ÖZET

Travmaya veya cerrahiye bağlı gözdışı kas kopması seyrek görülen bir durumdur. Bu yazıda gözdışı kas rüptürüne bağlı şaşılık nedeniyle tedavi edilen 3 hasta sunulmaktadır. Hastaların 1’i kadın, 2’si erkekti; yaşları sırasıyla 60, 65 ve 11 yıldı. Tüm hastalarda göz hareketlerinde aşırı kısıtlılık ve şaşılık vardı. Bir hastada şaşılık cerrahisi sırasında iç rektus kası kopmuştu, 2 hastada orbita travmasına bağlı olarak dış veya iç rektus kasları kesilmişti. Kas yaralanması, sırasıyla, 41, 42 yıl ve 10 gün önce meydana gelmişti. Tedavi için, orbitotomi yoluyla kopmuş rektus kası bulundu ve çevresindeki skar dokusu temizlendikten sonra yapışma yerine sütüre edildi. Ayrıca 2 hastada karşıt rektus kasına tek başına veya ameliyat sırasında botulinum toksini enjeksiyonuyla birlikte geriletme uygulandı. Ameliyattan sonra 3 hastada da şaşılık ve göz hareketleri belirgin biçimde düzeldi.

Giriş

Gözdışı rektus kaslarının travma veya cerrahiye bağlı olarak kopması seyrek görülen bir durumdur. Kas kopması sonucunda, tipik bir biçimde, karşıt yönde aşırı bir göz kayması ortaya çıkar ve göz hareketleri tüm bakış yönlerinde belirgin şekilde kısıtlanır (1). Kas bölgesindeki Tenon kapsülü veya fibröz dokuların kasın yapışma yerine sütüre edilmesi veya kas transpozisyon cerrahileri ile göz pozisyonunda istenilen düzelme sağlanmayabilir (2). Bu yazıda biri şaşılık cerrahisi, diğer ikisi orbita travması sonucunda rektus kası kopması olan ve orbitotomi yoluyla kas onarımı yapılan 3 hasta sunulmakta ve ilgili literatür tartışılmaktadır.

Olgu Sunumları

Olgu 1

Altmış yaşında bir kadın sol gözde dışa kayma ve hareket kısıtlılığı yakınmasıyla başvurdu. Hasta 41 yıl önce sol doğumsal ezotropya nedeniyle şaşılık cerrahisi geçirmişti. Ameliyattan hemen sonra sol gözünde belirgin bir dışa kayma ortaya çıkmıştı. Muayenede primer pozisyonda sol gözde yaklaşık 75 derece ekzotropya saptandı (Resim 1A). İçe bakış yönünde göz hareketi yoktu, diğer yönlerde çok az göz hareketi vardı (Resim 2). Sağ tarafta göz hareketleri tüm yönlerde normaldi. Düzeltilmiş Snellen görme keskinliği sağ gözde 1.0, sol gözde 0,05 düzeyindeydi. Biomikroskopide solda nazal bulber konjonktivada hiperemi vardı, diğer bulgular normaldi. Hastanın çocukluk ve gençlik yıllarına ait fotoğraflarında sol gözde içe kaymasının olduğu gözleniyordu (Resim 1B).  

Orbita bilgisayarlı tomografisinde sol iç rektus kas rüptürü ile uyumlu olarak kasın seyrinde kesinti ve apikal bölümünde kalınlaşma gözlendi (Resim 3). Genel anestezi altında transkarünküler kesi yoluyla iç rektus kasının yapışma yeri açıldı ve kasın yerinde olmadığı gözlendi. Daha sonra aynı yolla medial orbitaya girildi ve iç rektus kasına ulaşıldı. Kasın bir bütün olarak yapışma yerinden ayrıldığı ve yaklaşık olarak 20 mm kadar arkaya doğru yer değiştirdiği gözlendi. İç rektus kası, çevresindeki yapışıklıklar ve skar dokusu temizlendikten sonra, çift iğneli 6.0 poliglaktin sütürle normal yapışma yerine dikildi. Aynı seansta dış rektus kasına 8 mm geriletme uygulandı. Temporal bulber konjonktivada ortaya çıkan doku defekti, konjonktival fazlalık bulunan nazal bulber bölgeden alınan yaklaşık 8x10 mm’lik konjonktival greftin, temporal bölgeye nakledilmesiyle tamir edildi. Ameliyattan sonra herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Onüç ay süreyle izlenen hastanın son muayenesinde primer pozisyonda 10 derece ekzotropya saptandı; göz hareketleri tüm yönlerde artmıştı (Resim 4).

Olgu 2  

Altmışbeş yaşında erkek hasta sol gözde içe kayma yakınmasıyla kliniğimize başvurdu. Hasta 42 yıl önce sol orbita ve kaşın dış kısmına rastlayan kesici bir travmayla yaralanmıştı. Bu yaralanmadan hemen sonra bir ameliyat geçirmiş, ancak buna rağmen gözünde kayma gelişmişti.

Oftalmik muayenede sol gözde yaklaşık 55 derece ezotropya ve ptozis izlendi; göz hareketleri tüm bakış yönlerinde ileri ölçüde kısıtlıydı (Resim 5).  Hastanın kaşının üst kısmında atrofik bir cilt skarı ve çöküntüsü mevcuttu. Düzeltilmiş görme keskinliği sağ gözde 0.8, sol gözde 0.2 idi. Muayene bulguları diğer açılardan normaldi.

Orbita manyetik rezonans incelemede kas kesisi ile uyumlu olarak kasın ince olduğu ve ön yapışma yerinin globun ekvatorunun arka kısmı hizasında yeraldığı gözlendi (Resim 5B). Genel anestezi altında lateral duvar yerinde bırakılarak yapılan lateral orbitotomi yoluyla dış rektus bulundu ve 6.0 poliglaktin sütürle normal yapışma yerine dikildi. Ayrıca iç rektus kasına 8 mm geriletme uygulandı ve 6 ünite botulinum toksin A enjekte edildi. Nazal bulber konjonktivadaki doku kaybı, temporal bulber bölgeden alınan konjonktiva grefti ile onarıldı.

Ameliyattan sonra erken dönemde sol gözde yaklaşık 15 derece ekzotropya ve üst gözkapağında total ptozis ortaya çıktı. Postoperatif üçüncü aydan itibaren ptoziste düzelme oldu. Ameliyattan 5 ay sonraki son muayenede, solda 5 derece ekzotropya vardı, göz hareketleri tüm bakış yönlerinde artmıştı ve ptozis tümüyle düzelmişti (Resim 6).

Olgu 3

Onbir yaşında erkek hasta 10 gün önce sağ göze demir sopa çarpması sonucu gelişen görme azlığı ve sağ gözde dışa kayma yakınmasıyla kliniğimize başvurdu. Yapılan muayenede sağ gözde primer bakış pozisyonunda 45 derece ekzotropya saptandı (Resim 7A). Sağ gözün içe bakış ve diğer yönlerde hareketleri kısıtlıydı, sol göz hareketi tüm yönlerde normaldi. Sağda relatif afferent pupilla defekti pozitifti. Görme keskinliği sağda ışık hissi pozitif, solda 1.0 düzeyindeydi. Biyomikroskopide sağda medial bulber konjonktivada hemoraji ve skar dokusu gözlendi. Fundoskopide sağda optik disk hiperemikti, solda normaldi.

Orbitanın manyetik rezonans incelemesinde, iç rektusun yapışma yerine değin izlenemediği, posterior kısmında kalınlaşma ve içe doğru yönelim olduğu, bu bulguların kas kopmasına bağlı olabileceği belirtildi. Ayrıca orbitanın apikal kısmında optik sinire bası yapan bir hematom bulunduğu bildirildi.

Travmatik optik nöropati ve orbital hematom nedeniyle hastaya 7 gün süreyle sistemik kortikosteroid tedavisi uygulandı. İlaç tedavisinden sonra hastanın düzeltilmiş görme keskinliği sağ gözde 0.2 seviyesine yükseldi, ancak göz konumunda ve hareketlerinde herhangi bir düzelme olmadı.

Hasta iç rektus yaralanması öntanısıyla travmadan 8 gün sonra genel anestezi altında ameliyat edildi. Transkonjonktival kesi yoluyla iç rektus kasının yapışma yeri açıldı ve kasın yapışma yerinde olmadığı gözlendi. Daha sonra medial orbitaya girildi ve Tenon kapsülü izlenerek kapsül içinde bulunan sağlam kasın kopan kısmına ulaşıldı. İç rektus kası, çevresindeki yapışıklıklar temizlendikten sonra 6.0 poliglaktin sütürle normal yapışma yerine sütüre edildi (Resim 8). Olası subkonjonktival skarı sınırlamak içim nazal bulber konjonktiva altına, 5 dakika süreyle 0,5 mg/ml mitomisin-C uygulandı.

Optik sinir çevresindeki hematom ve dış rektus kasına yönelik herhangi bir işlem uygulanmadı. Ameliyattan sonra herhangi bir komplikasyon gelişmedi.

Otuzdokuz ay süreyle izlenen hastanın son muayenesinde 10 derece ekzotropyası vardı, göz hareketleri tüm yönlerde serbestti. Sağ gözde düzeltilmiş görme keskinliği 0.6 düzeyindeydi ve optik disk diğer tarafa kıyasla soluk bir görünümdeydi.

Tartışma

Gözdışı kas kopmaları göz cerrahisi veya orbita travmasından kaynaklanır ve tam veya kısmi kas kopmaları biçiminde olabilir. Şaşılık cerrahisi sırasındaki kopma ve kas kayıplarından sonra beklenmedik ölçüde aşırı ya da az düzeltme ve kopan kasa doğru düksiyonda belirgin bir kısıtlanma görülür (1). Göz küresi kopan kas bölgesine doğru hareketinde orta hattı geçemez ve göz hareketleri tüm yönlerde kısıtlıdır. Kas kopmasından sonra zaman içinde karşıt kasta kontraktür gelişir. Kontraktürün henüz tam gelişmediği erken dönemde, göz küresi, kopan kasın hareket bölgesine doğru yönlendirilince hafif derecede proptozis ve kapak aralığında artma görülebilir (1,4). Karşıt kasta kontraktür geliştikten sonra, göz küresinin kopuk kas bölgesine doğru yönlendirilmesi, hafif derecede bir enoftalminin ortaya çıkmasına neden olur. Şaşılık cerrahisi sırasında rektus kası koptuktan sonra kapsülüyle birlikte orbitanın apeksine doğru çekilir ve tümüyle gözden kaybolabilir (“kas kaybı”) (3). Bazı olgularda ise kasın kapsülü yapışma yerinde sağlam kalır ve sadece kas arkaya doğru çekilir (“kas kayması”). Her iki durumda da, anestezinin etkisiyle kasın paralitik bir durumda olduğu şaşılık cerrahisi sırasında, kası bulma şansı en yüksektir. Bunun için, kasın doğal seyri boyunca dikkatli biçimde geriye doğru gidip kası bulmaya çalışmak gerekir (3). Bu sırada alın ışığı, orbital retraktör kullanımı ve ameliyat sahasının dengeli tuz çözeltisiyle yıkanması gibi yöntemler yararlı olabilir (2). Bu yüzden mümkünse,  kopan gözdışı kas aynı cerrahi seansta bulunmalı ve onarılmalıdır. Geç dönemde standart şaşılık cerrahisi işlemleriyle, kopmuş rektus kasını bulmak daha zor olabilir (5).

Günümüzde, iatrojenik gözdışı kas kopmalarının yaygın nedenlerinden biri endoskopik nazal sinüs cerrahisidir (6). Bu yüzden en sık iç rektus kası yaralanır, bunu alt rektus ve üst oblik kası izler (7). Medial orbitayı etmoid sinüslerden ayıran lamina papiresea’nın  ince ve kırılgan olması, kas yaralanmalarına yatkınlık oluşturmaktadır. Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında iç rektus kası yaralanan 30 hastayı gözden geçiren Huang ve ark 19 hastada kasın tam veya kısmi olarak kesildiğini saptamıştır. Diğer hastalarda kas sadece ezilmiş veya medial duvar kırığı içine sıkışmıştır.

Bizim 2 hastamızda olduğu gibi, orbital travmalar da gözdışı rektus kaslarında tam veya kısmi kesilmelere neden olabilir (7). Sırasıyla en sık alt ve iç rektus kasları etkilenir (8). Orbita tabanının patlama (“blow-out”) kırıkları alt rektus kasında, orbita iç duvar kırıkları da iç rektus kasında kopmalara neden olur. İç rektus kası, alt, dış ve üst rektus kaslarından farklı olarak, çevresindeki fasyal bağlantıların az olması nedeniyle kolaylıkla arkaya kaçar (4). Bu yüzden bulunması ve onarımı diğer gözdışı kaslara kıyasla daha güçtür.

Kas kopması veya kaymasını ameliyat öncesi dönemde belirlemek için, zorlu düksiyon, aktif kuvvet oluşturma (“active force generation”), sakkadik hız ölçümleri ve farklı bakış pozisyonlarında göziçi basınç ölçümleri gibi çeşitli testler yararlı olabilir, ancak bunların herhangi biri özgül bir biçimde kas kopmasına işaret etmez (9). Radyolojik inceleme yöntemleri, özellikle yüksek çözünürlüklü sagittal manyetik rezonans inceleme, kas bütünlüğündeki bozulmayı açık biçimde gösterebilir (10). Görüntü yönlendirme sistemleri orbitotomi sırasında kasların bulunması için de yararlı olabilir (11). Bizim 3 hastamızda da radyolojik incelemelerde rektus kaslarının sürekliliğinin bozulmuş olabileceği belirtildi. Ameliyat sırasında gözdışı rektus kaslarının sklera yüzeyine yapışık olmadığının gözlenmesi, gözdışı kaslarda tam kopma olduğunu doğruladı.

Herhangi bir nedenle kopan ve orbitanın apeksine çekilen gözdışı rektus kaslarına bir daha ulaşılamayacağı yönünde yaygın bir kanı vardır. Ancak orbita cerrahisinin bakış açısından rektus kasları erişilemeyecek bir mesafede değildir (12). Derin orbita cerrahisi sırasında hem iç hem de dış rektus kası cerrahın gözü önündedir. Orbita duvarından retrobulber bölgeye doğru ilerlerken gözdışı kasların yanından geçilmesi gerekir. Underdahl ve ark şaşılık cerrahisindeki gibi standart konjonktival yolla kopmuş kasa erişmenin mümkün olmadığı 6 hastanın tümünde, orbita duvarı boyunca orbitotomi ile kasa ulaşmıştır. Bu hastalarda orbitotomi kas kopmasından 7 gün ile 7 yıl arasında, ortalama 2 yıl sonra yapılmıştır (8).

Kopmuş rektus kasını bulmak için orbitaya transkonjonktival, transkutanöz ve transnazal endoskopik orbitotomi yollarıyla girilebilir. Plager ve ark. transkonjonktival şaşılık yaklaşımıyla, 25 gözdışı kas kopmasından (24’ü göz cerrahisine, 1’i travmaya bağlı) 11’inde kası saptayıp özgün yapışma yerine sütüre ederken 14’ünde kopan kası bulamamıştır (5). Lenardt ve ark nazal endoskopik yolla bulamadıkları 3 iç rektus kasından 1’ni, aynı seansta transkutanöz medial orbitotomi yoluyla bulmayı başarmıştır (4). Bu çalışmada ameliyat bölgesine kanamanın iç rektus kasını bulmayı güçleştirdiğini belirtmektedir. Biz iç rektusu kopan 2 hastada (Olgu 1 ve 3) transkarünküler orbitotomi yoluyla arka kas güdüğüne ulaştık. Diğer hastada kemiği çıkarmaksızın lateral subperiosteal orbitotomi yoluyla dış rektus kasına ulaşmak mümkün oldu. Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında yaralanan iç rektus kasları, hem kas kaybı hem de skarlaşma nedeniyle, orbitotomi sırasında bulunamayabilir (13). Bu yüzden endoskopik sinüs cerrahisine bağlı iç rektus kopmalarının, fibrozis tam olarak gelişmeden önce, ilk 3 haftalık dönemde, ameliyat edilmesi önerilmiştir (13).

Çeşitli çalışmalarda kas kopması nedeniyle ameliyat edilen hastalarda farklı cerrahi sonuçları bildirilmektedir. Bu çeşitlilik, ilk kas yaralanmasının farklı derecelerde olmasıyla ilişkili olabilir. Sinüs cerrahisine bağlı kas yaralanmalarında tedavi sonuçları, şaşılık cerrahisine veya travmaya bağlı yaralanmalara kıyasla daha kötü olabilir (5,13). Bunun yanında, diğer gözdışı kaslara müdahele edilmesi de cerrahi başarıyı etkileyebilir. Literatürdeki 5 çalışmada, orbitotomi yoluyla kas onarımı yapılan toplam 54 hastadan 43’ünde (%80), göz pozisyonu ve hareketliliği kaydadeğer biçimde düzelmiştir (1,4,8,10,14). Underdahl ve ark, 5’i göz cerrahisine, 1’i travmaya bağlı kas kopması olan 6 hastada orbitotomi yoluyla kasa ulaşmış ve 4 hastada karşıt kasa geriletme, 1 hastada kas içi botulinum toksin A enjeksiyonu yapmış ve bu işlemlerin sonucunda tüm hastaların göz hareketleri ve şaşılık derecesinde belirgin düzelme elde etmiştir (8). Plager ve ark transkonjonktival yaklaşımla kopan kası bulabildikleri 11 hastanın 6’sında karşıt kasa geriletme uygulamıştr (5). Bunun sonucunda, tüm hastalarda, şaşılıkta belirgin düzelme olmuş ve ek bir cerrahiye gereksinim duyulmamıştır.

Murray ve ark travmatik kas kopması olan 25 hastanın 17’sinde başarılı sonuç bildirmektedir (1). Diğer hastalarda başarısızlık nedenleri, komşu rektus kaslarında hasar veya aşırı skar dokusudur Biz uzun süreli cerrahiye bağlı rektus kası kopması olan iki hastamızda, karşıt kasa geriletme cerrahisi uyguladık (olgu 1 ve 2), bunlardan birinde aynı kas içine botulinum toksin enjeksiyonu da yaptık. Başlangıçta yetersiz düzelme ve ptozis geliştiği halde, botulinum toksinin etkisi geçtikten sonra hem ptozis hem de göz pozisyonu düzeldi.

Bildiğimiz kadarıyla, Türkçe literatürde daha önce benzer bir çalışma yayınlanmamıştır. Türk Oftalmoloji Yayınları İndeksi’nde (1970-1992) ve Ulakbim ve Türk Medline veri tabanlarında, “şaşılık, komplikasyon, kas kopması, tedavi, orbita ve orbitotomi” gibi sözcüklerin farklı bileşimleriyle yaptığımız aramalarda, orbita cerrahisi ile tedavi edilen gözdışı kas kopmalarıyla ilgili bir yazıya rastlamadık (15).

Özet olarak, cerrahi veya travmaya bağlı gözdışı rektus kası kopmalarında, orbitotomi yoluyla kas onarımı şaşılık ve göz hareketlerinde belirgin bir düzelme sağlayabilir.