen üç olguda uygulanan HI ameliyatı sonuçlarını ve hastaların klinik özelliklerini bildirmek amaçlanmıştır. Bununla birlikte nadir uygulanan bu cerrahi tekniğin daha anlaşılır olması için bir olgumuz, preoperatif ve postoperatif uygulanan testleri, ameliyat tekniğini ortaya koyan görüntüleri ile birlikte değerlendirilmiştir.
Torsiyonel diplopi nedeniyle HI prosedürü uygulanan üç olgunun tıbbi bilgileri retrospektif olarak değerlendirildi. Cerrahi uygulamalar öncesinde tüm hastalardan yazılı onam formları alındı. Tıbbi uygulamalar, veri temini ve çalışmanın tüm aşamalarında Helsinki Deklarasyonu’na göre hareket edildi ve etik kurul onayı alındı.
Tüm olguların ayrıntılı anamnez ve muayene bulguları, hastalığın başlangıç nedeni, şekli ve süresi kaydedildi. Hastaların preoperatif ve postoperatif muayeneleri sırasında görme keskinlikleri, ön ve arka segment bulguları, göz hareketleri, kayma dereceleri, anormal baş pozisyonları, oblik kas fonksiyonları ve torsiyon dereceleri değerlendirildi. Prizma örtme testi ile kayma dereceleri, çift maddoks testi ve fundus fotoğrafı ile torsiyon dereceleri ölçüldü, Hess perdesi ile ekstraoküler kaslar değerlendirildi. ÜO kas felci tanısı konulurken adduksiyonda depresyon kısıtlılığı, AO kas hiperfonksiyonu, V patern, hipertropya, anormal baş pozisyonu, eksiklotorsiyon bulguları ve anamnez bulguları birlikte değerlendirildi. Şikayeti en az altı aydır devam edenlere cerrahi tedavi uygulandı.
Tüm hastalara Fells modifikasyonu ile HI prosedürü uygulandı. Üst temporal kadranda limbusun sekiz milimetre (mm) gerisinden konjonktiva açıldı, üst rektus kası yakalandı ve lateral kenarında ÜO kası ortaya çıkarıldı. ÜO tendonu, insersiyosundan 10 mm geriye longitudinal şekilde ikiye bölündü. Ön lifler 6,0 vikril sütür ile askıya alınarak insersiyosundan ayrıldı. Takiben dış rektus (DR) kası, kroşe ile yakalandı ve ÜO tendonu ön lifleri DR insersiyosundan sekiz mm geriye üst kenar komşuluğunda skleraya sütüre edildi.
Case Reports
The records of three patients were retrospectively reviewed in this study (Table 1). All of the patients had torsional and vertical diplopia. The etiology in all cases was closed head trauma due to vehicular accident. Based on examination findings, two patients were diagnosed with SO palsy due to bilateral trochlear nerve injury and the other patient due to unilateral trochlear nerve injury. HI surgery was performed on the affected eyes to treat diplopia.
Olgu Sunumları
Çalışmamızda üç olgunun dosyası retrospektif olarak değerlendirildi (Tablo 1). Tüm olguların şikayeti torsiyonel ve vertikal diplopiydi. Üçünün de etiyolojisinde trafik kazasına bağlı kapalı kafa travması mevcuttu. Muayene sonucu iki olguya çift taraflı, bir olguya tek taraflı troklear sinir yaralanmasına bağlı ÜO kas felci teşhisi konularak etkilenen gözlerde diplopiye yönelik olarak HI cerrahisi uygulandı.
Tartışma
Troklear sinirin kafa içindeki seyrinin uzun olması kapalı kafa travmalarında sıklıkla yaralanmasına neden olmaktadır. Akkiz troklear sinir felci, konjenital olgularda nadiren görülen semptomatik eksiklotorsiyona yani torsiyenel diplopiye neden olabilir.7 Bu şikayetle gelen hastaların yönetimi oldukça zordur. Bu hastalarda cerrahi tedavinin temel amacı, primer ve aşağı bakışta binoküler tek görmeyi sağlamak ve baş pozisyonunu düzeltmektir.7 Akkiz troklear sinir yaralanmasına bağlı ÜO kas felcine yönelik çeşitli cerrahi tedaviler tanımlanmakla beraber modifiye HI cerrahisi, eksiklotorsiyonu azaltmada ve torsiyonel diplopinin tedavisinde oldukça başarılı bir yöntemdir.7 Modifiye HI cerrahisinde ÜO kasın ön lifleri öne ve temporale transpoze edilir, bu sayede kasın intorsiyon etkisi güçlendirilir.2
Çalışmamızda torsiyonel diplopi nedeniyle üç hastanın beş gözüne HI cerrahisi başarılı şekilde uygulanmıştır. Primer bakış pozisyonunda, uzak ve yakın fiksasyonda postoperatif diplopi görülmemiştir. Bununla birlikte önceki çalışmalarda cerrahi başarı %43 ile %68 arasında bildirilmiştir.2,3 Diplopiyi engellemek ve füzyonu sağlamak amacıyla preoperatif dönemde baş pozisyonu geliştiren hastalarımızın postoperatif dönemde baş pozisyonlarının düzeldiği ve füzyonun sağlandığı izlenmiştir. Bradfield ve ark.8, cerrahi öncesinde füzyon varlığının cerrahi başarı ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir.
Cerrahi başarıyı belirleyen diğer bir faktör de preoperatif torsiyon miktarıdır. Bradfield ve ark.8 torsiyon miktarı azaldıkça cerrahi başarının arttığını bildirmişlerdir. Tek taraflı ÜO felcinde torsiyon miktarı çoğunlukla 10 dereceyi geçmez, üçüncü olgumuzda olduğu gibi kafa travmasından hemen sonra diplopiden şikayet eden hastalar ilerleyen dönemde tek taraflı hipertropya bildirirler.1 Bu hastalarda torsiyona yönelik HI tekniği ile birlikte hipertropyaya yönelik üst rektus geriletme veya AO zayıflatma da eklenebilir. Sağ gözünde 10 derece torsiyonla birlikte hipertropya tespit edilen üçüncü olgumuza HI cerrahisi ve AO hiperfoksiyon olmaması sebebiyle üst rektus geriletme aynı seansta uygulanmıştır. Diğer iki olgumuzdaki gibi 10 dereceden fazla eksiklotorsiyon ölçülen hastalar çoğunlukla semptomatiktirler. Bu tarz hastalarda çene aşağıda baş pozisyonu mevcuttur ve bu durumda çift taraflı ÜO felci düşünmek gerekir.2 Kafa travması hikayesi ile beraber muayenede V patern, 10 dereceden fazla eksiklotorsiyon, sağa bakışta sol hipertropya ve sola bakışta sağ hipertropya tespit edilmesi çift taraflı ÜO felci lehinedir.1 Çift taraflı akkiz ÜO felci olan hastalarda torsiyon miktarı fazla olduğu için yönetimi zor olabilir, fakat bu hastalarda bilateral uygulanan HI tekniği ekstorsiyonu ve semptomları başarılı şekilde azaltabilir.2 Cerrahi tedavinin başarısını arttırmak için HI tekniği özellikle primer şikayetin torsiyon olduğu hastalarda uygulanmalıdır.
Cerrahi planlamada eşlik eden vertikal ve horizontal kaymaların, V paternin ve AO hiperfonksiyonun da göz önünde bulundurulması ameliyat başarısını etkilemektedir. HI tekniği ile birlikte V paterne yönelik rektuslara tendon kaydırma, alt veya üst rektus geriletme ve AO zayıflatma cerrahileri de uygulanabilir.
İkinci hastamızda olduğu gibi postoperatif dönemde, Brown sendromuna benzer şekilde, AO sahasına hareket kısıtlılığı ve yukarı bakışta diplopi gelişen olgular mevcuttur.8 Cerrahiye karar verilen hastalar, iatrojenik restriksiyon, yetersiz veya fazla düzeltme gibi komplikasyonlar yönünden bilgilendirilmelidirler. Semptomatik ekstorsiyona yönelik uygulanan HI cerrahisi sonrasında birinci olgumuzda olduğu gibi postoperatif erken dönemde intorsiyon gelişebilir. Takip sürecinde intorsiyon çoğunlukla geriler. Farklı çalışmalarda cerrahi sonrasında semptomatik ekstorsiyonda rekürrens bildirilmekte, bu nedenle cerrahi sırasında 10 dereceye kadar intorsiyon oluşturan fazla düzeltme önerilmektedir.2,3,9 İkinci olgumuzda olduğu gibi cerrahi sonrasında ilerleyen dönemde rezidüel eksiklotropya sıklıkla bildirilmiştir.1,3,9 Akkiz siklotropyalı hastaların torsiyonun üstesinden gelmek için retinal sensöryel reoryantasyon gösterdiği ve sadece disosiye ortamlarda semptomatik oldukları bildirilmiştir.10
Çalışmamızın retrospektif dosya taraması olması, olgu sayısının ve verilerin azlığı nedeniyle istatistik yapılamaması, bununla birlikte takip sürelerinin kısa olması sınırlayıcı faktörlerdir.
Sonuç olarak, HI cerrahisi üç hastamızda da özellikle primer bakış pozisyonundaki torsiyonel diplopiyi başarılı şekilde gidermiştir. Preoperatif torsiyon miktarı ve füzyon varlığı cerrahi başarıyı etkileyebilir. Postoperatif dönemde özellikle aşağı bakışta diplopinin devam edebileceği, bu nedenle ek müdahale veya prizma kullanılabileceği, iatrojenik Brown sendromu gelişebileceği ve yukarı bakışta diplopiye neden olabileceği ameliyat öncesinde hastalara anlatılmalıdır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Önder Ayyıldız, Fatih Mehmet Mutlu, Halil İbrahim Altınsoy, Konsept: Önder Ayyıldız, Fatih Mehmet Mutlu, Halil İbrahim Altınsoy, Dizayn: Önder Ayyıldız, Fatih Mehmet Mutlu, Gökçen Gökçe, Veri Toplama veya İşleme: Önder Ayyıldız, Murat Küçükevcilioğlu, Gökçen Gökçe, Analiz veya Yorumlama: Önder Ayyıldız, Fatih Mehmet Mutlu, Literatür Arama: Önder Ayyıldız, Küçükevcilioğlu, Gökçen Gökçe, Yazan: Önder Ayyıldız.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek:Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
A 28-year-old male patient presented with diplopia that was more pronounced in downgaze and had developed after a motorcycle accident a year earlier. The patient exhibited a chin-down head position and had 20/20 visual acuity and normal anterior and posterior segment examination findings in both eyes. He had minimal V pattern esotropia with -1 limited depression in adduction on the right and -2 limited depression in adduction on the left, and +1 IO hyperfunction bilaterally (
Figure 1). Double Maddox rod test revealed 20 degrees of extorsion (
Figure 2A) and fundus photograph revealed +3 extorsion (
Figure 2B). Bilaterally reduced SO muscle function was observed on Hess screen test (
Figure 2C), while binocular visual field test revealed single vision in the superior visual field (
Figure 2D). Based on ophthalmic examination findings, the patient was diagnosed with bilateral SO palsy and underwent modified HI with adjustable suture technique in the right eye and modified HI procedure in the left eye (
Figure 3). On postoperative day 1, double Maddox rod test revealed 5 degrees of extorsion and the suture was adjusted to eliminate this remaining torsion. On postoperative day 3, the patient’s head position was improved, he was orthotropic in primary gaze, and fundus photography showed +1 intorsion. At postoperative 4 months, the patient was orthotropic with no limitation or torsion in any gaze position, and maintained straight gaze (
Figure 4). There was no torsion in fundus images. Extraocular muscle functions were normal in the Hess screen test and his field of single vision in binocular visual field testing had expanded (
Figure 5).
Yirmi sekiz yaşında erkek hasta, bir yıl önce motorsiklet kazası sonrasında başlayan, özellikle aşağı bakışta diplopi şikayeti ile başvurdu. Çene aşağıda baş pozisyonu olan hastanın görme keskinliği iki gözde tam düzeyinde olup ön ve arka segment muayeneleri tabiiydi. Minimal V patern ezotropyası olan hastanın sağda adduksiyonda depresyon -1, solda -2 kısıtlıydı ve iki gözde +1 AO hiperfonksiyonu tespit edildi (
Resim 1). Çift maddoks testinde 20 derece (
Resim 2A), fundus fotoğrafında +3 ekstorsiyon mevcuttu (
Resim 2B). Hess perdesinde bilateral ÜO kas fonksiyonlarının azaldığı izlenirken (
Resim 2C), binoküler görme alanı testinde üst görme alanında tek görme mevcuttu (
Resim 2D). Oftalmik muayene sonucunda hastamıza bilateral ÜO felci tanısı konuldu ve sağ göze ayarlanabilir sütür tekniği ile modifiye HI, sol göze modifiye HI prosedürü uygulandı (
Resim 3). Postoperatif birinci günde çift maddoks testi ile beş derece ekstorsiyon tespit edilerek torsiyon miktarı sıfır olacak şekilde sütür ayarlaması yapıldı. Postoperatif üçüncü günde baş pozisyonunun düzeldiği, primer bakışta ortotropik olduğu ve fundus fotoğrafında +1 intorsiyon olduğu görüldü. Postoperatif dördüncü ayda ortotropik olduğu, bakış pozisyonlarında kısıtlılık veya torsiyon olmadığı ve düz bakışın devam ettiği izlendi (
Resim 4). Fundus fotoğrafında torsiyon yoktu. Hess perdesinde ekstraoküler kas fonksiyonları normaldi ve binoküler görme alanı testinde tek gördüğü alan genişlemişti (
Resim 5).
A 53-year-old male patient presenting with diplopia stated that his complaint had started after a traffic accident 6 months earlier. He had 20/20 vision in both eyes and normal biomicroscopic and fundoscopic examination findings. The patient exhibited a chin down head position and had torsional diplopia as well as V-pattern esotropia of 12 prism diopters on downgaze. He had limited depression in adduction (-2) in both eyes, but no IO hyperfunction. Double Maddox rod test revealed 20 degrees of extorsion and fundus photography revealed +2 extorsion. Bilateral SO muscle hypofunction was observed in Hess screen test and binocular visual field testing revealed diplopia on downgaze. The patient was diagnosed with bilateral SO palsy based on examination findings, and the modified HI surgery was performed in both eyes. At postoperative week 1, the patient showed improved head position, fundus images showed no extorsion, and 2 degrees of extorsion were observed in the double Maddox rod test. Hess screen test showed normal SO muscle function bilaterally and slight IO hypofunction. Diplopia on downgaze was not detected in binocular visual field testing. At postoperative 4 months, the patient exhibited normal head position and was orthotropic in primary gaze. No torsion was observed in double Maddox rod test and fundus images. The patient described slight diplopia on upgaze. Hess screen test showed normal SO function with -1 hypofunction in the IO muscles. No additional intervention was done.
Diplopi nedeniyle başvuran 53 yaşında erkek hasta şikayetinin altı ay önce trafik kazası sonrasında başladığını belirtti. İki gözde görmeleri tam düzeyinde, biyomikroskopi ve fundoskopisi tabiiydi. Çene aşağıda baş pozisyonu olan hastanın torsiyonel diplopi ile birlikte aşağı bakışta 12 prizm diyoptri V-patern ezotropyası mevcuttu. Her iki gözde adduksiyonda depresyon -2 kısıtlı iken AO hiperfonksiyon izlenmedi. Çift maddoks testinde 20 derece, fundus fotoğrafında +2 ekstorsiyon mevcuttu. Hess perdesi testinde bilateral ÜO kas hipofonksiyonu ve binoküler görme alanı testinde aşağı bakışta diplopi olduğu görüldü. Muayene ve tetkikler sonucu bilateral ÜO felci tanısı konulan hastanın iki gözüne modifiye HI cerrahisi uygulandı. Postoperatif birinci haftada, hastanın baş pozisyonunun ve fundus fotoğrafında ekstorsiyonun düzeldiği, çift maddoks testinde iki derece ekstorsiyon olduğu görüldü. Hess perdesinde bilateral ÜO kas sahalarında normal kas fonksiyonu izlenirken AO sahalarında hafif hipofonksiyon mevcuttu ve binoküler görme alanı testinde aşağı bakışta diplopi izlenmedi. Postoperatif dördüncü ayda normal baş pozisyonu ile birlikte primer bakışta ortotropikti. Çift maddoks ve fundus fotoğrafında torsiyon izlenmedi. Yukarı bakışta hafif diplopi tarifleyen hastada Hess perdesinde normal ÜO kas fonksiyonları ile birlikte AO kaslarda -1 hipofonksiyon izlendi. Ek müdahale uygulanmadı.
A 58-year-old female patient reported developing double vision following a traffic accident 1 year earlier, and that later her right eye gradually developed an upward deviation. Her vision was 20/20 in both eyes and her anterior segment examination and fundoscopy findings were normal. She exhibited a left head tilt. In primary gaze position, hypertropia of 14 prism diopters at distance and 12 prism diopters at near was measured in the right eye. Depression in adduction was -2 limited and IO hyperfunction was not observed in the right eye. Double Maddox rod test revealed 10 degrees of extorsion and +2 extorsion was measured on fundus photography of the right eye. Hess screen test revealed reduced SO muscle function in the right eye and binocular visual field testing revealed diplopia on downgaze. She was diagnosed with right SO palsy and modified HI surgery with 5.5-mm SR recession was performed. At postoperative 1 week, the patient showed improved head position and extorsion. Minimal hypertropia was observed on the right eye in primary gaze position, while Hess screen test revealed improved SO muscle function in the right eye and binocular visual field testing demonstrated reduction in the area of diplopia on downgaze. Examination findings at the first postoperative month showed no further changes, and the patient continued follow-up in a different city.
Elli sekiz yaşında kadın hasta, bir yıl önce trafik kazası sonrasında çift görme şikayetinin başladığını ve sonrasında zaman içinde sağ gözünün yukarı kaydığını ifade etti. Görme düzeyleri iki gözde tam, ön segment muayenesi ve fundoskopisi normaldi. Sol omuza baş pozisyonu mevcuttu. Primer bakış pozisyonunda, sağ gözde uzakta 14 prizm dpt, yakında 12 prizm diyoptri hipertropya tespit edildi. Sağ göz adduksiyonda depresyon -2 kısıtlıydı ve AO hiperfonksiyon izlenmedi. Çift maddoks testinde 10 derece, fundus fotoğrafında sağda +2 ekstorsiyon ölçüldü. Hess perdesinde sağ gözde ÜO kas fonksiyonunda azalma, binoküler görme alanı testinde aşağı bakışta diplopi mevcuttu. Sağ göze ÜO felci teşhisi konulan hastaya modifiye HI cerrahisi ile birlikte üst rektus kasına 5,5 mm geriletme uygulandı. Postoperatif birinci haftada, hastanın baş pozisyonunun ve ekstorsiyonun düzeldiği görüldü. Primer bakış pozisyonunda sağda minimal hipertropya izlenirken Hess perdesinde sağ göz ÜO kas fonksiyonunda düzelme olduğu ve binoküler görme alanında aşağı bakışta diplopi alanının küçüldüğü tespit edildi. Postoperatif birinci ayda muayene bulgularında değişiklik izlenmeyen hasta sonraki takiplerine farklı bir şehirde devam etti.
Kaynaklar
1Price NC, Vickers S, Lee JP, Fells P. The diagnosis and surgical management of acquired bilateral superior oblique palsy. Eye (Lond). 1987;1:78–85. [
PubMed] [
Google Scholar]
2Roberts C, Dawson E, Lee J. Modified Harada-Ito procedure in bilateral superior oblique paresis. Strabismus. 2002;10:211–214. [
PubMed] [
Google Scholar]
3Nishimura JK, Rosenbaum AL. The long-term torsion effect of the adjustable Harada-Ito procedure. J AAPOS. 2002;6:141–144. [
PubMed] [
Google Scholar]
4Harada M, Ito Y. Surgical correction of cyclotropia. Jpn J Ophthalmol. 1964;8:88–96. [
Google Scholar]
6Metz HS, Lerner H. The adjustable Harada-Ito procedure. Arch Ophthalmol. 1981;99:624–626. [
PubMed] [
Google Scholar]
7Mikhail M, Smyth K, Boyle N, Marsh I. Symptomatic excyclotorsion following inferior transposition of both medial rectus muscles in patients with bilateral trochlear nerve palsy. J AAPOS. 2014;18:413–416. [
PubMed] [
Google Scholar]
8Bradfield YS, Struck MC, Kushner BJ, Neely DE, Plager DA, Gangnon RE. Outcomes of Harada-Ito surgery for acquired torsional diplopia. J AAPOS. 2012;16:453–457. [
PubMed] [
Google Scholar]
9Griffiths HJ, Burke JP. Temporary incyclotorsion following surgical correction of bilateral superior oblique palsy. J AAPOS. 2007;11:65–67. [
PubMed] [
Google Scholar]
10Ruttum M, von Noorden GK. Adaptation to tilting of the visual environment in cyclotropia. Am J Ophthalmol. 1983;96:229–237. [
PubMed] [
Google Scholar]
