ÖZET

Psödofakik psödoeksfoliasyon, psödoeksfoliasyon materyalinin katarakt ekstraksiyonu sonrası göz içi lens yüzeyinde birikmesidir. Psödoeksfoliasyon materyalinin göz içi lens yüzeyinde birikimi vakaların çoğunda diffüz olmakla birlikte, nadiren üç zondan oluşan fakik gözlerdekine benzer birikim görülebilmektedir. Bu olgu sunumunda, kapsüler kese içine yerleştirilen bir göz içi lens ön yüzeyinde fakik paternde psödoeksfoliasyon materyali birikimi bildirilmiştir.

Giriş

Psödoeksfoliyasyon materyali (PEM); iris pigment epiteli, non-pigmente silyer epitel ve pre-ekvatoryal lens epiteli tarafından üretildiği tahmin edilen fibrilogranüler proteindir.1 Psödoeksfoliyasyon sendromunda (PES), lensin ön yüzeyinde PEM birikimi görülmektedir. PEM birikimi, fakik gözlerde lens ön yüzeyinde üç zondan oluşan klasik görünüm şeklindedir. Bunlar; yarı saydam merkezi disk, saydam ara zon ve periferik granüler zon olarak içten dışa doğru sıralanır.1 PES’in merkezi zonu genellikle pupilla çapına eşittir. Saydam geçiş zonu irisin lens ön yüzeyine sürtünmesi ile meydana gelir. Periferik granüler zon PEM’in lens periferinde düzenli birikiminin sonucudur.

PEM birikimi katarakt cerrahisi sonrası göz içi lens (GİL) yüzeyinde de izlenebilmektedir. GİL yüzeyinde birikim genellikle diffüz olmakla birlikte2-4, nadiren üç zondan oluşan fakik gözlerdekine benzer dağılım görülebilmektedir.5-8 Bu olgu sunumunda, kapsüler kese içine yerleştirilen GİL yüzeyinde fakik paternde PEM birikimi bildirilmiştir.

Olgu Sunumu

Seksen üç yaşında erkek hasta kliniğimize rutin göz muayenesi için geldi. Sol gözüne sekiz yıl önce lens ekstraksiyonu ve GİL implantasyonu uygulanan hastanın, düzeltilmiş görme keskinliği 20/25 idi. Göz içi basıncı sağda 14, solda 12 mmHg bulundu. Biyomikroskopi muayenesinde kapsül kesesi içine konulmuş GİL ön yüzeyinde fakik paterndekine benzer şekilde PEM birikimi saptandı (Resim 1 ve 2). Pupilla yuvarlak, ışık refleksi normal olarak izlendi. GİL santralize idi. Olguya YAG laser arka kapsülotomi uygulanmışdı. Goniyoskopik muayenede trabeküler ağda pigmentasyon artışı bulundu.

Tartışma

PES, yaşa bağlı gelişen, fibrogranüler materyalin hücre dışı matrikste toplanması ile karakterize hastalıktır.1 Elektron mikroskobik çalışmalarda PEM’in, oküler dokular dışında iç organlarda ve beyinde biriktiği gösterilmiştir. İmmunokimyasal çalışmalarda PEM’in elastik fibril komponenti ve bazal membran epitoplarını taşıyan komplex glikoprotein ve proteaglikan yapısında olduğu gösterilmiştir.9,10 Pre-ekvatoryal lens epiteli, non-pigmente silyer epitel ve iris pigment epiteli tarafından üretildiği tahmin edilen PEM, aköz hümör aracılığı ile göz içinde dağılıp lens ön kapsülü, pupil kenarı, zonüller ve ön hyaloid yüzeyinde birikebilmektedir.11

Psödofakik psödoeksfoliasyon terimi, katarakt cerrahisi sonrası GİL yüzeyinde birikim gösteren PEM’i ifade etmektedir.12 PEM’in GİL yüzeyinde birikimi genellikle diffüz olmakla birlikte, üç zondan oluşan ve nadir bir fenomen olan fakik paternde birikim de görülebilmektedir. Psödofakik psödoeksfoliasyon GİL implantasyonundan 2-10 yıl sonra ortaya çıkabilmektedir.5,8,13,14 Park ve Ahn15 ise bir olguda katarakt cerrahisinden bir yıl sonra pseudofakik paternde PEM birikimini saptamışlardır.

Psödofakik psödoeksfoliasyonun patofizyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Hepşen ve ark.5 sulkusa implante edilmiş bir GİL’in irise yakın temasının, PEM’in arka kamaraya geçişini önlediğini ve GİL yüzeyinde birikimine yol açtığını ileri sürmüşlerdir. Bahadur ve Masket6 yayınladıkları bir olgu sunumunda bu görüşü desteklemişlerdir.

Park ve Kee7 ise kapsüler keseye GİL implante edilen ve laser arka kapsülotomisi bulunan dört olguluk seride, arka kapsülotominin aköz akımını değiştirdiğini ve GİL yüzeyinde PEM birikimine neden olduğunu öne sürmüşlerdir. Benzer şekilde, Roberts ve Hawksworth8 normotansif glokomu olan bir olguda YAG laser kapsülotomi sonrası fakik paternde PEM birikimi bildirmişlerdir. Buna karşın, kapsüler keseye GİL yerleştirilen ve arka kapsülotomisi bulunmayan olgularda da fakik patern PEM bildirilmiştir.14,15 Bu olguda GİL kapsül kesesi içinde idi ve YAG laser arka kapsülotomisi bulunmaktaydı. Ancak kapsülotomi kliniğimizde yapılmadığı için, kapsülotomi öncesi fakik patern PEM varlığı bilinmemektedir.

Literatür örneklerinde, psödofakik psödoeksfoliasyon farklı GİL materyalleri ve tasarımları üzerinde gösterilmiştir. Park ve Kee’nin7 iki olgusunda polimetilmetakrilat (PMMA), iki olgusunda ise silikon GİL, Hepşen ve ark.5 ile Roberts ve Hawksworth8 tarafından yayınlanan olgularda ise PMMA GİL yüzeyinde PEM birikimi saptanmıştır. Farklı GİL tiplerinde olgular bulunması, psödofakik psödeksfoliasyon gelişimine GİL materyalinin ve tasarımının etkisinin sınırlı olabileceğini düşündürmektedir.

Park ve Ahn15, iki PES olgusunda, psödofakik psödoeksfoliasyon gelişimi sonrası göz içi basınç kontrolünün zorlaştığını ve glokom progresyonu olduğunu saptamışlar ve psödofakik psödoeksfoliasyonun glokom progresyonu açısından bir risk faktörü olabileceğini öne sürmüşlerdir. Bizim olgumuzda ve diğer olgu bildirimlerinde ise göz içi basıncı normaldi ve glokom bulunmamaktaydı.

Ender görülen bu yeni psödoeksfoliasyon paterninin olası nedenlerinin belirlenebilmesi ve glokom seyri açısından bir risk faktörü olup olmadığının anlaşılabilmesi için GİL modeli, materyali ve yerleşiminin bilindiği daha fazla olgunun incelenmesi aydınlatıcı olabilir.