ÖZET
Amaç:
Tanısal amaçlı ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılan göziçi tümörlü hastaların gözden geçirilmesi.
Gereç ve Yöntem:
Mayıs 2003- Haziran 2009 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları A.D.’da göziçi tümörü saptanan 14 hastaya İİAB yapıldı. İris, iridokorneal açı ve iridosiliyer patolojisi olan 6 olguda ameliyat mikroskobu kullanılarak 26 gauge iğne ile aspirasyon yapıldı. Vitreus, retina, optik disk, koroid patolojisi olan 8 olgunun 6’ sında 20 D lens, indirekt oftalmoskop ve 22 gauge iğne ile aspirasyon biyopsisi yapıldı. İki olguda ise 20 gauge pars plana vitrektomi ve 22 gauge iğne kullanılarak aspirasyon biyopsisi yapıldı. İğne aspiratı histositopatoloji uzmanı tarafından işlem sırasında ameliyathanede değerlendirildi.
Sonuçlar:
Ondört hastaya yapılan İİAB sonuçlarına göre; 3 olguda optik disk melanositomu, 2 olguda koroid malign melanomu, birer olguda iridosilier medulloepitelyoma, iris malign melanomu, trabeküler meshwork melanomu, iris nevüsü, lösemik infiltrasyon, lenfoma, nöröendokrin karsinoma, juvenil ksantogranulom tanıları kondu. Bir olguda normal İİAB bulguları saptandı. Hiçbir gözde İİAB’ ye bağlı kalıcı komplikasyon görülmedi.
Tartışma:
Klinik ve muayene yöntemleri ile kesin tanısı konamayan göziçi tümörlerinin erken tanısında İİAB ve sitopatoloji önemli bir role sahiptir. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 408-11)
Giriş
İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yöntemi özellikle uveal melanomlarında, uveal metaztaslarında, lenfoma ve lösemi gibi hastalıklarda tercih edilen tanı yöntemlerinden biridir.1 Göziçi tümörlerinde kullanılan farklı biyopsi teknikleri mevcuttur. Transskleral İİAB, transvitreal İİAB, skleral flep ile koroidal biyopsi ve vitrektomi ile endoretinal biyopsi gibi çeşitli biyopsi teknikleri kullanılabilmektedir.2 İnce iğne aspirasyon biyopsisi yöntemiyle elde edilen örnekler ile hücre kültürü, immünsitokimyasal ve bazı moleküler çalışmalar yapılabilmektedir.3-5
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada Mayıs 2003- Haziran 2009 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları’nda göziçi tümörü ön tanısı ile takip edilen ve İİAB yapılan 14 hastanın dosya bilgileri ve sitopatolojik bulguları retrospektif olarak incelendi. İris, iridokorneal açı ve iridosiliyer patolojisi olan 6 olguda ameliyat mikroskobu kullanılarak 26 gauge iğne ile aspirasyon yapıldı. Vitreus, retina, optik disk, koroid patolojisi olan 8 olgunun 6’ sında 20 D lens, indirekt oftalmoskop ve 22 gauge iğne ile aspirasyon biyopsisi yapıldı. İki olguda ise 20 gauge pars plana vitrektomi ve 22 gauge iğne kullanılarak aspirasyon biyopsisi yapıldı. Tüm biyopsiler aynı kişi tarafından yapıldı ve işlem sırasında iğne aspiratı histositopatoloji uzmanı tarafından işlem sırasında ameliyathanede değerlendirildi. Daha sonra sitospin santrifüj ile prepatlar hazırlandı. Sitospin yaymalar daha sonra May- Grünwald -Giemsa (MGG) boyası ile boyandı.
Çalışmaya dahil edilen 14 hastanın; 4 erkek, 10’ u kadındı ve ortalama yaş 44 idi (1-84 yaş). Ondört hastanın demografik özellikleri, tümör tanısı ve yerleşimleri Tablo 1’de gösterildi. Ondört hastaya yapılan İİAB sonuçlarına göre; 3 olgu optik disk melanositomu (Resim 1,2,3), 2 olgu koroid malign melanomu (Resim 4-6), 1 olgu iridosilier medulloepitelyoma (Resim 7,8,9,10), 1 olgu iris malign melanomu, 1 olgu trabeküler meshwork melanomu, 1 olgu iris nevüsü (Resim 11,12), 1 olgu lösemik infiltrasyon (Resim 13), 1 olgu lenfoma (Resim 14), 1 olgu nöröendokrin karsinoma (Resim 15), 1 olgu juvenil ksantogranüloma tanısı aldı. Bir olguda ise normal İİAB bulguları saptandı (Tablo 1). Histopatolojik inceleme yapılan 2 olguda sitopatolojik tanı doğrulandı (Tablo 1). İİAB sonrası tüm olgularda iğne giriş bölgesinde subretinal hemoraji gelişti. Hiçbir gözde İİAB’ ye bağlı kalıcı komplikasyon gelişmedi. Üç olguda İİAB sırasında vitreus hemorajisi gelişti. Hastaların hiçbirinde İİAB sonrası görme keskinliklerinde azalma olmadı. Hiç bir hastada kontrol muayenelerinde tümör ekimi, yayılımı ya da rekürensi saptanmadı. Ortalama izlem süresi 36 aydı (8- 60 ay).
Tartışma
İİAB, göziçi tümörlerinin tanısında ilk defa Jakobiec tarafından kullanılmıştır.6 İİAB ‘sinin en önemli endikasyonu; tanısı konamayan göziçi tümörlerinin atipik prezentasyonlarında tanı konmasıdır. Shields ve arkadaşlarının yaptığı 159 serilik bir çalışmada özellikle uvea melanomu, uvea metastazı, lenfoma ve lösemide güvenli bir tanı aracı olduğu kanıtlanmıştır.1 Retinoblastom gibi tümör yayılımı riski olan tümörlerde ise İİAB’si kontrendikedir.6,7
Literatürde yer alan çoğu çalışmada İİAB’ nin solid göziçi tümörlü hastalarda doku tanısı sağlamak için oldukça duyarlı ve spesifik olduğu gösterilmiştir. Bunlardan, Faulkner ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada göziçi solid tümörü olan 33 hastada immünhistokimya ile birlikte ince iğne aspirasyon biyopsisi pozitif prediktif değeri %96, tek başına ince iğne aspirasyon biyopsisi pozitif prediktif değeri %93 olarak gösterilmiştir.5 Bizim çalışmamızda ise immünsitokimya yapılan 1 olguda sitopatolojik tanı doğrulanırken, lenfoma ön tanısıyla, İİAB’ si uygulanan bir olguda ise sitopatolojik olarak malignite tespit edilmedi.
Lezyon kalınlığı ile İİAB’ nin tanısal değeri ilişkili bulunmuştur. Cohen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, transvitreal İİAB’nin özellikle 2 mm’den kalın şüpheli koroidal lezyonlarda tanısal değeri yüksek olduğu gösterilmiştir.8
İİAB tanıda oldukça duyarlı olmasına rağmen tümörü tam olarak yansıtmayabilir.9 Literatürde İİAB yöntemi ile metastatik karsinomların melanom olarak yorumlandığı ve melanositomanın melanom olarak tanı aldığı olgular yer almaktadır.10,11 İİAB’ye bağlı kısıtlılıklardan bir diğeri de alınan örnek miktarının bazen inceleme için yeterli olmamasıdır. Eide ve ark.12 yaptığı çalışmada ince iğne aspirasyonu yapılan 80 gözün 77’sinde yeterli örnek sağlanabilmiştir. Shields ve ark.1 159 vakalık çalışmasında 19 vakada örnek, kesin tanı için yetersiz bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise İİAB ile alınan örnek miktarlarının bütün hastalarda kesin tanı için yeterli bulunmasında, tüm biyopsilerin aynı kişi tarafından yapılması ve işlem sırasında sitopatolog tarafından on-site (yerinde) değerlendirilmesinin ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Göziçi tümörlerde kullanılan farklı İİAB teknikleri mevcuttur. Transskleral İİAB, transvitreal İİAB, skleral flep ile koroidal biyopsi ve vitrektomi ile endoretinal biyopsi gibi çeşitli biyopsi teknikleri kullanılabilmektedir.1 Kullanılan teknik, lezyonun lokalizasyonu ve şüphelenilen tanıya göre değişiklik gösterir. İİAB’ sinde farklı boyutlarda iğnelerle kullanılmakta (20-30G), genelde otörler 25-gauge iğneyi tercih etmektedirler.2,6,7 Shields ve ark.1 159 olguluk çalışmasında yetersiz materyal riskini azaltmak için 22 gauge iğne kullanımı önerilmiştir. Bizim çalışmamızda ise iris, iridokorneal açı ve iridosiliyer patolojisi olan 6 olguda 26 gauge iğne ile aspirasyon yapıldı. Vitreus, retina, optik disk, koroid patolojisi olan 8 olguda ise 22 gauge iğne tercih edilerek yetersiz materyal riskini azaltmak hedeflendi. İğne çaplarının bu şekilde seçilmesi de tüm gözlerde yeterli biyopsi materyali elde edilmesine katkıda bulunmuş olabilir.
İİAB oldukça güvenli bir tanı metodudur. Rapor edilen komplikasyonları arasında subretinal hemoraji, vitreus hemorajisi, retina dekolmanı, tümör yayılımı ve endoftalmi yer alır. Subretinal hemoraji hemen hemen bütün hastalarda ortaya çıkar. Fakat genellikle az miktardadır ve göz küresi üzerine hafif bası ile kontrol edilebilir. Kanama zamanla rezorbe olur. Lokalize vitreus hemorajisi de gelişebilir. Cohen ve ark.8 yaptığı 83 hastalık bir çalışmada 20 (%24) hastada vitreus hemorajisi rapor edilirken sadece 1 hastada vitrektomi ile cerrahi tedavi gerekmiştir. İİAB sonrası retina dekolmanı nadiren gelişebilir.6 Eide ve ark.1,12 80 hastalık çalışmasında 4 (%3,7) hastada retina dekolmanı gelişirken, Shields ve ark. 159 hastadaki çalışmasında ise hiçbir hastada İİAB sonrası retina dekolmanı gelişmediği bildirilmiş. Bizim çalışmamızda ise 14 olgudan 3 ünde lokal vitreus hemorajisi gelişirken hiç bir olguda tümör ekimi, yayılımı ya da rekürensi saptanmadı.
Bazı çalışmalarda tümör yayılımı ya da nüks riski olduğu gösterilmiştir. Bunlardan, Karcioğlu ve ark.13 yaptığı çalışmada 11 ince iğne aspirasyon biyopsisi trasesinin 6’sında tümör hücre kümeleri histolojik olarak gösterilmiştir. Faulkner ve ark. yaptığı 33 hastalık çalışmada hiçbir hastada İİAB’ye bağlı lokal tümör yayılımı yada nüks gözlenmemiştir.5 Benzer olarak, Augsburger ve arkadaşlarının10 yaptığı bir çalışmada 71 göze İİAB uygulanmış, hiçbir hastada tümör hücre ekimi yada tümör nüksü gözlenmemiştir. Tümör yayılımını engelleyen faktörler arasında iğneye yapışan tümör hücrelerinin vitreus tarafından temizlenmesi ve genellikle İİAB’yi takiben malignensi için tedaviye hemen başlanması yer alabilir.6 İİAB sonrası endoftalmi Cohen ve ark. yaptığı çalışmada 83 hastadan 1 tanesinde görülürken, Faulkner ve ark. yaptığı çalışmada da 33 İİAB’den sadece 1’inde bildirilmiştir.5,8
İİAB, kısıtlılıklarına rağmen duyarlılığının yüksek olması ve güvenli bir metod olması nedeniyle noninvazif tekniklerle tanı konulamayan göziçi tümörlerinin tanısında kullanışlı bir metoddur. Vitrektomi yöntemleri ile yapılan İİAB, indirekt oftalmoskop kullanılarak yapılan İİAB tekniğine göre daha rahat ve güvenli bir biyopsi olanağı sunmaktadır.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Reşat Duman, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Gsm: +90 506 835 10 06 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 10.04.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 29.06.2012