ÖZET

Amaç:

Biyofilm oluşturma kapasiteleri bilinen iki Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) izolatının daha önce çalışılmamış dört farklı göz içi lensi (GİL) üzerinde biyofilm oluşturma özelliklerinin karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem:

Daha önceki çalışmalarda oküler yüzeyden izole edilip Anadolu Üniversitesi Fen Fakültesi, Biyoloji Anabilim Dalı Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda -86 oC’de %15 gliserol içinde muhafaza edilen icaA, icaD ve bap pozitif ve yüksek biyofilm oluşturduğu bilinen S. epidermidis KA 15,8 izolatı (İCA+) ile icaA, icaD ve bap negatif biyofilm oluşturmadığı bilinen S. epidermidis KA 14,5 (İCA-) izolatı saflaştırılarak kullanıldı. Biyofilm oluşturma özellikleri dört farklı GİL üzerinde karşılaştırıldı. İki tanesi katlanabilir akrilik lens idi [UD613(GİL A) Türkiye; SA60AT(GİL B), ABD]. Diğer iki tanesi ise polimetilmetakrilat (PMMA) [B60130C(GİL C), Hindistan; B55125C(GİL D), Hindistan] lensti. Lenslerin üzerinde oluşan biyofilmlerde bakteri sayımı ve optik yoğunluk ölçümü yapıldı. Oluşan biyofilmler scanning elektron mikroskobu ile görüntülendi.

Bulgular:

Biyofilm üretici olduğu bilinen İCA lokusu bulunan suş ile lensler üzerinde ortalama bakteri sayısının 7,1±0,4 log10 CFU/mL, İCA lokusu negatif (İCA-) olan izolatla ise 6,7±0,8 log10 CFU/mL bulundu, istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Biyofilm oluşumu akrilik lenslerde, PMMA lenslere göre her iki suş ile de daha düşük olarak bulundu (p=0,009 ve p=0,013). Her iki izolat ile de en yüksek biyofilm oluşumu bir PMMA lens olan GİL C üzerinde (p<0,001), en düşük biyofilm oluşumu da hidrofobik özellik gösteren bir hidrofilik akrilik lens olan GİL A üzerinde oldu (p<0,001).

Sonuç:

Biyofilm oluşumu sonrası ölçülen bakteri sayısı, akrilik lenslerde ve özellikle hidrofobik davranış gösteren hidrofilik akrilik bir lensin üzerinde az bulunmuştur. Bu araştırmanın sonuçlarının ileri dönemde yapılacak hayvan çalışmaları ve in vivo çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir.

Giriş

Göz içi cerrahiler sonrasında görülen endoftalmi, katarakt ameliyatlarında göz içi lens (GİL) yerleştirilmesinden sonra ortaya çıkan en ciddi komplikasyonlardan biridir.1 Araştırmalarda katarakt ameliyatı sonrasında %0,02 ile %0,2 oranlarında cerrahi sonrası endoftalmi rapor edilmiştir.2,3,4,5,6 Staphylococcus epidermidis bir koagülaz negatif stafilokoktur (KNS) ve postoperatif endoftalmilerden sıklıkla izole edilen bakteri olma özelliğine sahiptir. KNS’ler normal olarak göz ve çevresi dokuların florasında yer alırlar.7,8 Bu mikroorganizmalar ameliyat sırasında kullanılan aletler ya da kontamine GİL ile göze girebilirler.9,10 Kontakt lensler, GİL, glokom tüpleri ve kornea sütürleri gibi oküler materyaller üzerinde de bakterilerin oluşturduğu biyofilmler belirlenmiştir.11,12 Yapılan çalışmalar GİL üzerinde S. epidermidis’in biyofilm oluşturduğunu ortaya koymuştur.9,13,14,15 S. epidermidis’in biyofilm oluşturması kendisine ve çevresel faktörlere bağlıdır. Bakterinin kendisine ait faktörlerin en önemlisi bakterinin icaADBC gen lokusuna sahip olup olmamasıdır. S. epidermidis’te biyofilm oluşumundan ‘polysaccharide intercellular adhesin’ (PIA) sorumludur.16 İca operonu ‘poli-N-asetil-beta-1-6-glukozamin’ oligomerlerini sentezlerler. Bu ise PIA oluşumunu sağlar. İca genleri S. epidermidis’de polisakkarit bir madde olan ß-1-6 glikozaminoglikan zincirinin sentezini sağlarlar. İca genlerinden S. epidermidis’in biyofilm oluşturmasında icaA ve icaD genleri daha önemli olup UDP-N-asetilglukozamini substrat olarak kullanarak şeker oligomerlerinin sentezi sağlarlar. Bu şekilde biyofilm gelişimi başlar (Şekil 1).10 Biyofilm gelişimi kompleks bir olay olup, çevresel faktörler de önem kazanmaktadır. Biyomateryalin yüzey durumu, yüzeyin kimyasal yapısı, hidrofilik ve hidrofobik olma gibi özellikleri de önemli bir rol oynamaktadır.13 Biz de bu çalışmamızda farklı özelliklere sahip ve daha önceki çalışmalarda karşılaştırılmamış iki akrilik ve iki polimetilmetakrilat (PMMA) GİL üzerinde yüksek biyofilm oluşturan icaA ve icaD pozitif ve negatif klinik iki S. epidermidis suşunun biyofilm oluşturma özellikleri araştırdık.

Gereç ve Yöntem

Bakteriler

Daha önceki çalışmalarda oküler yüzeyden izole edilen ve saflaştırılan S. epidermidis kültürleri -86 oC’de %15 gliserol içinde muhafaza edildi. İcaA, icaD ve bap (biofilm associated protein) genleri pozitif ve yüksek biyofilm oluşturan S. epidermidis KA 15,8 izolatı (İCA+) ile İcaA, icaD and bap negatif S. epidermidis KA 14,5 (İCA-) izolatı Anadolu Üniversitesi Fen Fakültesi, Biyoloji Anabilim Dalı Mikrobiyoloji Laboratuvarı’ndan temin edildi. Kültür canlandırılarak saflığı ve canlılığı kontrol edilerek çalışmalarda kullanıldı.

Göz İçi Lensler

Dört farklı GİL kullanıldı. İki tanesi katlanabilir akrilik lens idi: Acriva UD613 VSY, Türkiye (GİL A); AcrySof SA60AT, Alcon (GİL B), ABD. Diğer iki tanesi ise PMMA: PMMA, B60130C, Biotech (GİL C), Hindistan; PMMA, B55125C, Biotech (GİL D), Hindistan, lensi idi. GİL A, hidrofobik özelliklere sahip hidrofilik akrilik bir lenstir ve su içeriği %25’dir. GİL B hidrofobik akrilik bir lens olup su içeriği ≤%2’dir. GİL C PMMA bir lenstir, hidrofobiktir, su içeriği ≤%1’dir ve üzerinde 2 adet yer belirleyici delik vardı. GİL D PMMA bir lenstir, hidrofobiktir, ≤%1 su içermektedir ve GİL C’de bulunan 2 adet yer belirleyici delik bu lenste bulunmamaktadır. Çalışmada kullanılan lenslerin özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.

Göz İçi Lens Üzerinde Biyofilm Belirlenmesi

S. epidermidis, %0,25 glukoz içeren ‘triptikase soy broth’ (TSB) içinde 24 saat 37 oC’de geliştirildi. GİL’ler 12 kuyucuklu polistren mikrotiter plak içine (Greiner, Türkiye) her kuyucuğa bir adet olacak şekilde yerleştirildi. S. epidermidis %0,25 glukoz içeren TSB ile 1:40 oranında dilüe edildikten sonra kuyucuklardaki lenslerin üzerine 1 mL olacak şekilde dağıtıldı. Bütün plaklar 37 oC’de 24 saat inkübe edildi. Bir grup GİL’e ise bakteri içermeyen besiyeri aktarıldı. İnkübasyon süresi sonunda GİL’lerde oluşan biyofilm spektrofotometrik olarak değerlendirildi. Bunun için önce GİL besiyerinden çıkarılarak fosfat tamponlu steril su (PBS) ile 3 kez yıkandı. Steril bir plak içine yerleştirilerek kurutulduktan sonra %1 kristal viyole ile 15 dakika boyanmış ve tekrar PBS ile yıkanmıştır. GİL üzerine 200 μl etanol-aseton (80:20, vol/vol) çözeltisi ilave edilerek hücrelerin serbest hale gelmesi sağlanmıştır. Buradan çok kuyucuklu plağa aktarılarak optik yoğunluğu (OD) 620 nm’de mikroplak okuyucuda okunmuştur.17

Kontrol grubu olarak polistren kuyucuktaki biyofilm oluşumu dikkate alınmıştır. Her grup deney 5 paralel olarak yapılmıştır.

Göz İçi Lens Üzerinde Kolonize Bakterilerin Sayımı

Yukarıda anlatıldığı gibi bakteri gelişen GİL alınarak PBS ile yıkandıktan sonra her GİL içinde 1 mm çapında steril cam boncuk bulunan 1,5 mL’lik mikrotübe nakledildi ve üzerine 1 mL PBS ilave edildi. Tüpler dakikada 2500 turda 1,5 dakika vortekslenerek biyofilm matriksinden hücrelerin ayrılması sağlandı. Daha sonra dilüsyonları hazırlanarak damlatma plak yöntemi ile bakteri sayımı yapıldı. Çalışmaların tümü beş paralel şekilde yapıldı.

Scanning Elektron Mikroskobu (SEM) ile İnceleme

Bakteriyal adezyon, taramalı elektron mikroskobu ile Okajima ve ark.’na13 göre bazı değişiklikler yapılarak incelendi. S. epidermidis izolatları %0,25 glukoz içeren TSB’de 24 saat süre ile 37 oC’de inkübe edildi. İnkübasyondan sonra GİL’ler dikkatlice alınarak 3 kez PBS ile yıkandı. GİL 0,1 M fosfat tamponu (pH 7,4) içindeki %2,5’lik (wt/vol) glutaraldehit ile oda sıcaklığında 2 saat tutularak fikse edildi. Daha sonra 3 kez 15 dakika 0,1 M sodyum kakodilat içinde yıkandı. Bu işlemden sonra lensler distile sudan geçirildi ve alkol serileri (%50, %70, %80 ve %95) ile dehidrasyon işlemi yapıldı. Her bir seride 7 dakika bekletildikten sonra iki saf alkol içinde 15 dakika bekletildi. Alkol serilerinden sonra hemen Critical Point Dryer’da kurutma işlemi yapıldı. Daha sonra altın ile kaplanarak SEM’de incelendi.

İstatistiksel Analiz

İstatistik analizi için SPSS 22 (IBM) istatistik programı kullanıldı. Bakteri sayılarının ve iki suş için değerlerin, akrilik ve PMMA lenslerde karşılaştırılmasında t-testi; her lensin diğeri ile karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. P değeri 0,05’in altında anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Akrilik ve PMMA lensler üzerinde biyofilm üreten ve üretmeyen iki S. epidermidis suşunun biyofilm oluşumu incelendi. Kristal viyole boyama ve spektrofotometrik yöntem ile biyofilm belirlenmesinde; her iki izolatın da lensler üzerinde değişen oranlarda biyofilm oluşturduğu saptandı (Şekil 2). Biyofilm üretici olduğu bilinen ica lokusu bulunan (İCA+) suş ile tüm lensler dikkate alınınca lenslerin üzerindeki ortalama bakteri sayısının 7,1±0,4 log10 CFU/mL, OD değerinin ise 1,6±0,8 olduğu görüldü. İca lokusu negatif (İCA-) olan izolatla ise bakteri sayısı 6,7±0,8 log10 CFU/mL ve OD 1,5±0,3 olarak bulundu. İCA+ izolatta değerler fazla bulunsa da istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Bakteri, sayısı ile OD okuma arasında korelasyon saptandı (p<0,001, r=0,720).

Teorik olarak biyofilm üreticisi olmadığı düşünülen İCA- S. epidermidis suşunun da lenslerde biyofilm oluşturduğu saptandı. Lensler (akrilik ve PMMA lensleri) üzerinde İCA+ izolatın biyofilm oluşturma özelliklerini İCA- izolat ile karşılaştırdığımız veriler Tablo 2’de verildi. Akrilik lenslerde İCA+ suş ile İCA- suştan daha fazla bakteri sayımı yapılmış olmasına rağmen ikisi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı. PMMA lenslerde ise her iki suş ile sonuçlar benzer bulundu (Tablo 2). Akrilik ve PMMA GİL’lerin istatistiksel olarak karşılaştırılmasında ise biyofilm oluşumu akrilik lenslerde, PMMA lenslere göre her iki suş ile de daha düşük olarak bulundu (p=0,009 ve p=0,013).

Tüm lensler tek tek ele alındığında yapılan ölçümlerde her iki izolat ile de en yüksek biyofilm oluşumu bir PMMA lens olan GİL C üzerinde oldu. En düşük biyofilm oluşumu da bir hidrofilik akrilik lens olan GİL A üzerinde oldu. GİL A dışındaki lenslerin üzerinde oluşan biyofilmlerdeki bakteri sayısı her iki suş ile de benzer bulundu. GİL A üzerindeki bakteri sayısı GİL B, C ve D’den anlamlı derecede düşük bulundu (sırası ile p<0,001, p<0,001 ve p=0,006). GİL A üzerinde İCA- izolat ile oluşan biyofilmdeki bakteri sayısı İCA+ izolat ile oluşan biyofilmdeki bakteri sayısından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,003). İCA+ ve İCA- suşların lensler üzerinde oluşturdukları biyofilmlerdeki bakteri sayıları ve OD ölçüm değerleri Tablo 3’de verilmiştir.

Kolonize olan bakteri sayımlarına baktığımızda bütün lenslerde her iki suşun da yüksek sayıda olduğu görüldü (Şekil 3). Akrilik lenslerde bakteri sayımları diğer GİL’lere göre daha düşük oldu. Bakteri adezyonu elektron mikroskobu ile de gözlemlendi (Şekil 4). SEM ile elde edilen İCA+ olan S. epidermidis’in lensler üzerinde oluşturduğu biyofilm görüntülerinde bütün lenslerde çok tabakalı bir yapı göze çarpmakta idi. Buna karşılık akrilik lenslerde İCA- suşa ait görüntülerde bu tabakalı yapı görülmezken PMMA GİL’lerde yine tabakalı yapı gözlendi.

Tartışma

Biyofilm oluşumu bakterilerin virülansını arttırmaktadır ve antimikrobiyal ajanlara karşı geliştirdikleri bir direnç faktörü olma özelliğine sahiptir.12,18,19,20 Oftalmoloji camiasında biyofilm üretimi üzerine dikkatler 21. yüzyılın başında çekilmeye başlanmış ve günden güne artarak devam etmiştir. Oftalmolojide ilk kez 2003 yılında Kodjikian ve ark.21 PMMA haptikli silikon GİL’lerin üzerinde biyofilm geliştiren S. epidermidis’lerin SEM fotoğraflarını çekmişler ve ica lokusu taşıyanların daha fazla biyofilm oluşturduğunu belirtmişlerdir. Aynı yazar ve arkadaşlarının daha sonraki bir çalışmalarında ise bakteri türü, inkübasyon süresi, GİL tasarımının bakteri adezyonunu etkileyeceğini bildirmişler ancak en önemli faktörün lens materyali olduğunu ve özellikle de hidrofobik ya da hidrofilik olma durumunun olduğunu belirtmişlerdir.14 Biz de çalışmamızda hem icaA pozitif hem de icaA negatif klinik izolatlarımızın biyofilm oluşturma özelliklerini PMMA ve akrilik lensler üzerinde araştırdık.

Bizim çalışmamızda hem icaA, icaD ve bap genleri pozitif olan izolat hem de negatif olan izolat her iki lens gruplarında biyofilm oluşturdu. Bakteri sayımlarında ve SEM görüntülerinde biyofilm oluşumu çok katlı tabaka halinde görüldü. Hem spektrofotometrik olarak hem bakteri sayımı ile her iki suşta da benzer sonuçlar elde edildi. İcaA, icaD ve bap negatif izolatların biyofilm oluşturması, biyofilm oluşumu için sadece bu gen lokusunun değil bunun dışında başka virülans faktörlerinin de etkili olma durumu ile açıklanabilir. Benzer olarak Prasad ve ark.22 da hem icaA pozitif hem de negatif izolatların her ikisinin de PMMA lenslerde biyofilm oluşturduğunu bunu bakteri sayımı ile de doğruladıklarını bildirmişlerdir. Okajima ve ark.13 ise biyofilm üreticisi olan ve olmayan izolatlarla benzer olarak yaptıkları çalışmada akrilik lenslerde her iki S. epidermidis’in de yüksek biyofilm oluşturduğunu bildirmişlerdir.

Akrilik lensler ile PMMA lensleri karşılaştırdığımızda, çalışmamızda her iki suş ile de PMMA lens üzerinde anlamlı miktarda daha fazla bakteri tespit edildi. Bu konuda yapılmış bir çok araştırmada değişik sonuçlar elde edilmiştir. Okajima ve ark.13 silikon lenslerde diğer lenslere göre S. epidermidis’in daha az biyofilm oluşturduğunu akrilik lensler ile PMMA lensler arasında istatistiksel fark olmamasına rağmen en fazla biyofilm oluşumunun akrilik lenslerde olduğunu bildirmişlerdir. Schroeder ve ark.23 akrilik, silikon ve PMMA lensler arasında bir fark tespit edememişlerdir. Baillif ve ark.24 ise hidrofilik akrilik lenslerin üzerinde zamana karşı bakteri çoğalma miktarını PMMA, hidrofobik akrilik ve silikonlardan daha az olarak bulmuşlardır. Bu çalışmalara karşıt olarak Fazly Bazzaz ve ark.25 PMMA lenslerinde hidrofilik akrilik lenslerden daha az biyofilm oluşumu tespit etmişlerdir. Bir çok yazar biyofilm oluşumunun, lens materyalinin özelliği, yüzey özelliği gibi faktörler kadar mikroorganizmaların özelliklerine de bağlı olabileceğini belirtmişlerdir.10,14 Araştırmalar arasındaki farklılık bu özelliklerin farklı olması ile ilişkili olabilir. Çalışmalarda kullanılan GİL’ler birbirlerinden farklı özelliktedir, standart bir GİL ile çalışılmamıştır. Ayrıca izole edilen mikroorganizmanın özellikleri de farklıdır. Bu yüzden değişik çalışmaların sonuçlarını karşılaştırmanın yanlış çıkarımlar yapmamıza neden olabileceğini düşünüyoruz. Biz de bu çalışmamızda faklı özellikleri olan 2 farklı markanın akrilik lenslerini ve aynı markanın 2 farklı özellikli PMMA lenslerini kullandık. Çalışmamızdaki ilginç bulgulardan biri istatistiksel olarak en az bakteri kolonizasyonunun GİL A’da elde edilmesiydi. Çalıştığımız lensler arasında en yüksek su içeriğine (%25) sahip olma özelliği ile hidrofilik olan bu lensin yapısına müdahale ile hidrofobik davranış gösterdiği iddia edilmektedir. Bir diğer sonucumuzda aynı markanın iki farklı PMMA lenslerindeki (GİL C ve GİL D) bakteri sayılarının farklı bulunmasıdır. GİL C’nin lens büyüklüğünün dolayısı ile yüzeyinin GİL D’den büyük olması ve GİL C’nin üzerinde 2 adet konumlandırıcı delik bulunmasının bakteri tutunmasını kolaylaştırdığını düşünmekteyiz.

Katarakt cerrahisinde GİL, implantasyon öncesinde, implantasyon sırasında ya da implantasyon sonrasında bakteri ile kontamine olabilir.23,26,27 GİL yerleştirilmesinde kartuş kullanılması ve hatta GİL’lerin kartuşa yerleştirilmiş hazır halde ameliyat masasına gelmesi sebebi ile ilk iki sırada saydığımız kontaminasyon ihtimali günümüzde azalmıştır.28 Ancak son dönemde yapılan çalışmalarda steril şartlarda fakoemülsifikasyon yöntemi ile yapılan katarakt cerrahisi sonunda oküler yüzeyde ve geri kaçış (influks) mekanizması ile göz içerisinde bakteriler bulunabildiği bildirilmiştir.26,29 Cerrahi sırasında açığa çıkan enflamatuvar mediatörlerden fibronektinin lensleri kaplamasının göz içine giren bakterilerin tutunmasını kolaylaştıracağı gösterilmiştir.23 Bu sebeble materyal yüzeyini değiştiren çözümlerin lenslerin biyo-uyumluluğunu arttıracağı düşünülmüştür. Schroeder ve ark.23 yüzey modifikasyonu yapılan GİL’lerin S. epidermidis tutunmasını hafiflettiğini belirtmişlerdir. Nomura ve ark.30 PMMA materyallerinde heparin ilavesinin biyofilm oluşumunu azalttığını belirlemişlerdir. Başka bir çalışmada ise silikon materyalin hidrofilik kaplanmasının mikroorganizma kolonizasyonunu azalttığı gösterilmiştir.31 Yapılan birçok çalışmalarda lenslerin kaplanması ve yüzey modifikasyonu ile bakteri adezyonunun düştüğü gösterilmiştir.13,23,32 Bizim GİL A’da elde ettiğimiz sonucumuzun lensin hidrofilikliğine mi yoksa yeni elde edilen materyalin moleküler yapısının yüzey özelliklerine mi bağlı olduğunu bilemiyoruz. Üretici firmanın lens üretimi ile ilgili ve tam olarak nasıl bir işlemin yapıldığına dair bir bilgisine ulaşamadık.

Sonuç

Sonuç olarak yapılan çalışmalar biyofilm oluşumunun birçok faktörden etkilendiğini göstermektedir. Bizim çalışmamızda hidrofobik özellik gösteren hidrofilik akrilik bir lensin üzerindeki bakteri sayısını diğer lenslerden daha az bulduk. Bu araştırmaların hayvan çalışmaları ve in vivo çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir. Yapılan tüm çalışmalarda lenslerde biyofilm oluşumu görülmüştür ve henüz üzerinde bakteri adezyonu gerçekleşmeyen bir GİL üretimi söz konusu değildir. Son dönemde yapılan çalışmalar biyofilm gelişmeden önce antibiyotiklerin etkin olabileceği ancak biyofilm geliştikten sonra antibiyotiklerin etkinliklerinin sınırlı kaldığı yönündedir.20 Bu yüzden biyofilmleri tedavi etmek yerine, biyofilmlerin oluşumunu önleyecek yöntemler ortaya koyulmasının daha önemli olduğunu düşünüyoruz. Bütün bu hususlar göz önüne alındığında lenslerin üretiminde yeni stratejilerin geliştirilmesine ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Teşekkür

Anadolu Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından 1404F202 no’lu (intraoküler lenslerde Staphylococcus epidermidis’in Biyofilm Oluşturma Potansiyelinin İncelenmesi) proje kapsamında desteklenmiştir.
İllüstrasyon, Uludağ Üniversitesi, Güzel Sanatlar Fakültesi, Resim Bölümü Öğretim Üyesi, Doç. Dr. Sezin Türk Kaya tarafından çizilmiştir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Hayvan ya da insan çalışması değildir, Hasta Onayı: Hayvan ya da insan çalışması değildir.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışındaki kişilerce değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Merih Kıvanç, Volkan Kılıç (Laboratuvar uygulaması), Konsept: Sertaç Argun Kıvanç, Merih Kıvanç, Gülay Güllülü, Dizayn: Sertaç Argun Kıvanç, Merih Kıvanç, Gülay Güllülü, Ahmet Tuncer Özmen, Veri Toplama veya İşleme: Sertaç Argun Kıvanç, Merih Kıvanç, Gülay Güllülü, Volkan Kılıç, Analiz veya Yorumlama: Sertaç Argun Kıvanç, Merih Kıvanç, Gülay Güllülü, Ahmet Tuncer Özmen, Literatür Arama: Sertaç Argun Kıvanç, Merih Kıvanç, Volkan Kılıç, Yazan: Sertaç Argun Kıvanç, Merih Kıvanç.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Anadolu Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından 1404F202 no’lu proje kapsamında desteklenmiştir.