ÖZET

Amaç:

Göz kapağı yaralanmalarında (GKY) demografik, etiyolojik ve eşlik eden klinik faktörlerin değerlendirilmesi.

Gereç ve Yöntem:

Göz kapağı travması nedeniyle 2018-2022 yılları arasında kliniğimize başvuran olgular geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastalarda yaş, cinsiyet, travma nedeni ve tipi, klinik bulgular, eşlik eden oküler bulgular ve gelişen ek komplikasyonlar değerlendirildi.

Bulgular:

Yüz altısı erkek, 29’u kadın toplam 135 hastanın yaş ortalaması 37,0±18,6 yıl idi. Hastaların 29’u (%21,4) 18 yaş ve altında, 93’ü (%68,8) 19-64 yaş arasında, 13’ü (%9,6) 65 yaş ve üzerindeydi. GKY’nin sebebi 44 olguda (%33) çeşitli sivri cisimlerle yaralanma, 40 olguda (%30) künt travma, 30 olguda (%22) düşme, 21 olguda (%15) trafik kazası idi. Olguların 15’inde (%11,1) yara yerinde yabancı cisim mevcuttu. Otuz olguda (%22,2) (20 alt kapak, 10 üst kapak) eşlik eden kanaliküler laserasyon mevcuttu. Olguların 23’üne (%17) konjonktival kesi, 14’üne (%10,3) açık bulbus yaralanması, 10’una (%7,4) kornea epitel defekti, 9’una (%6,6) vitreus hemorajisi, 6’sına (%4,4) hifema, 5’ine (%3,7) retina dekolmanı gibi ek oküler bulgular eşlik etmekteydi. Takiplerde 4 olguda kapak kenarında çekinti, 1 olguda ektropiyon gelişti. Beş olguda (%3,7) tekrar sütürasyon gerekti. Ek komplikasyon görülmedi.

Sonuç:

Göz kapağı travmaları sıklıkla genç erişkin dönemde ve erkeklerde görülmektedir. En sık neden çeşitli sivri objelerle yaralanmadır. Göz kapağı kenarı ve kanaliküler yaralanma sıklıkla eşlik etmekte olup; hifema, açık bulbus yaralanması gibi ciddi ek oküler yaralanmalarda görülebilir.

Giriş

Bulbusu dış etkenlere karşı koruyan göz kapakları sıklıkla orbital ve periorbital travmalardan etkilenmektedir. Göz kapağı travmaları, basit yırtılmalardan daha derin doku hasarına ve görmeyi tehdit eden bulbus yaralanmaları ile sonuçlanabilecek daha ciddi yaralanmalara kadar geniş bir yelpazede ortaya çıkmaktadır. Göz kapağı yaralanmaları (GKY), tüm oküler yaralanmaların yaklaşık %10’unu oluşturur ve Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) yapılan bir çalışmada insidansının milyonda 185,9 olduğu bildirilmiştir.¹ Göz kapağı travmasının nedenleri genellikle önlenebilirdir. Yaş grubuna, sosyo-ekonomik duruma ve coğrafi bölgeye göre sıklığı değişkenlik gösterir ve iş yeri yaralanmaları, düşmeler, trafik kazaları, spor yaralanmaları ve saldırılara bağlı meydana gelir.²

GKY, kısmi veya tam kalınlıkta kapak defektleri, kanaliküler hasar ve eşlik eden oküler hasar gibi çeşitli bulgularla kendini gösterir.^3,4 Hemen ve uygun şekilde tedavi edilmezse, bu yaralanmalar kapak deformiteleri, oküler yüzey bozuklukları ve buna bağlı oküler hasar dahil olmak üzere ciddi anatomik ve fonksiyonel sorunlara neden olabilir.⁵ Göz kapaklarının eksik veya yetersiz onarımı entropiyon, ektropiyon, trikiazis, epifora gibi komplikasyonlara yol açarak hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir.^5,6

Göz kapağı travmasına katkıda bulunan faktörlerin anlaşılması ve epidemiyolojik özelliklerin bilinmesi bu tür yaralanmaların önlenmesinde çok önemlidir. Literatürde oküler travma ile ilgili çok sayıda yayın olmasına rağmen, özellikle GKY’ye odaklanan çalışmalar nispeten sınırlıdır ve genellikle daha geniş bir kategori olan oküler travma kategorisine dahil edilmektedir.

Bu çalışmanın amacı GKY’nin demografik, epidemiyolojik ve klinik özelliklerini belirlemektir.

Gereç ve Yöntem

2018-2022 yılları arasında göz kapağı travması nedeniyle acil servise başvuran ve ardından GKY için göz hastalıkları bölümüne yönlendirilen hastaların verileri retrospektif olarak incelendi. Çalışma için, Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (karar no: E-71522473-050.01.04-241666-111) ve Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine uygun olarak yürütüldü. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı.

En az 3 ay takip edilen 135 hastanın tıbbi kayıtları incelendi ve demografik veriler (yaş, cinsiyet, lateralite), travmanın nedeni ve tipi, göz kapağı kenarı ve kanaliküler yaralanma olup olmadığı, yabancı cisim varlığı ve konjonktival laserasyon, kornea abrazyonu, hifema ve açık bulbus yaralanması gibi eşlik eden klinik bulgulardan oluşan bilgiler toplandı. Göz kapağı kenarının veya kanalikülün tutulumuna dayanarak, travma tipi göz kapağı kenarı tutulumu, kanaliküler tutulum veya sadece perioküler tutulum olarak sınıflandırıldı. Yapılan cerrahi işlemlerin ayrıntıları (primer ve ek) ve oküler komplikasyonlar da dahil olmak üzere izlemlerde elde edilen bulgular da gözden geçirildi.

GKY, gelecekte ortaya çıkabilecek komplikasyonları en aza indirmek için ideal olarak yaralanmadan sonraki ilk 12 ila 24 saat içinde onarıldı. Hayatı tehdit eden yaralanmaları olan hastalarda, yara temizlendikten ve yeterli kornea lubrikasyonu sağlandıktan sonra GKY onarımı uygun bir zamana kadar ertelendi.

Yetişkinlerde, çoğunlukla lokal anestezi kullanılırken, küçük çocuklar veya kanaliküler veya açık bulbus yaralanması olan GKY olgularında genel anestezi kullanılmıştır.

Sadece anterior lameli etkileyen basit yüzeyel GKY’de, yara önce tüm yabancı cisimleri ve debrisi uzaklaştırmak için salin solüsyonu ile yıkandı. Daha sonra 6-0 veya 7-0 poliglaktin (Vicryl, Ethicon, Ohio, ABD) ile subkutan sütürler atıldı, ardından emilmeyen 6-0 veya 7-0 naylon veya polipropilen (Prolene, Ethicon, Ohio, ABD) veya emilebilir 6-0 poliglaktin sütürler kullanılarak basit tek tek sütürler konarak yara kenarları yeniden yaklaştırıldı. İzlemlere gelme olasılığı düşük olan hastalarda (çocuklar ve demanslı hastalar gibi) emilemeyen sütürlerin kullanılmasından kaçınıldı.

Göz kapağı kenarını içeren GKY olgularında, işleme göz kapağı kenarlarının gri hattan gri hatta tek bir basit 6-0 poliglaktin sütür kullanılarak dikilmesi ile başlandı. Daha sonra, tars, birkaç tane ek lameller 6-0 poliglaktin sütür kullanılarak yaklaştırıldı. Daha sonra, göz kapağı kenarına ilkine paralel ancak kirpik çizgisine daha yakın olan bir veya iki ek 6-0 poliglaktin sütür, dikey matris veya gömülü ayrı ayrı sütürler şeklinde atıldı. Daha sonra derideki yara kenarları emilebilir poliglaktin sütürlerle sütüre edildi. Kanaliküler yaralanma varsa, işlem, bir pigtail prob veya monokanaliküler stent ile bikanaliküler entübasyon kullanılarak kanalikülün iki kenarının yeniden birleştirilmesi ve ardından GKY’nin onarılması şeklinde gerçekleştirildi.

GKY onarımı sonrası yaraya topikal antibiyotik veya steroid ile kombine antibiyotik merhem uygulandı. Yara, ısırık yarası gibi kontamine ise veya hastanın enfeksiyon riski yüksekse oral antibiyotik reçete edildi. Hastalar tipik olarak 5-14 gün sonra komplikasyonlar ve emilmeyen sütürlerin alınması için muayene edildi.

İstatistiksel Analiz

Veriler, Statistical Package for the Social Sciences sürüm 15 (SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) paket programı kullanılarak analiz edildi ve tanımlayıcı değişkenler sayı ve yüzde olarak bildirildi.

Bulgular

Yüz otuz beş hastanın (106 erkek, 29 kadın) yaş ortalaması 37,0±18,6 yıldı. Erkek/kadın oranı 3,9:1 idi. Hastaların çoğu 19-64 yaşları arasındaydı. Sağ ve sol göz tutulumu benzerdi (p=0,942). GKY’lerin 54’ü alt göz kapağı, 70’i üst göz kapağı ve 11’i her iki göz kapağındaydı (Tablo 1, Şekil 1).

GKY’nin en sık nedenleri 44 hastada (%33) çeşitli sivri objeler (cam, makas, demir, dal, tel, kedi çiziği, matkap, çivi, şemsiye, kanca) ile yaralanma, 40 hastada (%30) künt travma (darp, boynuz), 30 hastada (%22) düşme ve 21 hastada (%15) trafik kazasıydı (Şekil 2). Yaş grubuna göre incelendiğinde GKY’nin en sık nedeni 18 yaş ve altı hastalarda sivri objelerle travma, 19-64 yaş arası hastalarda künt travma, 65 yaş ve üzeri hastalarda düşme idi (Tablo 2).

Travma tiplerinin sınıflandırılmasında 135 hastanın 37’sinde (%27,4) tam kat GKY, 30’unda (%22,2) lakrimal kanalı içeren tam kat laserasyon ve 68’inde (%50,3) perioküler alanla sınırlı laserasyon olduğu belirlendi (Şekil 3). Lakrimal kanal yaralanması olan hastaların 20’sinde (%66,6) alt kanaliküler yaralanma ve 10’unda (%33,3) üst kanaliküler yaralanma mevcuttu. Düşme bu hastalarda en sık yaralanma nedeniydi.

On beş hastada (%11,1) travma bölgesinde yabancı cisim mevcuttu (Şekil 4). GKY’ye en sık eşlik eden klinik bulgular 23 hastada (%17) konjonktival kesi ve 14 hastada (%10,3) açık bulbus yaralanmasıydı. Eşlik eden diğer klinik bulgular Tablo 3’te gösterilmiştir. Ek oküler bulguları olan hastalar arasında en sık 19-64 yaş grubu etkilenmiş, trafik kazaları ve künt cisimlerle yaralanmalar en sık nedenler olmuştur.

Tüm hastalar primer sütürler ile tedavi edildi ve çoğu olguda dokular normal anatomik pozisyonlarına yaklaştırılabildi. Doku kaybı olan 3 hastaya lateral kantotomi yapıldı. On altı hastaya konjonktival sütür atılırken, 14 hastaya penetran göz yaralanması onarımı yapıldı. Bir hastaya lens ekstraksiyonu ve ön vitrektomi yapıldı (Şekil 5).

Açık bulbus yaralanması olan hastalarda, göz içi basıncının artmasına bağlı daha fazla hasarı önlemek için göz kapağı onarımı ertelenerek önce bulbus yaralanması onarıldı. Kanaliküler laserasyon olgularında 20 hastaya monokanaliküler silikon entübasyon, 10 hastaya anüler entübasyon yapıldı. Kanalikül onarımı yapılan hastaların %96,6’sında anatomik başarı, %86’sında fonksiyonel başarı sağlandı.

Takip sırasında hastaların çoğunda kabul edilebilir estetik sonuçlar elde edildi. Sadece 4 hastada kapak kenarında çekinti ve 1 hastada ektropion gelişti. Erken dönemde 5 hastaya, yara yerinde gerginlik veya kapak malpozisyonuna yol açan düzensiz yara konfigürasyonu kaynaklı yara ayrışması nedeniyle yeniden sütürasyon yapıldı. Yara yerinde düzensizlik olan 2 hastada skar dokusu çıkarıldıktan sonra skar görünümünü iyileştirmek ve kontraktürü ortadan kaldırmak için fuziform eksizyon veya Z-plasti kullanıldı. Ektropiyonu olan hasta skar matürasyonuna kadar takip edildi ve 3-6 ay sonra spontan rezolüsyon gözlendi. Kanaliküler yaralanması olan hastaların 4’ünde epifora vardı. Bu hastaların ikisinde silikon stentler spontan olarak lakrimal kanaldan ayrılırken, diğer 2 hastada yabancı cisim hissi ve ağrı nedeniyle silikon stentler erken çıkarıldı.

Tartışma

GKY, komplikasyon riskini en aza indirmek için hızlı değerlendirme ve uygun tedavi gerektiren yaygın oftalmolojik yaralanmalardır. ABD’de GKY insidansı yılda yaklaşık 1,7 milyon olgu olarak bildirilirken, İngiltere’de bu oran yılda 100,000 kişi başına 8,3 ila 13,2 olarak bildirilmiştir.¹ Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise bu oran %5,9 bulunmuştur.⁷

Diğer çalışmalarla uyumlu olarak, sonuçlarımız GKY’nin erkeklerde 3,9:1 oranında daha yaygın olduğunu göstermiştir.^2,3 Türkiye’de yapılan bir çalışmada, bizim sonuçlarımıza benzer şekilde, bu oran 3,75:1 bulunmuştur.⁷ Bu, erkeklerin mesleki veya endüstriyel faaliyetler (inşaat, imalat), spor veya eğlence faaliyetleri (temaslı sporlar, atıcılık, avcılık) ve bazı hobiler (ahşap işleri, metal işleri) gibi göz yaralanması riskini artırabilecek faaliyetlere daha sık katılımı ile ilişkili olabilir.⁸

Literatürde GKY’nin yaş grubuna göre dağılımına bakıldığında, yaralanmaların çoğunlukla ergenlik döneminde meydana geldiği bildirilmiştir ve yaş ortalaması 30 yıl civarındadır. Toplam hastaların %23’ü 0-9 yaş, %18’i 9-18 yaş ve %6’sı 60 yaş ve üzerindedir.⁹ Bu sonuçlar 20-50 yaş arası bireylerin daha yüksek oranda aktif olarak çalışmasına bağlanabilir. Çalışmamızın sonuçları literatür ile uyumludur. Hastaların %68,8’in 19-64 yaşları arasında olduğu, yaş ortalamasının 37,0±18,6 yıl olduğu görülmüştür. Tüm hastaların %21,4’ü 18 yaş ve altındayken sadece %9,6’sı 65 yaş ve üzerindedir.

Literatürde coğrafi konum ve sosyo-ekonomik durum farklılıklarına bağlı olarak yaralanma etiyolojilerinin farklı ülkelerde görülme sıklığı değişkenlik gösterebilmektedir. Yaşam tarzı, mesleki riskler ve kültürel yaklaşımlardaki bölgesel farklılıklar da GKY etiyolojisini etkileyebilir. ABD’de yapılan bir çalışmada, bir cisim ile meydana gelen yaralanmaların GKY’nin hem genel hem de çocuklarda en sık neden olduğu bildirilmiştir.¹ İran’dan yapılan bir çalışmada Tabatabaei ve ark.¹⁰ hastaların %62,5’inde künt oküler travma, %37,5’inde sivri cisimler ile travma görüldüğünü bildirmiştir. Künt hareketli cisimlerle travma, motorlu araç kazaları, düşme ve kavga sonucu yaralanmaların GKY’nin diğer ana nedenleri olduğunu bildirmişlerdir. Hindistan’da yapılan bir başka çalışmada, GKY’nin %59,9’una trafik kazalarının neden olduğu ve bunu saldırı (%13,6), hayvan saldırıları (%12,7) ve düşmelerin (%9) izlediği bildirilmiştir.³

Yaşa bağlı farklılıklar göz önüne alındığında, çocuklarda ve ergenlerde GKY’nin yaygın nedenleri arasında düşmeler, oyun sırasında meydana gelen kazalar, sporla ilgili yaralanmalar ve hayvan ısırmaları yer almaktadır.^11,12 Çalışmamızda çocuklarda en sık kesici delici cisimlerle travma (%73,6) görülürken bunu künt cisimlerle travma ve düşmeler izledi. Genç yetişkinlerde ve yetişkinlerde, GKY çoğunlukla iş kazaları, kazalar ve travmalardan kaynaklanmaktadır. Çalışma sonuçlarımız künt cisimlerle (%35,4) ve sivri cisimlerle (%32,2) travmanın benzer oranlarda meydana geldiğini göstermiştir. Yaşlı erişkinlerde ise GKY özellikle görmede azalma, denge bozukluğu ve güçsüzlük gibi yaşa bağlı değişikliklerle ilişkili düşme veya kaza sonucu yaralanmaların bir sonucu olarak ortaya çıkar.^13,14 Cade ve ark.¹ olguların %74’ünü oluşturan düşmelerin yaşlı hastalar için en yaygın faktör olduğunu bildirmiştir. Literatürle uyumlu olarak, çalışmamızdaki 65 yaş ve üstü hastalar genellikle düşme sonucu (%92,3) yaralanmıştır.

GKY tipleri ele alındığında, ABD’de yapılan bir çalışmada perioküler, tam kat ve lakrimal kanalı içeren GKY insidansları sırasıyla %91, %6,5 ve %2,6 bulunmuştur.¹ Zhao ve ark.¹⁵ 303 GKY olgusunun %56’sında perioküler, %24’ünde kanaliküler, %20’sinde göz kapağı kenarını içeren yaralanma olduğunu bildirmiştir. Bizim çalışmamızda da bu sonuçlara benzer şekilde hastaların %50,3’ünde perioküler, %27,4’ünde tam kat ve %22,2’sinde lakrimal kanalı içeren tam kat laserasyon saptandı.

Özellikle yüksek hızlı travma, iş kazaları veya açık hava etkinlikleri kaynaklı yaralanmalarda göz kapağı travması ile birlikte yabancı cisim de görülür. Yapılan çalışmalarda yabancı cisim prevalansı %18 ile %30 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir.^16,17 Çalışmamızda hastaların %11,1’inde travma bölgesinde yabancı cisim mevcuttu.

GKY’ye sıklıkla kanaliküler travma eşlik eder ve prevalansı yaklaşık %10 ila %30 arasında değişmektedir.^7,9 Çalışmamızda bulunan %22,2’lik oran literatürle uyumluydu ve bu olgularda en sık görülen etiyolojik faktör düşmeydi. Zhao ve ark.¹⁵ hayvan ısırması veya tırmalamasının kanaliküler laserasyonların en sık nedeni (%29) olduğunu bildirmişlerdir. Türkiye’de yapılan başka bir çalışmada ise bu oran %30,2 olarak bulunmuş olup en sık karşılaşılan nedenlerin trafik kazaları, darp ve hayvan ısırması olduğu bildirilmiştir.⁸ Bizim çalışmamıza benzer şekilde Adıbelli ve Cakmak¹⁸ alt kanalikül yaralanması insidansının %65,6 olduğunu bildirmişlerdir. Literatürde kanaliküler laserasyon onarımında anatomik başarı oranının %75 ile %100 arasında ve fonksiyonel başarı oranının ise %58-96 arasında olduğu bildirilmiştir.^19,20 Çalışmamızda bu sonuçlar sırasıyla %96,6 ve %86 bulunmuş olup bu değerler literatür ile uyumludur. Qin ve ark.⁶ kanaliküler travma sonrası epifora gelişmesinin yaralanmadan onarıma kadar geçen süre, stentin takılı kalma süresi, medial kantustaki yapısal bozukluklar ve kesinin distal ucu ile lakrimal punktum arasındaki mesafe ile ilişkili olabileceğini bildirmiştir.

Eşlik eden oküler yaralanma insidansı çeşitli çalışmalarda %17-24 olarak bildirilmiştir. Kumar ve Batham³ en sık eşlik eden bulgunun subkonjonktival kanama olduğunu, bunu hifema, konjonktival laserasyon, travmatik lens hasarı ve kornea laserasyonunun izlediğini bildirmişlerdir. Tabatabaei ve ark.¹⁰ olguların %6,1’inde bulbus yaralanması olduğunu bildirmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada olguların %15,7’sine açık bulbus yaralanması eşlik etmiştir.⁸ Bununla birlikte, Chaudhary ve ark.²¹, olguların yaklaşık %50’sinde bulbus perforasyonu geliştiğini bildirmiştir. Çalışmamızda en sık eşlik eden oküler bulgular konjonktival laserasyon (%17), açık bulbus yaralanması (%10,3), kornea abrazyonu (%7,4), vitreus kanaması (%6,6) ve hifema (%4,4) idi. Ek oküler bulgusu olan hastalar en sık 19-64 yaş grubundaydı ve trafik kazaları ve künt cisimlerle yaralanmalar sık görülen etiyolojik faktörlerdi. Zhao ve ark.¹⁵, saldırılarda konkomitan göz yaralanması ortaya çıkma olasılığının daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Schmidt ve ark.²² düşme veya darbe gibi künt travmalara bağlı GKY’lere sıklıkla arka kutba uzanan korneoskleral perforasyonların eşlik ettiğini bildirmişlerdir. Bu nedenle bu olgularda görme prognozunun daha kötü olduğunu belirtmişlerdir.

Sonuçlarımıza benzer şekilde, GKY’nin en sık bildirilen geç komplikasyonu, genellikle yara kenarlarının yeterli yaklaştırılamaması veya açıklık gelişmesinden kaynaklanan kapak kenarında çekintidir.⁹ Kumar ve Batham³ kapakta çekinti (%6,3), hipertrofik skar (%1,8), pitoz (%2,7), epifora (%2,7) ve lagoftalmusun (%0,9) diğer komplikasyonlar olduğunu bildirmiştir. Çoğu komplikasyon, dikkatli ve etkili primer kapatma ile önlenebilir. Komplikasyonlar, onarım geciktiğinde veya yara kenarları yeterli yaklaştırılmadığında ortaya çıkma eğilimindedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızda hasta sayısının az olması ve tek merkezde yapılmış olması bulguların genellenilebilirliğini sınırlayabilir. Örneklem büyüklüğünün az olmasının bir diğer nedeni de sistemik nedenlerle yoğun bakım ünitesinde tedavi gören hastaların çalışma dışı bırakılmasıdır. Ayrıca, çalışmanın takip süresi nispeten kısaydı. Bu nedenle hastaların uzun dönem sonuçları ve komplikasyonları takip edilemedi.

Sonuç

Diğer travma türleri gibi, GKY genç yetişkinlerde ve erkeklerde daha sık görülür. Bunu göz önünde bulundurarak, önlenebilir yaralanmaların insidansını azaltmak için iş kazalarını önleyici eğitimler vermek ve güvenlik önlemlerini uygulamak çok önemlidir. En sık görülen yaralanma mekanizması sivri cisimlerle travma iken yaşlı yetişkinlerde düşme önde gelen nedenlerdir. Özellikle, lakrimal kanalı içeren GKY ağırlıklı olarak düşme ile ilişkilidir. Göz kapağı travmalarına genellikle konjonktival laserasyon, hifema, kornea abrazyonu ve korneoskleral perforasyon gibi ciddi oküler patolojilerin eşlik ettiğini belirtmek önemlidir. Özellikle bu oküler patolojilerle başvuran hastalarda künt cisimlerin neden olduğu yaralanmalar ve trafik kazaları en sık bildirilen etiyolojik faktörlerdi.

Genel olarak, GKY’nin, etiyolojik faktörlerinin, ilişkili oküler yaralanmaların ve uygun tedavi stratejilerinin kapsamlı bir şekilde anlaşılması, optimal sonuçların elde edilmesi ve göz kapağının hem fonksiyonel hem de estetik açıdan korunması için çok önemlidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (karar no: E-71522473-050.01.04-241666-111) ve Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine uygun olarak yürütüldü.

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.D., Ş.B.C., G.A., Konsept: E.D., B.G.S., Dizayn: E.D., Veri Toplama veya İşleme: E.D., B.G.S., Ş.B.C., G.A., Analiz veya Yorumlama: E.D., B.G.S., Literatür Arama: E.D., B.G.S., Yazan: E.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.