ÖZET

Amaç:

Erken ve geç dönem göz içi lens (GİL) dislokasyonlarında 23 gauge (23 G) pars plana vitrektominin (PPV) etkinlik ve güvenliğini değerlendimek.

Ge­reç ve Yön­tem:

Ocak 2009- Haziran 2011 tarihleri arasında GİL dislokasyonu nedeniyle 23 G PPV uygulanan 17 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Tüm olgularımıza ayrıntılı oftalmolojik muayene yapılıp ameliyat esnasında ve sonrasında görülen komplikasyonlar kaydedildi.

Sonuçlar:

Çalışmaya alınan olguların yaş ortalaması 60,8 (8-82) yıl, ortalama takip süresi 9,0 (4-22) aydı. Katarakt ameliyatı sonrası geçen süre değişken olup ortalama 28,3 (0-80) ay idi. Olgularımızın 4’ünde travma öyküsü, 5’inde psödoeksfoliasyon sendromu ve 2 olgumuzda patolojik myopi mevcuttu. Olgularımızın 9’unda (%52,9) disloke olan GİL sulkusa yerleştirilirken, 2 (%11,7) olguda GİL çıkarılıp olgular afak bırakıldı. Diğer 6 olgunun 2’sinde (%11,7) disloke olan GİL’i skleral fiksasyon lensi ile değiştirilirken, 4 (%23,5) olguda GİL iris kıskaçlı lens ile değiştirildi. On iki (%70,5) olgumuzda EİDGK iki sıra veya daha fazla artarken, 1(%5,8) olgumuzda görme aynı düzeyde kaldı. Olgularımızın 2 (%11,7) tanesinde ise görme azaldı. Ayrıca olgularımızın birinde ilaçla kontrol altına alınabilen göz içi basınç yüksekliği gelişirken 1 olguda 2 gün süren hipotoni izlendi.

Tar­tışma:

Vitre içine GİL dislokasyonlarında 23 G PPV uygulanması hem GİL’in vitreden çıkarılmasında, hem repozisyonunda etkin ve güvenli bir yöntemdir.

Giriş

Katarakt ameliyatı sonrasıönemli bir komplikasyon olan arka kamara göz içi lens (GİL) dislokasyonlarının, %0,2-2,8 arasında görüldüğü bildirilmektedir.1-4 Göz içi lens dislokasyonları, cerrahi sonrası erken dönemde görülebileceği gibi cerrahiden yıllar sonra da görülebilir. Arka kapsül bütünlüğünün bozulması ve zonüler diyaliz erken dönem GİL dislokasyonların en sık sebebidir.

Erken dönem GİL dislokasyonları psödoeksfoliasyon sendromunda (PES), yüksek miyopide, pars plana vitrektomi (PPV) geçirmiş gözlerde ve retinitis pigmentozalı hastalarda daha yüksek oranda görülmektedir.5 Geç dönem GİL dislokasyonları ise genellikle travma ve PES’lu gözlerde ilerleyici zonül hasarına sekonder olarak gelişmektedir. Erken ve geç dönemde GİL dislokasyonlarının diğer bir sebebi ise arka kapsül kesafeti nedeniyle yapılan Nd:YAG lazer kapsülotomidir.6,7 Bunların yanısıra nadir de olsa GİL dislokasyonları komplikasyonsuz katarakt cerrahilerinden sonra kendiliğinden ortaya çıkabilmektedir.8

Disloke GİL cerrahi tedavisinde; standart PPV ile beraber GİL’nin transpupiller yolla veya pars plana yoluyla sklerotomiden çıkarılması, lensin siliyer sulkusa yerleştirilmesi, lense sütür konularak lensin irise fiksasyonu ve ön kamara lensi veya skleral fiksasyon lensi ile değiştirilmesi önerilmektedir. 7,9,10

Literatürde GİL dislokasyonlarında 20G PPV’nin etkin ve güvenilir olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir.7,11 Bununla birlikte son yıllarda geliştirilen 23G PPV’nin birçok endikasyonda başarılı olduğu bildirilmiştir.

Bizde bu çalışmamızda GİL dislokasyonlu hastalarda uyguladığımız 23G PPV cerrahisinin etkinlik ve güvenliğini belirlemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Retina birimimizde Ocak 2009-Haziran 2011 tarihleri arasında arka kamara GİL dislokasyonu sebebiyle 23 G PPV uyguladığımız hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, dislokasyona sebep olan faktörler, ameliyat öncesi eşlik eden patolojiler ve ameliyat sonrası ortaya çıkan patolojiler geriye yönelik olarak değerlendirildi. Olguların operasyon öncesi ve sonrası Snellen eşeli ile düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri (DEGK), Goldmann applanasyon tonometresi ile göz içi basınçları (GİB) ölçüldü. Biomikroskopla ön segment ve göz dilate edilerek fundus muayenesi yapıldı. Gerekli görülen olgularda Goldman 3 aynalı lens ile retina periferi değerlendirildi. Fundusu net seçilemeyen hastalara B-mod USG yapıldı.

Cerrahi Teknik: Tüm olgularımıza transkonjoktival 23G PPV uygulandı. Tek kullanımlık trokar ile limbusun 3 mm gerisinden alt temporal, üst temporal ve üst nazalden 10-30 derece eğimle 2 düzlemli olarak göz içine girildi. Mikrokanuller yerleştirildikten sonra kor vitrektomi yapılıp vitredeki GİL serbestleştirildi. Tüm olgularımızda retinayı korumak amacıyla sıvı perflorokarbon enjeksiyonu yapıldı. Mikroforseps yardımıyla veya perflorokarbon ile GİL yüzdürürülerek GİL vitreden çıkartıldı. Kapsül desteği 6 saat kadranından fazla ve en az yarı desteğin alt kadranda olduğu olgularda GİL sulkusa yerleştirildi. Kapsül desteği yeterli olmayan, kornea endotel sayısı ve kalitesi yeterli olan, pupilla düzensizliği ve hasarı olmayan olgularımızda ise GİL, skleral fiksasyon lensi veya iris kıskaçlıön kamara lensi ile değiştirildi. Sklerotomi yerlerine gerektiğinde hipotoniyi önlemek amacıyla sütür atıldı.

Bulgular

Çalışmaya alınan 17 olgunun 3’ü kadın 14’ü erkek olup yaş ortalaması 60,8 (8-82) yıl, ortalama takip süresi 9,0 (4-22) aydı. Katarakt ameliyatı sonrası geçen süre değişken olup bir olgumuzda katarakt ameliyatı esnasında, 1 olgumuzda 5. günde GİL dislokasyonu gerçekleşmişti. Bu iki olgumuzda da kapsül perforasyonu ve zonül diyalizi operasyon esnasında izlenmiştir. Olgularımızda katarakt operasyonu üzerinden geçen ortalama süre 28,3 (0-80) aydır. Olgularımızın 4’ünde travma öyküsü, 5’inde PES ve 2 olgumuzda da patolojik myopi mevcuttu. Diğer olgularımız dış merkezde katarakt operasyonu ameliyatı olduklarından dolayı predispozan neden tespit edilemedi. Olgularımızın 9’unda (%52,9) disloke olan GİL sulkusa yerleştirilirken, 2 (%11,7) olguda kapsül desteği yeterli olmayıp GİL çıkarıldı ve hastalar afak bırakıldı. Bu 2 olgudan 1 tanesinde endotel yetmezliği olduğundan dolayı aynı seansta iris kıskaçlı veya skleral fiksasyonlu lens düşünülmedi. Diğer afak bırakılan olgumuz ise travmaya sekonder gelişmiş olup, pupil sfinkter hasarından dolayı fiks dilateydi. Kontakt lens ile refraksiyon tashihi planlandı. Diğer 6 olgunun 2’sinde (%11,7) disloke GİL yerine skleral fiksasyon lensi implante edilirken, 4 (%23,5) olgu iris kıskaçlı lens ile değiştirildi (Tablo 1). On iki (%70,5) olgumuzda DEGK iki sıra veya daha fazla artarken, 1(%5,8) olgumuzda görme aynı düzeyde kaldı. Olgularımızın 2 (%11,7) tanesinde ise görme azaldı (Tablo 1). Görme düzeyi düşen olgularımızın birinde epiretinal membran gelişirken diğerinde korneal dekompansasyon gelişti. Ayrıca olgularımızın birinde medikal tedavi ile kontrol altına alınabilen glokom gelişirken 1 olguda 2 gün süren hipotoni izlendi. Operasyon öncesi en sık görülen bulgular göz içi inflamasyon ve hafif kornea ödemiydi. Ayrıca operasyon öncesi 1 hastamızda subhiyoloid hemoraji, 1 hastamızda kistoid makuler ödem ve 1 hastamızda da iris sfinkter hasarına bağlı pupil diltasyonu mevcuttu.

Tartışma

Disloke GİL’ler vitre traksiyonuna bağlı kronik inflamasyon, retinal yırtık, vitreus hemorajisi, retina dekolmanı gibi ciddi komplikasyonlara yol açabileceği için göz içinden çıkartılmaları gerekmektedir.12,13 Cerrahi tedavisinde standart PPV ile beraber disloke lensin transpupiller yolla veya pars plana yoluyla skleradan çıkarılması ve siliyer sulkusa yerleştirilmesi, lense sütür konularak irise fiksasyonu, ön kamara lensi veya skleral fiksasyon lensi ile değiştirilmesi önerilmektedir.7,9,10 Görüldüğü gibi disloke GİL cerrahi tedavisinde değişik seçenekler mevcut olup hangisinin uygulanacağına hastanın durumuna göre karar verilir. Ancak yeterli kapsül desteği varlığında en çok uygulanan ve önerilen yöntem sulkusa disloke lensin tekrar yerleştirilmesidir. Bu yöntemde arka kamara GİL implantasyonu için genellikle en az 6 saat kadranı arka kapsül desteği olmalı ve bu desteğin en az yarısı alt kadranda olmalıdır.14-16 Sulkusa GİL repozisyonu daha az travmatik, operasyon süresi daha kısa ve daha yüksek DEGK elde edildiğinden dolayı bizde olgularımızın 9’unda (%52,9) disloke olan GİL’i sulkusa repoze ettik.

Vitreusa disloke GİL’lerin perflorokarbon sıvısı desteğiyle yüzdürülerek veya vitreus forsepsi kullanılıp yakalanılarak pupiller alana getirilmesi sağlanabilir.17,18 İntraoküler forseps kullanımı GİL’in manevraları sırasında retina yırtıkları gibi ciddi komplikasyonlara sebep olabilir. Perflorokarbon sıvısı kullanılarak GİL’in pupiller alana getirilmesi daha emniyetli bir yöntemdir. Akkın ve arkadaşları19 perflorokarbon sıvılarının kullanımının görsel ve anatomik sonuçlar açısından anlamlı bir fark oluşturduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda tüm GİL dislokasyonlarında vitrektomiyi takiben perflorokarbon sıvısı kullanılmıştır.

Kayıkçıoğlu ve ark.nın18 20 G PPV uygulayarak GİL ve nukleus dislokasyonu olan 17 hastalık çalışmalarında 20 G PPV’nin anatomik ve görsel olarak başarılı olduğu bildirilmiştir.

Avcı ve arkadaşlarının20 15 GİL dislokasyonlu olgu çalışmasında postoperatif 5/10 görme düzeyine %72 hastada ulaşılmış olup GİL repozisyonu yapılan hastaların GİL değişimi yapılan hastalardan daha iyi görme düzeyine ulaştıkları bildirilmiştir. Aynıçalışmada sulkusa GİL repozisyonu yapılan9 olgunun tümünde DEGK 2 veya daha fazla sıra artışı izlendiği bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da GİL repozisyonu yaptığımız olguların DEGK’leri, GİL değişimi yaptığımız olgulardan daha fazla artış olduğunu gözlemledik.

Vitreusa disloke GiL’i olan 59 olguda 20 G PPV ile birlikte pars plana yoluyla disloke GiL göz icinden çıkarılmış ve %54 olguda sekonder ön kamara lensi yerleştirilmiştir.10 Bu calışmada olguların %66’sında 20/40 ve üzeri görme keskinliğine ulaşılmıştır. Görüldüğü gibi 20 G PPV ile beraber GİL dislokasyonu repozisyonu veya çıkarılıp sekonder ön kamara veya skleral fiksasyon lens implantasyonu başarıyla uygulanabilir. Bizde çalışmamızda disloke GİL nedeniyle 23 G PPV uyguladığımız olgularımızdan 4’ünde (%23,5) disloke GİL’i ön kamara lensi ile değiştirdik. Üç (%75) olguda görme 2 veya daha fazla sıra artışı oldu.

23 G vitrektomi sistemi daha az invazif bir yöntemdir. Konjonktiva ve sklera manipülasyonu daha azdır ve korneal astigmatizma, postoperatif enflamasyon ve irritasyon daha azdır.21,22

23 G vitrektominin en önemli avantajlarından birisi ise cerrahi travmanın, enflamasyonun ve kornea ile skleradaki anatomik değişikliklerin azalmasına bağlı olduğu düşünülen postoperatif iyileşmenin ve postoperatif görme artışının aynı olgu grubunda yapılan 20 G vitrektomiye göre daha hızlı olmasıdır. 23 G PPV ile 20 G PPV’nin karşılaştırıldığıçalışmada hasta konforunun ve yara iyileşmesinin 23 G PPV’de daha hızlı olduğu belirtilmiştir.23

Bu avantajlarından dolayı 23 G PPV’nin birçok endikasyonda 20 G PPV’ye alternatif olduğu hatta daha fazla tercih edildiği bildirilmiştir. Literaturde 23 G PPV ile GİL dislokasyonu repozisyonu veya çıkarılması ile ilgili bildirilmişçok az çalışma vardır. Singh ve ark.nın15 bildirdiği 4 vakalık çalışmalarında 23 G PPV ile disloke GİL’in sulkusa yerleştirildiği ve görme düzeyinin 20/80 ile 20/20 olduğu belirtilmiştir. Ayrıca hiçbir hastalarında sütür kullanılmadığını postoperatif komplikasyon gelişmediğini ve çok az rezidu astigmatizma kaldığı bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan benzer bir çalışmada da 23 G PPV uygulanan GİL dislokasyonlarında GİL siliyer sulkusa repoze edildiği ve %83,3 hastada görme düzeyinin artığı bildirilmiştir. Ayrıca aynıçalışmada kontrol altına alınabilen glokom dışında komplikasyon izlenmediği bildirilmiştir.24 Bizim çalışmamızda da sulkusa GİL repozisyonu yaptığımız olguların DEGK daha iyi olmak üzere tüm olgularımızın %70,5’inde 2 veya daha fazla sıra artışı izlendi. Bir olgumuzda daha önce geçirdiği katarakt ameliyatının daha fazla etkili olduğunu düşündüğümüz korneal dekompansasyon, 1 olgumuzda kontrol altında olan glokom ve 1 olgumuzda 2 gün süren hipotoni dışında komplikasyon izlenmedi.

Literaturde çok az sayıda olan GİL dislokasyonu nedeniyle23 G PPV uygulanan çalışmalarda ciddi komplikasyonlar bildirilmemiştir.15,24 Steinmetz Rl ve arkadaşlarının10 yaptığı bir çalışmada GİL dislokasyonu nedeniyle uygulanan 20 G PPV’de %8 retina dekolmanı, %22 kistoid makuler ödem ve %5 hastada vitre içi hemoraji bildirmişlerdir. Avcı ve arkadaşlarının20 yaptığıçalışmada ise 2 hastada intraoperatif retinal yırtık gelişmiş olup hiçbir hastada postoperatif retina dekolmanı ve vitre içi hemoraji izlenmediği bildirilmiştir.

Çalışmamızı destekleyecek çok olgulu, karşılaştırılmalı prospektif çalışmalara ihtiyaç olmakla beraber GİL dislokasyonlarında 23 G PPV’nin GİL repozisyonunda ve çıkarımında başarılı, konforlu ve komplikasyonlarının az olduğu sonucuna vardık.