ÖZET

Amaç:

Göz kapağındaki nüks bazal hücreli karsinom (BHK) olgularında yeniden nüks görülmemesi için dondurulmuş kesit denetimli cerrahi eksizyon yapılmasının önemini vurgulamaktır.

Gereç ve Yöntem:

Kapak tümörü saptanarak farklı merkezlerde farklı yaklaşımlarla cerrahi eksizyon uygulanmış olan ve nüks ile kliniğimize başvuran 35 olgunun 35 gözü çalışma kapsamına alındı. Tüm olgularda kitleler sağlam görünen sınırın 1-2 mm dışından eksize edilerek dondurulmuş kesit denetimi için patolojik incelemeye gönderildi. Sağlam cerrahi sınıra ulaşıldıktan sonra tüm olgulara greft ve flep kullanılarak kapak rekonstrüksiyonu yapıldı.

Bulgular:

Olguların 21’i (%60) erkek, 14’ü (%40) kadındı ve yaş ortalaması 63,4±14,2 idi. Sağlam cerrahi sınıra ulaşılana kadar 11 olguda bir kez, 12 olguda iki kez, 8 olguda üç ve 4 olguda ise dört defa dondurulmuş kesit denetimi incelemesi için doku gönderildi ve tüm örnekler BHK olarak raporlandı. Tüm olgulara greft ve flep kullanılarak kapak rekonstrüksiyonu yapıldı. Ameliyattan sonra 1-8 yıllık (ortalama: 4,3 yıl) takip süresince 2 (%5,7) olguda nüks oldu ve tekrar cerrahi uygulandı; 33 (%94,3) olguda ise nüks saptanmadı.

Sonuç:

Göz kapağındaki nüks BHK olgularında, dondurulmuş kesit denetimli cerrahi ile düşük nüks oranları temin etmek mümkündür.

Giriş

Göz kapağı çevresindeki malign hücreli tümörlerin yaklaşık %90’ını bazal hücreli karsinom (BHK) oluşturmaktadır.¹ Ülkemizde bu oran %70-95,5 arasında bildirilmiştir.^2,3,4,5,6 Uzun süre güneşe maruziyet, açık tenli olmak, ileri yaş, Kseroderma pigmentozum ve Gorlin sendromu gibi hastalıklar BHK için bilinen risk faktörleri arasındadır.⁷

Histopatolojik olarak BHK’nin en sık görülen alt tipi nodüler tipidir.⁸ Nodülün merkezinde göbeklenme ve üzerinde ülserasyon sonucu oluşan rodent ülser bu klinik tipte görülmektedir. Morfeaform tip BHK daha agresif bir tümördür ve kronik blefaritle klinik olarak karışabilir.⁹

BHK perioküler bölgede en sık alt kapakta olmak üzere sırasıyla iç kantus, üst kapak ve dış kantusta görülmektedir.¹⁰ BHK genellikle yavaş progresyon gösterir ve çok nadiren metastaz yapar.¹¹ Çevre dokulara lokal yayılım göstermesi klinik olarak çok önemlidir. Lokal yayılım gösterebildiği dokular konjonktiva, kornea, orbita, paranazal sinüsler, burun boşluğu ve santral sinir sistemidir.¹²

Dondurulmuş kesit denetimli cerrahi, eksizyon esnasında temiz cerrahi sınırlara ulaşılmasını sağlayan bir yöntemdir. Bu cerrahide kitle eksizyonu yapılır, kitlenin çıkartıldığı alanlar kağıt üzerinde haritalandırılır ve ardından dondurulmuş kesit denetimi için patolojiye gönderilir. Cerrahi sınırlarda karsinom hücreleri pozitif bulunduğu zaman eksizyon sahası genişletilir ve yeniden dondurulmuş kesit denetimi uygulanır. Temiz cerrahi sınırlara ulaşılana kadar bu işlemler tekrarlanır.¹³

Cerrahi eksizyon, BHK tedavisinde altın standart kabul edilmektedir.¹⁴ Cerrahi sonrası nüksü azaltmak için Mohs mikrografik cerrahisi ve dondurulmuş kesit denetimi gibi cerrahi teknikler kullanılabilmektedir. Primer BHK olgularında cerrahi sonrası nüks oranları kesit denetimli cerrahi grubunda %1,7 ve Mohs mikrografik cerrahisi grubunda %1,6 olarak belirtilmiştir.^13,15 Bu iki tekniğin cerrahi sonrası nüks oranları birbirine benzemektedir; fakat Mohs mikrografik cerrahisi uygulanması daha zor ve maliyetli bir yöntemdir.¹⁶ Biz bu çalışmada primer eksizyon sonrası nüks ile kliniğimize başvuran perioküler BHK olgularında, yeniden oluşabilecek nüksleri önlemek amacıyla yaptığımız dondurulmuş kesit denetimli cerrahi sonuçlarımızı bildirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Retrospektif olarak 2007-2015 yılları arasında perioküler BHK tanısıyla daha önce bir kere cerrahi geçirmiş olan ve sonradan nüks gelişerek kliniğimize başvuran, kliniğimizde dondurulmuş kesit denetimli eksizyon uyguladığımız tüm hastaların dosyaları incelendi. Ameliyat öncesinde tüm hastaların ilk histolojik tanıları BHK olarak raporlanmıştı. Bu kriterleri sağlayan 37 hastanın dosyası değerlendirildi ve takip süresi yetersizliği nedeniyle 2 hasta çalışmadan çıkartıldı. En az 1 yıl takip edilmiş olan ve takipleri düzenli yapılan 35 hastanın 35 gözü çalışmaya dahil edildi.

Hastalar yaş, cinsiyet, kitle lokalizasyonu, cerrahi esnasında kaç defa kesit denetimi işlemi yapıldığı, ameliyat süresi, kitle histopatolojisi (nodüloülseratif tip veya morfeaform tip), çevre dokulara yayılımı, kullanılan rekonstrüksiyon yöntemi, yeniden nüks varlığı, yeniden nüks var ise zamanı ile lokalizasyonu ve takip süresi açısından değerlendirildi.

Tüm olgulara aynı cerrah (F.Ç.) tarafından cerrahi uygulandı. BHK sınırları steril kalemle işaretlendikten sonra lokal anestezi enjeksiyonu (%2 lidokain 1/10000’lik adrenalin ile birlikte) yapıldı. Kitleler sağlam görünen cilt sınırının 1-2 mm dışından eksize edildi ve kağıt üzerinde işaretlenerek dondurulmuş kesit denetimi için patolojiye gönderildi (Resim 1). Cerrahi sınır sağlam bulunana kadar eksizyon sahası genişletildi ve dondurulmuş kesit denetimi işlemi tekrarlandı.

Kesit denetimli incelemede kayıtlı örnekler, patoloji laboratuvarında Shandon Cryotome SME Cryostat (Thermo Fisher Scientific, Inc., Waltham, MA, ABD) marka cihazda 10 dakika içerisinde -22 °C’ye kadar donduruldu ve cerrahi sınırı içeren 5 mikron kalınlığındaki kesitler 3 dakika süresince Hematoksilen-eozin (H&E) ile boyandı. Patoloji uzmanları tarafından tüm cerrahi sınırlar için tanı verilerek raporlandırıldı. Her örneğin tüm işlemleri içeren inceleme süresi 15-20 dakika arasında değişmekteydi.

Patolojik incelemeler sonucu cerrahi sınırın sağlam olduğu bildirilince kapak rekonstrüksiyonu işlemleri yapıldı. Rekonstrüksiyon işlemi, defektin büyüklüğüne, lokalizasyonuna, biçimine ve ilişkili olduğu anatomik yapılara göre belirlendi.

Rekonstrüksiyon uygularken kısmi alt kapak defektlerinde aynı taraf üst kapaktan tarsokonjonktival flep (modifiye Hughes yöntemi); daha büyük defektlerde ise diğer üst kapaktan tarsokonjonktival greft uygulanarak arka lamel oluşturuldu. Yanaktan ilerletme veya rotasyon flebi ile ön lamel oluşturularak rekonstrüksiyon işlemi tamamlandı. Üst kapak kısmi defektlerinde aynı kapaktan tarsokonjonktival flep kaydırma (tarsal rotasyonel flep) ile arka lamel; aynı üst kapaktan flep kaydırma veya diğer üst kapaktan serbest greft ile ön lamel oluşturuldu. Daha büyük üst kapak defektlerinde ise alt kapaktan alınan tarsokonjonktival flep ve ön lamel için serbest kas-deri grefti veya tek basamaklı yeniden yapılandırma (diğer üst kapaktan alınan tarsokonjonktival greft ve ön lamel için lokal kas-deri flebi) uygulandı. Üst kapak defekti ile birlikte mediyal kantal bölgede eksizyon yapılan olgularda rekonstrüksiyon için (tarsal rotasyonel flep) ve alından çevrilen glabellar flep kullanıldı.

Olgularımızda cerrahi sonrasında ve takiplerde gelişen herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Olguların 6 ay aralıklarla takipleri yapıldı.

Bulgular

Nüks BHK tanısı konulmuş ve kesit denetimli cerrahi eksizyon yapılan 35 hastanın yaş ortalaması 63,4±14,2 bulundu. Hastaların 21’i (%60) kadın, 14’ü (%40) erkekti; en genç olgu 35 ve en yaşlı olgu 83 yaşındaydı. BHK 26 (%74,3) olguda alt kapakta, 4 (%11,4) olguda üst kapakta, 5 (%14,3) olguda üst kapak ve mediyal kantal bölgede gözlendi.

Kesit denetimli cerrahi, cerrahi sınır sağlam bulununcaya kadar 11 olguda bir defa, 12 olguda iki defa, 8 olguda üç ve 4 olguda ise dört defa tekrarlandı. Her örneğin kesit denetimi işlem süresi 15-20 dakika arasında değişmekteydi. Kesin patolojik inceleme sonuçları 2 (%5,7) olguda morfeaform, diğer 33 (%94,3) olguda ise nodüloülseratif BHK olarak raporlandı (Tablo 1). Üst kapak ve medyal kantal bölgede kitlesi olan bir olguda lakrimal sistemle ilişkili olduğu görüldü; lakrimal sistem ve kanaliküller de eksizyon alanına dahil edildi (Resim 1).

Tüm olgularda cerrahi eksizyon sonrası oluşan defektlerin rekonstrüksiyonunda primer onarımın yetersiz kalacağı tespit edildi. Bu nedenle tüm olgulara greft ve fleple kapak rekonstrüksiyonu yapıldı (Resim 2, 3).

Alt kapağın %50’sinden fazlası eksize edilen ve primer kapatılamayan 14 olguda modifiye Hughes yöntemi ve yanaktan kas-deri ilerletme flebi uygulandı (Resim 2). Total alt kapak defekti olan 5 olguda diğer üst göz kapağından tarsokonjonktival greft alınarak arka lamel oluşturuldu. Yanaktan kaydırma veya rotasyon flebi ile ön lamel oluşturuldu.

Üst kapak defektlerinde primer kapatılamayan ve kapağın %50-75’i eksize edilmiş 9 olguya aynı kapaktan tarsal rotasyonel flep ile arka lamel; üst kapaktan alınan kaydırma veya diğer üst kapaktan alınan serbest greft ile ön lamel oluşturarak kapak rekonstrüksiyonu yapıldı. Üst kapakta eksizyon sonrası %75’ten daha fazla defekt görülen 3 olguda ise alt kapaktan alınan tarsokonjonktival flep ve serbest kas-deri grefti ile veya tek basamaklı yeniden yapılandırma ile rekonstrüksiyon yapıldı.

Üst kapak ile birlikte medyal kantal bölgede kitlesi olan 4 olgudan bir tanesinde eksizyon esnasında kitlenin lakrimal sistemle ilişkili olduğu görüldü ve eksizyon alanına lakrimal kese ve kanaliküller de dahil edildi. Rekonstrüksiyon için 4 olguda da aynı kapaktan tarsal rotasyonel flep ile arka lamel oluşturuldu. Alından çevrilen glabellar flep ile de üst kapağa ve kantal bölgede ön lamel oluşturuldu.

Hastaların tümünde kozmetik olarak kabul edilebilir bir görüntü elde edildi. Hastalar 6 ay aralıklarla takip edildi. Ameliyat sonrası 1-8 yıllık (ortalama: 4,3±2,1 yıl) takip süresince total alt kapak tutulumu olan bir olguda ameliyat sonrası 1. yılda ve lakrimal sistemle ilişkili medyal kantal bölge tutulumu olan bir olguda ameliyat sonrası 7. ayda nüks (%5,7) saptandı. İki nüks eden olgusunun da kesin patolojisi morfeaform tipte BHK olarak raporlanmıştı.

Tartışma

Göz kapağı çevresinde görülen en sık malign hücreli tümör BHK’dir. Hastaların %95’i 40-79 yaş arasındadır. Yavaş progresyon göstermesi ve çevre dokulara (konjonktiva, kornea, orbita, paranazal sinüsler, burun boşluğu ve santral sinir sistemi) yayılım göstermesi klinik olarak önemlidir.^11,12 Hastalık çevre dokulara yayıldıkça tam eksizyon ve rekonstrüksiyon işlemleri zorlaşmaktadır.

Tümörün daha önce nüks göstermesi, medyal kantal bölgede bulunması¹⁷, morfeaform tipte olması¹⁸ ve tümör boyutlarının büyük olması BHK hastalarında nüksü artıran risk faktörleridir. Mohs¹⁹ çalışmalarında 3 cm’den büyük BHK hastalarında kür oranı %80 bulunmuş iken, diğer boyutlardaki BHK‘lerin kür oranı %99,4 bulunmuştur.

Kriyoterapi, radyoterapi, fotodinamik tedavi, küretaj ve elektrodiseksiyon, topikal 5-floroürasil ve imikuimod gibi topikal immünomodülatörler vb. tedaviler cerrahi olmayan BHK tedavi seçeneklerinden bazılarıdır. Kesin tedavi ise cerrahi eksizyon olarak kabul edilmektedir.¹⁴ Mohs mikrografik cerrahisi veya dondurulmuş kesit denetimli cerrahi uygulanmadan eksize edilen ve primer onarım sonrası nüks BHK gelişen olguların oranı Downes ve ark.²⁰ tarafından %64, Older ve ark.²¹ tarafından %50, Doxanas ve ark.²² tarafından %26, ülkemizden Günalp ve Akbaş8 tarafından %8 ve Yalçın Tök ve ark.²³ tarafından %16,7 olarak bildirilmiştir. Bu oranlar arasındaki farklılıkta eksizyon miktarının ve takip sürelerinin değişkenlik göstermesinin etkisi vardır.

Dondurulmuş kesit denetimli cerrahi sonrası nüks oranları Gayre ve ark.¹³ tarafından %1,7, Nemet ve ark.¹⁰ tarafından %4, Wong ve ark.²⁴ tarafından %0,7, Ho ve ark.²⁵ tarafından %0,26, Gill ve ark.²⁶ tarafından %1,3 bulunmuş; Conway ve ark.²⁷ tarafından 5 yıllık, Taherian ve ark.²⁸ tarafından 38 aylık ve ülkemizden Akbaş Kocaoğlu ve ark.²⁹ tarafından ise 18,7 aylık takip süresince nüks tespit edilmemiştir.

Nüks BHK hastalarına yapılan kesit denetimli cerrahi sonrası yeniden nüks oranını ise Older ve ark.²¹ 21 hastayı kapsayan çalışmalarında %4,4, Ho ve ark.²⁵ 26 hastayı kapsayan çalışmalarında %3,8, Giordano Resti ve ark.³⁰ ise 21 hastayı kapsayan çalışmalarında %4,8 olarak bulmuşlardır. Nüks BHK olgularında nüks oranları, primer BHK olgularına göre daha yüksektir. Bu çalışmada takip süresince 2 (%5,7) olguda nüks tespit edildi. Çalışmamızdaki nüks oranları diğer çalışmalar ile benzer bulunmuştur. Literatürde nüks olgular incelendiğinde, özellikle morfeaform karakterdeki ve medyal kantus yerleşimli tümörlerin nüks ettiği tespit edilmiştir.^25,30 Bu çalışmadaki 2 nüks olgu da morfeaform karakterdedir. Bir olgu medyal kantus bölgesinde diğer olgu ise total alt kapak yerleşimli bulunmuştur.

Günümüzde Mohs mikrografik cerrahisi, BHK cerrahisinde nüks oranını en aza indirmek için en güvenilir yöntem olarak bildirilmektedir.³1 Bu cerrahide 5-10 mm² ve 2-4 mm kalınlıkta lamellar tarzda kesilmiş doku blokları histolojik olarak incelenir ve cerrahi sınır sağlam bulunana kadar eksizyona devam edilir. Mohs mikrografik cerrahisinde 5 yıllık takip sürecinde nüks oranı %2, nüks olgulara uygulanan ikinci cerrahi sonrası yeniden nüks oranı ise %3-20 olarak belirtilmiştir.^15,32,33,34 Fakat maliyetinin yüksek olması ve tecrübeli bir patolog gerektirmesi nedeniyle ülkemizde ve yurt dışındaki birçok klinikte uygulanamamaktadır.¹⁶Nüks BHK olgularında kesit denetimli cerrahi ve Mohs mikrografik cerrahisi sonrası görülen nüks oranları birbirine yakındır.

Bu çalışmada tüm olgular nüks BHK ile kliniğimize başvurmuşlardı ve tamamına yeniden oluşabilecek nüksleri azaltmak amacıyla kesit denetimli cerrahi eşliğinde eksizyon uygulanmasına karar verildi. İlk eksizyon tümör sınırının 1-2 mm dışından olacak şekilde yapıldı. Ameliyat esnasında patolog tarafından kesitlerde sağlam cerrahi sınırlara ulaşıldığı belirtilene kadar 11 olgu için bir defa, 12 olgu için iki defa, 8 olgu için üç ve 4 olgu için ise dört defa dondurulmuş kesit denetimli cerrahi tekrarlandı. Yapılan eksizyonlar sonrası, cerrahi öncesi görülen tümör boyutlarının birkaç katı kadar geniş boyutlarda eksizyon sahaları oluştu. Çalışmamızda olguların tümüne greftli ve flepli kapak rekonstrüksiyonu uygulandı. Bilindiği gibi BHK çevre dokulara geniş bir yayılım gösterebilmektedir ve özellikle nüks olgularda klinik olarak görülen tümör boyutlarından çok daha büyük eksizyonlar yapmak gerekebilmektedir. Bu çalışmada kesit denetimli eksizyon sayesinde hem gerekli miktarda doku alınarak temiz cerrahi sınırlara ulaşılmış oldu hem de büyük bir emek gerektiren rekonstrüksiyon işlemleri temiz cerrahi sınırlarda çalışıldığı bilinerek güvenle yapıldı.

Cerrahi sonrası nüks, ortalama 4,3 yıllık takip süresince total alt kapak kitlesi ve lakrimal sistemle ilişkili üst kapak ile birlikte medyal kantal bölgede kitlesi olan 2 (%5,7) farklı olguda tespit edildi ve tekrar cerrahi uygulandı; 33 (%94,3) olguda ise nüks saptanmadı. Olguların tümü nüks ile başvurmuşlardı ve yapılacak cerrahi sonrası yeniden nüks riskini en aza indirmek amacıyla kesit denetimli cerrahi tercih edildi. Eksizyona tümör dokusunun 1-2 mm dışından başlandı ve sağlam cerrahi sınıra ulaşılana kadar eksizyon sahası genişletildi. Geleneksel olarak BHK cerrahisinde 3-4 mm sağlam doku eksizyon sahasına dahil edilmektedir.²⁵ Bununla birlikte bilinmektedir ki yetersiz eksizyon nüksü artırmakta; fazla eksizyon ise doku kaybını artırmakta, rekonstrüksiyon işlemini zorlaştırmakta ve kozmetik açıdan daha kabul edilebilir bir görünüm kazanılmasına engel olabilmektedir. Bu nedenle kesit denetimi yapılabilen cerrahilerde, lezyonun 1-2 mm dışından eksizyona başlanması yeterli görünmektedir. Bu çalışmada olgulara kesit denetimli cerrahi uygulanarak hem sağlam cerrahi sınırlara minimal doku eksizyonu yapılarak ulaşıldı hem de rekonstrüksiyon sonrası kozmetik açıdan kabul edilebilir sonuçlar elde edildi (Resim 2, 3).

Kesit denetimli cerrahi, ameliyat süresinin uzamasını, maliyet artışını ve cerrahi yapılan merkezde tecrübeli bir patolog bulunmasını gerektirmektedir. Nüks BHK olgularında, primer olgulara göre nüks oranı daha yüksek olduğu için kesit denetimli cerrahi eşliğinde eksizyon yöntemiyle, hastalarda daha düşük nüks oranları temin etmek mümkün görünmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışmadır, Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ferda Çiftçi, Ferda Özkan, Konsept: Ferda Çiftçi, Dizayn: Ferda Çiftçi, Veri Toplama veya İşleme: Berna Şahan, Analiz veya Yorumlama: Berna Şahan, Ferda Çiftçi, Vildan Öztürk, Literatür Arama: Berna Şahan, Yazan: Berna Şahan, Ferda Çiftçi.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.