ÖZET

Göz tümörlerinde tanı, tedavi ve komplikasyonların değerlendirilmesinde birçok yardımcı testtten faydalabiliriz. Bu testler içerisinde ön segment patolojilerini değerlendirmede ultrason biyomikroskopinin önemli bir rolü vardır. Arka segment tümör yapı ve komşu doku etkilerinin değerlendirilmesinde ise optik koherens tomografi ve fundus otoflorosans görüntülemeden yararlanılır. Ancak bunların lezyonlarin kliniği ile birlikte değerlendirildiğinde anlam kazandığını unutmamak gerekir.

Giriş

Göz tümörlerinde aslında tanının büyük kısmı iyi bir hikaye, fizik muayene ve oftalmoskopik muayeneye dayanır ve belki de bu durum oküler onkolojiyi diğer göz alt uzmanlıklarından farklı ve özellikli kılar. Ancak bunun yanında görüntüleme yöntemleri hem tanı hem de takipte büyük kolaylıklar sağlamaktadır. Bu yazıda uygulamaya girme zamanları göz önüne alındığında göreceli olarak daha yeni diyebileceğimiz ultrason biyomikroskopi (UBM), optik koherens tomografi (OKT) ve fundus otoflorosans görüntülemeden (FOG) bahsedeceğiz. Her birisi ayrı bir yazı konusu olabilecek bu testlerin hepsini tüm ayrıntısı ile ele almak bu yazının amacı dışında olup bu testlerin oküler onkolojide kullanımını ana hatları ile ele alınacaktır.

Ultrason Biyomikroskopi

Ultrason biyomikroskopi (UBM) esas olarak ön kamara yapılarını değerlendirmek üzere dizayn edilmiştir.1,2 UBM ön segment yapılarını mikroskopik düzeyde değerlendirebilmemizi sağlayan yüksek frekanslı ultrasondur. Epibulbar konjonktiva, kornea ve ön sklera, aköz kamaraları ve ön kamara açı yapılarını, silyer cismi, lensin ön yapılarını ve zonülleri ve ön vitreusu 2 boyutlu gri skala ile değerlendirmemize olanak verir. UBM’nin konvansiyonel göz ultrasonundan (KGU) farkı daha yüksek frekans kullanması, (UBM için 50 Mhz KGU için 8-10 Mhz), daha yüksek çözünürlük (aksiyel olarak 10 μ) ancak daha dar bir açıda daha az doku penetrasyonu (5 mm) sağlamasıdır. 1991 yılında Pavlin ve ark.’nın UBM’yi tanıtmalarından sonra ön segment patolojilerinin değerlendirilemesinde önemli bir yeri olmuştur.3 UBM’nin oküler onkolijde kullanım alanlarından başlıcaları:

a) Ön segmentin kistik ve solid tümorlerinin ayırımı

Özellikle irisin arkasında yerleşim gösteren tümörler klinikte sadece iriste bombeleşme dışında klinik bulgu göstermeyebilirler. Bu durumda kitlenin iç yapısının karakteristiğinin kistik mi yoksa solid mi olduğunun belirlenmesinde UBM oldukça yardımcı olmaktadır, Resim 1’de klinikte çok belirgin olmayan bir iris lezyonunun yapılan UBM’deki hipoekojenik imaj iris pigment epitelinin kisti ile uyumlu olduğu izlenmektedir.

b) Lezyonların iç yapıları ayrıntılı olarak görüntülenmesi

UBM kitlenin yapısının genel olarak solid mi yoksa kistik mi olduğunu belirleyebildiği gibi kitlenin iç yapısının ekojenik özelliklerini de ayrıntılandırabilir. Özellikle mikst karakterdeki lezyonlarda tanıda yardımcı olabilir. Resim 2’de pigmente konjonktiva kitlesinin yapısındaki kistik değişiklikler bunun iyi huylu bir kitle (konjonktiva nevusu) olabileceği konusunda tanıya yardımcı olmaktadır.

c) Lezyonun ön silyer cisme uzanımı veya sadece irise sınırlı kaldığı ayırt edilebilmesi

Biyomikroskopik muayenede periferik iristen kaynaklandığı izlenimi veren lezyonların geriye uzanımı olup olmadığını tayin etmede en önemli tanı enstrümanlarından birisi UBM’dir. Resim 3’de iriste kitle tanısı ile refere hastanın yapılan UBM incelemesinde kitlenin silyer cisim kaynaklı solid bir kitle olduğu izlenmektedir.

d) Tümörün sınırları tayin edilip boyutları ölçülebilmesi

UBM bize belirli büyüklükteki tümörlerinin yükseklik ve çap gibi boyutlarının ölçümü ve çevre doku ile ilişkisinin belirlenmesinde yardımcı olabilir. Bu da muhtemel radyoaktif tedavide uygun doz tayininde önemli olabileceği gibi eksiyonel bir cerrahinin planlanmasında da kılavuz olabilir. Resim 3’de hem kitlenin uzanımı belirlenmiş hem de boyutları ölçülebilmiştir. Bunun yanında ekstraskleral uzanım veya epibulbar bir kitlenin intraoküler uzanımı olup olmadığını gösterebilir.

Bütün bu faydalıklarına rağmen büyük tümörler sınırlı penetrasayon ve dar açılı görüntüleme nedeniyle bütünüyle izlenemeyebilinir.

Optik Koherans Tomografi

Optik koherans tomografinin (OKT) özellikle retina hastalıklarının tanı, tedavi ve takibinde dönemli bir rolü vardır. Özellikle EDI (Enhanced depth imaging) OKT cihazları daha detaylı görüntü sağlamasının ötesinde koroid kitlelerinin kalınlığı hakkında da bilgi vermektedir. Bunun yanında ön segment için tasarlanmış farklı OKT cihazları da ön segment yapılarının değerlendirilmesinde kullanılabilmektedir. Oküler onkoloji pratiğinde OKT hem tümorün yapısının değerlendirilmesinde hem de çevre dokularla ilişkisinin tespitinde önemlidir.4-6 OKT’nin oküler onkolojide kullanım alanları:

a) Tümörün yapısının belirlenmesi

OKT retina tabakalarını ayrıntılı olarak gösterebilme özelliği nedeni ile vitre içine protrude bir kitle lezyonun özelliğini gösterebilmektedir. Yine fundusta yerleşik kitlelerinin köken aldığı dokuları da ayırt edebilir. Resim 4’de retinositomalı bir hastanın renkli fundus resmi izlenmektedir. Aynı hastanın OKT incelemesinde kitle içerisinde iyi diferansiye alanlarla uyumlu olacak şekilde hiporeflektif alanlar izlenmektedir.

b) Kitlenin retina dokusunda meydana getirdiği değişiklerin tespiti

Retinada eşlik eden sıvıların olduğu (ister kitle yüzeyinde isterse makulada) her türlü vasküler veya solid kitlenin değerlendirmesinde faydalıdır. Yine retina ödemi, atrofisinin tespitinde de yardımcı olabilir. Koroid melanomu, koroid metastazı, koroid osteomu ve koroid hemanjomu gibi retinada eşlik eden sıvının sık rastlanıldığı durumlar en sıklıkla kullanıldığı alanlardır. Küçük melanomların nevuslerden ayırıcı tanısında Shields ve ark.7 tarafından geliştirilmiş olan malignite lehine kriterler arasında lezyona eşlik eden sıvı da yer almaktadır. Bu sıvının varlığı bazen oftalmoskopik olarak güçlük arz etmektedir. Yine OKT izlenen sıvının komşu retina tabakalarından oluşturduğu değişikler de sıvının akut veya kronik olduğu yönünde yardımcı veriler sağlar ki bu da malignite açısından değerli olabilmektedir. Resim 5a’da makula bölgesinde yerleşik melanotik lezyon Shields ve ark.7 tarafından geliştirilmiş TFSOM akronimi yönünden incelenmiş ve tüm risk faktörlerini taşıdışı izlenerek melanoma lehine değerlendirilmiştir. Bu akronim içindeki F= sıvının tespitinde OKT’den faydalanılmıştır (Resim 5b).

c) Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde

OKT tedavi sonrası sıvı resorbsiyonunun incelenmesinde oldukça faydalı olmaktadır. Bunun yanında koroid malign melanomlarının radyoterapi sonrası oluşan radyasyon makulopatisinin değerlendirilmesi ve bu komplikasyona yönelik cevabın izlenmesinde de kullanılır. Resim 6’da koroid hemanjioma tanılı hastaya ait renkli fundus ve OKT incelemesi izlenmektedir. Resim 7’de ise hastanin 2 seans fotodinamik tedavi sonrası makuladaki sıvısının tamamen kaybolduğu izlenmektedir.

Fundus Otofloresans Görüntüleme

Otofloresans, boya maddesi verilmeksizin fundusun belirli dalgaboyu ışıkla uyarılması sonucu gözdeki yapılardan floresan ışık yayılımı olarak tanımlanır ve retina pigment epitelindeki (RPE) lipofusinden kaynaklandığı bildirilmiştir.8,9 RPE’nin non invazif olarak fonksiyonunu değerlendirebilen bir testtir ve RPE’nin iyilik halinin işaretidir diyebiliriz. İlk başlarda fundusun melanotik lezyonlarında kullanılmış olsa da daha sonra çeşitli fundus tümörlerinde fundus otofloresans görüntülemeden (FOG) faydalanılmıştır.10-13 Hipootofloresans nedenleri arasında RPE atrofosi ve intraretinal-subretinal hemoraji, pigmentasyon, retina ödemi, subretinal sıvı ve ortam opasiteleri yer alır. Hiperotofloresans ise RPE’de artmış lipofusin birikimi, transmisyon hiperotofloresansı ve otofloresans özelliğine sahip diğer floroforların mevcudiyeti nedeniyle ortaya çıkabilmektedir.9

Fundus otoloresansı özellikle küçük koroid melanomlarının koroid nevuslerinden ayrımında melanoma lehine olarak değerlendirilen lipofuscin materyalinin belirlenmesinde faydalıdır. Ancak unutulmamalıdır ki lipofuscin varlığı ve/veya hiperotofloresans imajın elde edilmesi mutlak bir malignite kriteri değildir. Koroid melanomlarının yanında diğer fundus tümörlerinin tayininde de FOG kullanılmıştır. Resim 8’de koroidal melanotik lezyon izlenmektedir. Küçük melanomların tayininde TFSOM akronimi içerisindeki O (Orange=lipofuscinin portakal rengi) bu lezyonda mevcuttur. FOG santralde RPE metaplazisi ile uyumlu hiperotofloresans ve yine lezyonun parasantralinde yerleşik renkli resimde portakal rengi ile uyumlu lipofuscin pigmentini işaret eden hiperotofloresans göze çarpmaktadır.

Sonuç

Yazının başında da belirtildiği üzere oküler onkolide hastalığın tanısının konulmasında iyi bir hikaye ve muayene ile birlikte klinik tecrübe her zaman için ilk sıradadır. Ancak yardımcı testler bize ayırıcı tanıda değerli bilgiler sağlayabilmektedir. Bir ön segment kitlesini değerlendirirken UBM tanı, takip ve tedavi şemamızın belirlenmesinde çok önemli bir yer tutmaktadır. OKT özellikle fundus tümörlerinde kitlenin anatomik iç yapısı ve komşu dokularla ilişkisi ve etkileşimi hakkında aydınlatıcı bilgiler verir. Yine tedavi takibinde de yararlanılan önemli bir yardımcı inceleme aracıdır. FOG özellikle lipofuscin varlığının tayinininde oftalmoskopiden daha ayrıntılı bilgiler sağlamaktadır. Bu testlerin varlığı hastalara yaklaşımında doktoru rahatlatan önemli bir araç olmaktadır.