ÖZET
Travmaya bağlı göz küresinin paranazal sinüslere dislokasyonu nadir bir durumdur. Göz küresinin bütünlüğünü koruyarak yer değiştirmesi hızlı ve uygun müdahale edildiği taktirde fonksiyonel ve kozmetik düzelme sağlanabilecek bir rahatsızlıktır. Bu yazıda 36 yaşında düşme neticesinde görme kaybı şikayetiyle acil servise başvuran hastada saptanan göz küresinin etmoid sinüse dislokasyonu ve tedavi süreci tartışılmıştır.
Giriş
Göz küresinin travma nedeniyle paranazal sinüslere, öne dışarı doğru ya da kafa içerisine yer değiştirmesi travmatik dislokasyon olarak adlandırılmaktadır. Nadir olarak gelişen bu olgularda yüksek oranda görme kaybı riski olsa da hızlı ve uygun tedavi ile görsel, fonksiyonel ve estetik olarak başarılı sonuçların alınabileceği bildirilmiştir.1,2
Travmanın şiddetine bağlı olarak dislokasyona eşlik edebilecek göz küresinin bütünlüğünün bozulması, optik sinirin, koroid, retina ve göz dışı kasların hasarı gibi patolojiler prognozu kötü yönde etkileyen faktörler olarak sıralanabilir.
Burada gözüne aldığı darbe sonucu görme kaybı şikayetiyle başvuran bir hastada tespit edilen göz küresinin etmoid sinüse travmatik dislokasyonu ve tedavisinin sunulması amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
Otuz altı yaşında kadın hasta düşme sonucu sol gözünde görme kaybı şikayetiyle acil servise başvurdu. Evde sandalyenin üzerine çıktığını ve dengesini kaybedip düşerken sol gözünü kapı koluna çarptığını ifade etti. Muayenede sağ göz sağlam iken solda ışık hissi olmayan hastanın göz kapakları aralandığında sadece yumuşak dokunun olduğu görüldü ancak göz küresi izlenmedi. Bu görünüm ile tanı konulamadığından orbitanın bilgisayarlı tomografisi (BT) istendi. BT’de göz küresinin intakt olduğu, medial orbita duvarının kırıldığı ve göz küresinin etmoid sinüse disloke olduğu tespit edildi (Resim 1a,b). Hasta acil ameliyata alındı. Göz kapağı ekartörü takıldığında görünen yumuşak dokunun konjonktiva olduğu (Resim 2a) ve bu doku aralandığında derinde ve nazalda korneanın temporal kenarının izlendiği görüldü (Resim 2b). Bu haliyle konjonktiva ve limbustan penset ile göz küresinin sıkıştığı yerden çıkartılmasına çalışılsa da herhangi bir yer değişikliği sağlanamadı. Takiben Lynch insizyonu (orbita medial duvarına ulaşmak için kullanılan ve medial orbital rim üzerine denk gelen kavisli deri insizyonu) yapılarak orbita medial duvarındaki kırığın üst kenarına ulaşıldı (Resim 2c). Kırık hattının üst kenarı Kerrison punch ile bir miktar genişletildi. Bu sayede göz küresi sıkıştığı kemiklerin arasından serbestleştirildi ve burun içinden parmak yardımıyla hafif itilerek orbita içerisine repoze edildi. Göz küresinin tonusunun ve ön segment yapılarının normal olduğu tespit edilerek cerrahiye son verildi (Resim 2d). Hastaya post-op intravenöz 2x1 antibiyotik (1 g amoksisilin/200 mg klavulanik asit) ve 1 g/gün metilprednisolon tedavisi başlandı. Postoperatif ilk gün kontrolünde görme 0,3 düzeyinde idi, subkonjonktival hemoraji mevcuttu ve fundus muayenesi doğal idi (Resim 3). Göz hareketleri her yöne tama yakın kısıtlıydı, ışık refleksi alınıyordu ve rölatif afferent pupil defekti yoktu. 3. günde intravenöz tedavi kesildi ve birinci haftada görme düzeyi 0,6 seviyesine gelirken göz hareketlerindeki kısıtlılıkta kısmen düzelme olduğu görüldü. Birinci ayda görme düzeyi 0,9 iken primer pozisyonda ortoforik olan sol gözde addüksiyonda -2 kısıtlılık ve 2 mm enoftalmus mevcuttu. Hastaya 4. ayda orbita medial duvarındaki defekt nedeniyle transkarünküler yolla medpor implant ile medial duvar tamiri yapıldı. Poröz ve biyouyumlu olan bu polietilen implant büyük bir defektin küçük bir aralıktan tamir edilebilmesine ince ve esnek yapısıyla olanak sağladı. Cerrahi sonrası çekilen BT’de sol gözde enoftalmus ve medial duvar düzensizliği izlenmekteydi (Resim 4a,b). Altıncı ayda görme düzeyi 10/10 (-1,75 160 ile), 1 mm enoftalmus ve addüksiyonda -2 kısıtlılık ile takibe devam edilmesi kararlaştırıldı (Resim 5). Hastanın 3 yıllık takibinde durumunda herhangi bir değişiklik gelişmedi.
Tartışma
Künt travma sonrası gelişen blow-out kırıklarında orbita içerisindeki yumuşak doku ve kas yapılarının komşu sinüs boşluklarına doğru yer değiştirmesine karşın göz küresi orbita içerisinde yer alır. Ancak nadir olarak ciddi travmalarda ve muhtemelen farklı bir mekanizma ile göz küresi orbita dışına çıkarak komşu boşluklara disloke olabilmektedir.3 Bu durum literatürde göz küresinin travmatik herniasyonu veya subluksasyonu olarak da tanımlanmaktadır.4,5 En sık maksiller sinüse dislokasyon olurken ikinci sırada etmoid sinüs yer almaktadır.2 Daha nadir olanı frontal sinüse6 ve orbita gerisinde ön kraniyal fossaya disloke olmasıdır.7 Sfenoid sinüse dislokasyon ile ilgili olgu bildirilmemiştir. Trafik kazaları ve künt travma ile orbita medial ve inferior duvarında oluşan geniş kırık hattından göz küresi sıklıkla bütünlüğünü koruyarak disloke olmaktadır. Olgumuzda ise kapı kolu gibi künt bir cisim göze zarar vermeden nazalda karünkül hizasından ilerleyerek medial duvarı kırmış birlikte sürüklediği globu muhtemelen kırık kemik hattına sıkıştırmış ve geri çıkmıştır.
İlk muayenede göz kapakları aralandığında görülen anoftalmik soket görünümü ve sıklıkla hastada ışık hissi olmaması travmatik evisserasyon gibi katastrofik bir tabloyu akla getirebilmektedir. Doğru tanı için çekilecek orbita BT gerekli ve şarttır. Komşu sinüs boşluğuna yer değiştiren göz küresinin tomografide görülmesi ile tanı kesinleşse de takiben yapılacakların bilinmesi ve hızla uygulanması gözün ve görmenin prognozu açısından çok önemlidir. Görme prognozunu travmanın şiddeti, etkilenen oküler yapılar ve tedavinin zamanlaması belirlemektedir.8 Göz küresinin yer değiştirmesi nedeniyle oluşan sıradışı pozisyon optik sinirde avülsiyon, sıkışma, ezilme veya gerilme gibi nedenlerle geçici ya da kalıcı fonksiyon kayıplarına neden olabilir. Ek olarak santral retinal arter ve koryoretinal dokuların hasarı görme kaybı halinde akılda bulundurulması gereken diğer patolojilerdir.1,9 Ramstead ve ark.’nın10 rodeo yaparken düşen ve göz küresinin maksiller sinüse disloke olan hastalarında eşlik eden koroid rüptürü ve submaküler kanama göz küresinin başarılı repozisyonuna rağmen görme düzeyinin 0,1 düzeyinde kalmasına neden olduğu bildirilmiştir. Bildirilen olguların %46’sında körlük ve ışık hissi seviyesinde görme kaybı rapor edilmiştir.3 Görme düzeyinde artış bildirilen hastaların tamamının aynı gün repozisyon yapılan hastalar olduğu dikkate alındığında hızlı müdahalenin önemi ortaya çıkmaktadır.
Sonuç olarak hızla yapılacak glob repozisyonunun görme potansiyeli olan gözlerde optik sinir ve santral retinal arteri rahatlatarak görsel rehabilitasyona tartışılmaz katkısı olmaktadır. Göz hareketlerinin ve orbita hacminin restorasyonu ile de kabul edilebilir bir kozmetik sonuç elde edilebilmektedir.
Etik
Hasta Onayı: Alındı
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Z.O., G.Ş., O.K., Konsept: Z.O., Dizayn: Z.O.,G.Ş., Veri Toplama veya İşleme: Z.O., Analiz veya Yorumlama: Z.O., G.Ş., O.K., Literatür Arama: Z.O., Yazan: Z.O.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.