ÖZET
Amaç:
Gözkapağının primer kötü huylu tümörlerinin klinik, histopatolojik özelliklerini ve uygulanan cerrahi yöntemlerin sonuçlarını değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem:
Ellibir lezyonun görüldüğü 51 hasta; yaş, yerleşim yeri, klinik ön tanı, histopatolojik tanı, cerrahi teknik, ve ameliyat sırasındaki ve sonrasındaki komplikasyonlar yönünden retrospektif olarak değerlendirildi.
Sonuçlar:
Ellibir hastanın 23’ü (%45) erkek, 28’i (%55) kadın olup ortalama yaş 62,5 (35-80) yıl idi. Eksizyonel biopsi materyallerinin histopatolojik tetkiki sonucu, 38 hastaya (%74,5) bazal hücreli karsinom (BHK); 10 hastaya (%19,6) yassı hücreli karsinom (YHK); 1 hastaya(%1,96) malign melanom (MM); 1 hastaya (%1,96) sebase bez karsinomu (SBK) tanısı konuldu. İnsizyonel biyopsi yapılan 1 hastada (1,96%) Non Hodgkin Lenfoma (NHL) tespit edildi. Gözkapağı kötü huylu kitlelerinin %76,5’inde (n=39) klinik öntanı ile histopatolojik inceleme sonuçları uyumlu bulundu. Dokuz (%17,6) vakada histopatolojik değerlendirmeyle tümör hücre kalıntısı saptandı. Tüm olgularımız içinde nüks oranımız %3,92; BHK için %2,63; YHK için ise %10 olarak bulundu.
Tartışma:
BHK ve YHK göz kapaklarında en sık görülen tümörlerdir. Cerrahi eksizyon ve histopatolojik inceleme doğru hasta seçimi halinde en iyi tanı ve tedavi yöntemidir. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 412-7)
Giriş
Göz kapağında karşımıza çıkan iyi huylu ya da kötü huylu lezyonlar; vücutta deri ile kaplı herhangi bir yerde de görülebilmelerine rağmen gerek histolojik özellikleri, gerekse tedavisinde uygulanan cerrahi prensipler açısından, vücudun diğer bölgelerinde lokalize cilt lezyonlarından farklıdırlar.1
Ülkemizde yılın büyük bölümünde güneşli bir iklim hakim olmasından dolayı, göz ve göz çevresi tümörleri sık görülmekle beraber, bu konuda yapılmış çalışmalar az sayıdadır. İyi huylu lezyonlar tecrübeli bir göz tarafından klinik görüntü ve davranışlarıyla tanınabilmesine rağmen, klinik değerlendirme ile %100 tanı konamadığı için kötü huylu lezyonları iyi huylu lezyonlardan ayırdetmek için histopatolojik inceleme önerilmektedir. Biz bu çalışmamızda, kliniğimize göz kapağında kitle şikayeti ile başvurup insizyonel ve eksizyonel biyopsi tekniğiyle kötü huylu kapak tümörü tanısı konulan 51 hastanın 51 lezyonunun, histopatolojik ve klinik özellikleri, lokalizasyonları, tedavide uygulanan tıbbi ve ve cerrahi yöntemlerin sunulmasının yanında makroskobik öntanı ile histopatolojik tanının ne oranda uyuştuğunu vurgulamayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Göz kapağında kitle şikayeti ile 1996-2005 yılları arasında kliniğimize başvuran 295 hastanın 335 lezyonundan, histopatolojik olarak kötü huylu olduğu ispatlanan 51 lezyonun görüldüğü 51 hasta; cinsiyet, yaş, kitle yerleşim yeri, kitle sayısı, klinik ön tanı, histopatolojik tanı, cerrahî teknik, ve ameliyat sırasındaki ve sonrasındaki komplikasyonlar yönünden retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastaların cerrahisinde, lezyon, çevresindeki en az 5 mm’lik sağlam doku ile birlikte eksize edildi. Bazal Hücreli Karsinom (BHK) için 3 mm’lik güvenlik alanı yeterliyken biz Yassı Hücreli Karsinom (YHK) ile görüntü açısından bazen karışabilmesi nedeniyle 5 mm’lik sağlam kenarla birlikte eksizyonu standard yöntem olarak uyguladık. Dondurulmuş-kesit denetimli eksizyon (DDE) sadece 6 hastada uygulanabildi. Klinik görünümünden ve öyküden sebase bez karsinomu düşünülen lezyonlarda geniş bir rezeksiyon yapmadan önce dondurulmuş kesitli inceleme yöntemiyle lezyonun histopatolojik yapısı saptandı ve bu saptamaya göre kötü huylu yapıda olan lezyonlarda çevrelerindeki en az 5 mm'lik normal görünümlü doku ile birlikte eksizyon yapıldı. Histopatolojik olarak kenar yada tabanında tümör hücresi saptanan lezyonlar kalıntı olarak kabul edildi.
Eksizyon sonrası oluşan defektlerin yerleşimleri üst kapak, alt kapak, iç kantüs, dış kantüs olarak 4 bölgeye ayrıldı. Alt ve üst kapak kenarındaki defektler, defektin kapak kenarı uzunluğuna yüzdelikli oranına göre gruplara ayrıldı. Olgulara uygulanan yeniden yapılandırma işlemleri üç grupta incelendi:
Kitlenin çıkarımından sonra yara dudaklarının birincil olarak biraraya getirilip sütüre edildiği olgular “birincil onarım” grubuna dahil edildi. Oluşan eksiğin birincil onarıma izin vermeyecek kadar geniş olduğu olgularda flep ve serbest greft ile onarım uygulandı.
Cerrahi sahanın dezenfeksiyonunda polivinilpirolidon iyod (Polividon- iyod) %10 solüsyon (Batticon) kullanıldı. Lezyonla birlikte çıkartılacak normal görünümlü doku steril kalem ile işaretlendikten sonra lokal anestezi uygulandı. Olguların büyük bir bölümünde %2'lik lidocain (1/100,00'lik adrenalinli) ile infiltrasyon anestezisi uygulandı. Sütür materyali olarak kapak ve çevresi cilt dokusu için 6/0 ipek veya vicryl, tars için 5/0 vicryl, kapak kenarı İçin 6/0 ipek veya vicryl, kantal tendonlar için 5/0 polyester sütür materyali kullanıldı. Cilt sütürleri postoperatif 7-10 günlerde alındı.
Şikayete yol açmayan ve cerrahi müdahale gerektirmeden kendiliğinden düzelen komplikasyonlar minör, şikayete neden olan ya da cerrahi girişim gerektiren komplikasyonlar majör olarak sınıflandırıldı. İzlemlerinde nüks saptanıp yeni bir cerrahiyi kabul etmeyen ya da görüntüleme yöntemleriyle derin orbital veya sinüs invazyonu saptanan yada uzak metastazlı hastalar onkoloji birimine yönlendirilerek, radyoterapi ve/veya kemoterapi için değerlendirildi.
Hastalar ameliyattan sonra 1. gün, 1. hafta, 1 ay, 3. ay, 6. ay ve 1. yılda muayene edildi. Sonrasında her 6 ayda bir defa muayeneye çağrıldı. Kontrollerinde fotoğrafları çekilerek bir arşiv oluşturuldu. ” İstatistiksel analizde ‘Tek örneklem Ki-kare test’ ve ‘İki örneklem Kolmogorov-Smirnov testi’ kullanıldı.
Sonuçlar
Ellibir hastanın 23’ü (%45) erkek, 28’i (%55) kadın olup genel yaş ortalaması 62,5 yıl (35-80 yıl), erkek hasta yaş ortalaması 59,85 yıl (35-80 yıl) ve kadın hasta yaş ortalaması 66,75 (51-74 yıl) idi.
Tüm olgular için ortalama takip süresi 49,7 ay (3-103 ay) olarak saptandı. Hastaların sadece %39,4’ünün 1.yıldan sonraki kontrollerine geldiği görüldü.
Eksizyonel biopsi materyallerinin histopatolojik tetkiki sonucu, 38 hastada (%74,5) BHK; 10 hastada (%19,6) YHK; 1 hastada (%1,96) malign melanom (MM); 1 hastada (%1,96) sebase bez karsinomu (SBK) ve 1 hastada (1,96%) Non Hodgkin Lenfoma (NHL) tespit edildi
Lezyonların cinsiyete göre dağılımı incelendiğinde elli bir kapak tm’lü vakanın 28’nin kadın (%54,9) 23’ünün erkek (%45,1) olduğu tespit edildi. (Tek örneklem Ki-kare testi p=0,484). Cinsiyete göre kapak tm çeşitlerinin dağılımları arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. (İki örneklem Kolmogorov-Smirnov testi p=1,000).
Tablo 1’de göz kapak tümörlerinin cinsiyete göre dağılımı gösterilmektedir.
Kapak kötü huylu kitlelerinin %76,5’inde (n=39) klinik öntanı ile histopatolojik inceleme sonucu uyumlu bulundu. Oniki olguda (%23,5) ameliyat öncesi klinik öntanı ile ameliyat sonrası histopatolojik tanı farklılık gösterdi. Histopatolojik olarak kötü huylu olduğu gösterilen lezyonlara klinik görüntü ile konulan yanlış tanılar ve doğru tanı konulma oranları tabloda gösterilmiştir. (Tablo 2).
Çalışmamızda BHK öntanımız %89,4 vakada, SHK öntanımız ise %50 vakada histopatolojik olarak doğrulanmış ve mortalitesi yüksek olan MM, SBK, NHL gibi tümörlerin hiçbirine klinik görüntü ile doğru tanı konulamamıştır.
Tümörlerin yerleşimine baktığımızda 34 hastada (%66,6) sol, 17 hastada (%33,4) sağ göz tutulumu vardı. Göz kapak tümörlerinin lokalizasyonlarına göre dağılımı Tablo 3’de gösterilmiştir.
İnsizyonel biyopsi ve sistemik inceleme sonucu yüksek evreli Non Hodgkin Lenfoma tanısı konulup radyoterapi için onkolojiye sevk edilen hastamıza cerrahi uygulanmadı (Resim 1). Cerrahi uygulanan 50 vakada oluşan defektin kapak kenarı uzunluğuna göre oranı ve rekonstrüksiyon yöntemleri Tablo 4’de gösterilmiştir. Resim 2a ve 2b’de üst kapaktan alt kapağa tarsokonjonktival greft uygulaması görülmektedir. Resim 3a, 3b, 3c, ve 3d’de Cutler Beard Köprü flebi ile göz kapağı onarımı görülmektedir.
Mustarde yanak rotasyon flebi uygulanan 4 olgudan 2’sine arka lamel oluşturulması için nazal kondromukozal greft, 1 vakada üst kapaktan tarsokonjonktival greft, 1 vakada ise sert damak mukoza grefti kullanıldı. Tarsokonjonktival greftte ameliyat sonrası 2.haftada büzüşme görülmesi üzerine defekt sert damak grefti ile tekrar onarılarak arka lamel oluşturuldu. Alt kapağın %75’inden fazlasını tutan medial kitlede ise kulak arkasından cilt grefti ile onarım yapıldı.
Cerrahi uygulanan 50 hastanın ameliyat sonrasındaki takiplerinde 8 (%16) hastada cerrahi müdahale gerektiren major komplikasyon; 2 (%4) hastada ise minör komplikasyon olarak medikal tedavi ile düzelen flep ödemi, flep altında hematom ve sütür enfeksiyonu görüldü.
Cerrahi sonrası görülen major komplikasyonların tümör tiplerine, tümör lokalizasyonuna ve uygulanan cerrahi tekniğe göre dağılımı Tablo 5’de gösterilmiştir.
Cerrahi sonrası 9 (%17,6) vakada histopatolojik değerlendirmeyle tümör hücre kalıntısı (rezidü) saptandı. En çok kalıntı YHK’de (n=5; %50) görüldü. Tümör hücre kalıntısı tespit edilen 9 vakanın 5’inde, (%55,6) kitle medial kantusda, 2(%22,2)’sinde lateral kantusda, 1(%11,1)’inde alt kapakta, 1 (%11,1)’inde üst kapaktaydı. Tüm olgularımız içinde nüks oranımız %3,92; BHK için %2,63; YHK için ise %10’dur.
Tümör tiplerine göre şifa, kalıntı ve nüks oranlarımız Tablo 6’da gösterilmiştir.
Tartışma
Göz kapaklarının kötü huylu tümörlerinin çeşitli çalışmalarda tüm kapak tümörlerinin %16,5-58 kadarını oluşturduğu gösterilmiştir.1-5 İyi huylu lezyonlar tecrübeli bir göz tarafından klinik görüntü ve davranışlarıyla tanınabilmesine rağmen, klinik değerlendirme ile %100 tanı konulamamasından dolayı kötü huylu lezyonları iyi huylu lezyonlardan ayırdetmek için histopatolojik inceleme önerilmektedir.6 Literatürlerde göz kapağının %90 oranla en sık görülen kötü huylu tümörü olarak bildirilen BHK'un ülkemizde yayınlanan serilerdeki oranı; %64-%85 arasındadır1,2,5 Bizim çalışmamızda da görülme sıklığı açısından kötü huylu tümörler içinde ilk sırayı BHK almaktadır. Uzakdoğu’da yapılan bir çalışmada YHK,7 bir çalışmada SBK,8 bir başka çalışmada ise BHK4 en sık görülen tümörler olarak bildirilmiştir. Çalışmaların sonuçlarının gerek oran gerek de sıralama açısından farklı olmaları, kapak tümörlerinin hem kalıtsal hem de çevresel etkenlere bağlı olarak oluştuğunu göstermektedir. Vakalarımızdan %1,96’sını oluşturan SBK, kadınlarda daha fazla görülen, tüm göz kapağı tümörlerinin %1,3-33 kadarını oluşturan, kronik blefarokonjonktivit ve tedaviye cevap vermeyen uzun süreli şalazyonda akla getirilmesi gereken oldukça kötü huylu bir tümördür.2,4,9-14
Bir yıldır sağ göz medial kantal bölgede kitle ve epifora şikayeti olup özel bir merkezde kronik dakriyosistit tanısı ile eksternal dakriyosistorinostomi ameliyatı uygulanan 76 yaşındaki erkek hastaya sarkom öntanısı ile insizyonel biyopsi uygulandı. İmmunhistokimyasal inceleme sonrası diffüz malign B Hücreli lenfoma tanısı konulan hastada tanı anında lokal ya da sistemik metastaz görülmezken, radyoterapi ve kemoterapi tedavisinin 3.ayında orbita içine yayılım görülerek hastaya egzanterasyon önerildi, fakat hasta kabul etmeyerek takipten kayboldu.
Medial kantal bölgede olup nazolakrimal drenajı engelleyen ve epifora şeklinde bulgu veren kitlelerde cerrahi öncesi insizyonel biyopsi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), direk grafi ya da bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemleri yapılması, tanı koymak ve tedavi şeklimizi planlamak açısından mutlaka gereklidir. Eksternal dakriyosistorinostomi; böyle bir hastada şikayetleri gidermekten çok uzak olması yanında, mortalitesi yüksek olan medial kantus yerleşimli bir tümörün orbita, sinus ve kafa içine yayılımına neden olarak hastanın hayatını tehlikeye sokabilmektedir.
Çalışmamızda olgularımızın %76,5’ine histopatolojik inceleme ile uyumlu klinik öntanı konulabildi.
BHK öntanımız %89,4 vakada, SHK öntanımız ise %50 vakada histopatolojik olarak doğrulandı. BHK tanısını makroskobik olarak koyabilmemiz, BHK’un görülme oranının yüksekliğine bağlı olarak beklentimizin fazla olmasına bağlı olabilir.
YHK’un klinik bulgularıyla tanınabilme olasılığı ise %35-51 arasında değişmektedir.15,16 Mortalitesi yüksek olan MM, SBK, NHL tanısının histopatolojik olarak konduğu 3 lezyonun hiçbirine klinik olarak doğru tanı koyamadığımızı göz önüne alırsak, klinik tanının histopatolojik tanı ile her zaman ve her vakada doğrulanmasının önemi bir kez daha görülmektedir.
Tüm olgularımız içinde nüks oranımız %3,92; BHK için %2,63; YHK için ise %10’dur. Bizim serimizde nüks görülen olguların ortalama izlem süreleri tüm olgular için 41,9 ay, BHK olguları için 41,5 ay olup literatürde ameliyat sonrası 47. ayda bile nüks bildirilmiştir.17
Sonuç olarak, BHK, en sık görülen kapak tümörüdür. Yassı hücreli karsinom ise daha az görülmekle beraber daha fazla nüksetme riskine sahiptir ve sınırlarının belirsizliğine bağlı olarak da cerrahi sonrasında daha fazla kalıntı tümör hücresi görülebilmektedir. SBK, şalazyon ve blefarokonjonktiviti taklit edebilen mortalitesi yüksek bir tümördür. Cerrahi tedavide mümkünse dondurulmuş kesit denetimli eksizyon yapılmalıdır. Pigmentli lezyonlarda büyüme, pigmentasyon artışı, genişleme, çevrede uydu lezyonların ortaya çıkması malign melanomu akla getirmelidir.
Göz kapaklarının kötü huylu tümörlerinde cerrahi eksizyon ile birlikte histopatolojik inceleme, doğru hasta seçimi halinde, tanı ve tedaviyi birarada sağlayan en güvenilir tedavi yöntemidir. Cerrahi sonrası kalıntı tümör hücreleri özellikle medial kantal bölgedeki tümörlerde görülmüştür. Bu bölge tümörlerinde, dondurulmuş-kesit denetimli eksizyon yapılması, tümörün tamamen çıkarılmasını sağlaması yanında komşuluğundaki nazolakrimal sistemin hasarını ve tümörün orbita içine yayılımını önleyecektir. Düzeltiminde tekrar cerrahi gerektiren majör komplikasyonlar, özellikle kapağın %75’inden fazlasını tutan tümörlerin eksizyonu sonrasında ve sıklıkla alt kapak tümörlerinin cerrahisi sonrası görülmüştür. Yetersiz eksizyon tümörün yayılımını ve hastanın mortalitesini arttırırken; aşırı eksizyon ya da çoklu cerrahi gereksiz doku kaybına yol açarak, kozmetik ve fonksiyonel onarımı güçleştirebilmektedir. Boyutu ve lokalizasyonu nedeniyle özel rekonstrüktif yöntemlerle onarımı gereken göz kapak kitlelerini mümkünse hiç dokunmadan okuloplasti cerrahına yönlendirmek en doğru karar olacaktır.
Yazışmama Adresi/Address for Correspondence: Dr. Arzu Taşkıran Çömez, Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Çanakkale Türkiye
Tel.: +90 286 263 59 50-1045 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 27.04.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 30.07.2012