ÖZET
Tartışma:
Normal gözlerde GAT, NKT ve tonopen ile GİB ölçümleri arasında anlamlı farklılık mevcuttur. Normal gözlerde GAT ve NKT, SKK’dan anlamlı olarak etkilenmekte iken tonopen normal gözlerde SKK’dan diğer yöntemlere göre daha az etkilenebilir.
Sonuçlar:
Ortalama GİB GAT ile 12,63±2,94 mmHg, tonopen ile 8,51±2,66 mmHg, NKT ile 13,34±3,88 mmHg olarak ölçüldü. Ölçüm sonuçları açısından üç yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p<0,05). SKK ile tonopen arasında anlamlı korelasyon olmamasına rağmen (p>0,05) SKK ile GAT ve SKK ile NKT arasında anlamlı korelasyon mevcuttu (p<0,05).
Gereç ve Yöntem:
Oftalmolojik muayene ve görme alanında glokom saptanmayan normal 41 olgunun 79 gözü çalışmaya dahil edildi. GİB ölçümleri GAT, tonopen ve NKT ile gerçekleştirildi. SKK ultrasonik pakimetre ile ölçüldü.
Amaç:
Normal gözlerde Goldmann applanasyon tonometresi (GAT), tonopen ve non-kontakt tonometre (NKT) ile göz içi basıncı (GİB) ölçümlerini karşılaştırmak ve ölçüm sonuçlarının santral kornea kalınlığı (SKK) ile ilişkisini belirlemek.
Giriş
Glokomun tanısı ve takibinde göz içi basıncı (GİB) ölçümü son derece önemlidir. GİB ölçümünde kullanılan Goldmann applanasyon tonometresi (GAT), non-kontakt tonometre (NKT) ve tonopen ile ölçümün temel mekanizması applanasyon yöntemidir. Bu yöntemler arasında en geçerli olan ve altın standart olarak kabul edilen GAT’dir. GİB ölçümünde, kullanılan yöntem kadar santral kornea kalınlığı (SKK) da önemli bir etkendir (1,2). SKK’nın GAT ile GİB ölçüm sonuçlarını etkilediğine dair literatürde birçok çalışma bulunmaktadır (1-7). GAT ile ince kornealarda GİB daha düşük ölçülürken kalın kornealarda daha yüksek ölçüm sonuçları elde edilmektedir. Bu nedenle GAT ile GİB ölçümünde SKK’ya bağlı olarak ortaya çıkacak hataları düzeltmek için nomogramlar düzenlenmiştir (8,9).
NKT ve tonopen, GAT’a benzer biçimde korneada bir düzleşme alanı oluşturma prensibinden hareketle GİB ölçümü sağlar. NKT bu amaçla bir hava üflemesi kullanır ve ölçüm için anestezi uygulamasına gerek yoktur. Tonopenle ölçüm için GAT’ta olduğu gibi topikal kornea anestezisi sağlanması gerekir. GAT’tan farklı olarak tonopen, ölçüm için daha küçük bir düzleştirme alanı oluşturur (10). SKK’nın GİB ölçümü üzerine etkisini bildiren birçok çalışma GAT ile yapılmış olmakla birlikte diğer tonometrelerin de bu problemi paylaştığına dair veriler ortaya çıkmaktadır (5,7,11). Biz, bu çalışmada normal gözlerde GAT, tonopen ve NKT ile elde edilen ölçümler arasındaki farklılıkları ve her bir ölçüm yöntemi için SKK’nın ölçüm sonuçlarına etkisini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Kliniği'ne başvuran, GİB ölçümü ve görme alanı incelemesi sonucunda glokom saptanmayan sağlıklı 41 olgunun 79 gözü çalışmaya dahil edildi. Olgulardan çalışma öncesinde bilgilendirilmiş onam formu alındı. Daha önceden göz cerrahisi geçiren, korneada sonucu etkileyebilecek herhangi bir patolojisi mevcut olan, glokom ya da glokom dışında göz hastalığı bulunan ve antiglokomatöz ilaç kullanan olgular çalışmaya dahil edilmedi.
GİB ölçümleri GAT (Inami, Japan), tonopen (Tono-Pen XL, Medtronic Solan, USA) NKT (Canon TX-10, Japan) ile SKK ölçümleri ise ultrasonik pakimetre (Nidek UP 1000, Japan) cihazı ile yapıldı. GAT ve tonopen ile ölçümler öncesinde topikal proparacaine (Alcaine, Alcon, ABD) ile kornea anestezisi sağlanırken NKT ile ölçüm öncesinde herhangi bir anestezi uygulanmadı. Bütün GİB ölçümleri GAT, tonopen ve NKT sırası ile yapıldı. Ölçümler arasında en az 30 dakika beklendi. GAT, tonopen ve NKT ile GİB ölçümü her bir yöntem için aynı kişiler tarafından yapıldı ve sonuçlar birbirinden habersiz olarak kaydedildi. SKK ölçümleri ultrasonik pakimetre ile yapıldı ve SKK üç ölçümden standart deviasyonu en düşük olanının alınması ile belirlendi.
İstatistiksel değerlendirmeler SPSS v11.5 programında çoklu karşılaştırmalar için One-way ANOVA testi ve SKK ile yöntemler arasındaki korelasyonun belirlenmesinde Pearson korelasyon analizi kullanılarak yapıldı. p<0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
Olguların ortalama yaşı 42,18±14,66 olup, 21’i erkek ve 20’si kadındı. Ortalama SKK 541,04±28,82 µm olarak bulundu. Ölçüm yöntemine göre GİB ölçüm sonuçlarının dağılımı Şekil 1’de görülmektedir. Ortalama GİB GAT ile 12,63±2,94 mmHg, tonopen ile 8,51±2,66 mmHg, NKT ile 13,34±3,88 mmHg olarak bulundu. GİB ölçüm sonuçları açısından üç yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p<0,05) (Tablo 1). Çalışmamızda GAT’a göre NKT ile 0,71±0,94 mmHg daha yüksek ölçüm elde edilirken, tonopen ile 4,12±0,28 mmHg daha düşük ölçüm elde edildi. SKK ile GAT ve SKK ile NKT arasında anlamlı korelasyon saptandı (sırasıyla r=0,27, p=0,016; r=0,34, p=0,002). SKK ile tonopen arasında ise anlamlı korelasyon saptanmadı (r=-0,05, p=0,631).
Tartışma
GİB’in doğru bir şekilde ölçümü glokom tanı ve takibinde son derece önemlidir. GİB’in belirlenmesinde günümüzde birçok farklı ölçüm yöntemi kullanılmaktadır. Bu ölçüm yöntemleri ile elde edilen sonuçların doğruluğu ile yöntemlerin avantajları ve dezavantajları konusunda tartışmalar sürmektedir.
Ancak klinik kullanımda GAT hala altın standart olarak kabul edilmektedir. Literatürde farklı ölçüm yöntemlerini karşılaştıran birçok çalışma mevcuttur. Bu ölçüm yöntemlerinden tonopen ve GAT ile ölçümler arasında uyum olduğunu bildiren çalışmalar (12-15) olduğu gibi, iki yöntem arasında korelasyon olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (16-20). Bir çalışmada tonopen ve GAT ile elde edilen ölçümler arasında 20 mmHg’nin altı için iyi bir uyum olduğu ancak 20 mmHg’nin üstündeki basınçlar için tonopenin anlamlı olarak daha düşük ölçüm yapma eğilimi gösterdiği bildirilmiş ve tonopenin güvenilirliğinin GAT ile karşılaştırılabilir olduğu savunulmuştur (12). NKT ölçümleri ile GAT ve tonopen ölçümlerini karşılaştıran bazı çalışmalarda ise NKT’nin anlamlı olarak GİB’i diğer adı geçen ölçüm yöntemlerinden daha yüksek ölçme eğiliminde olduğu bildirilmektedir (7,21).
Çalışmamızda da bu verilerle uyumlu olarak tonopen ile GAT’a göre daha düşük GİB ölçüm değerleri elde edilirken, NKT ile GAT’a göre daha yüksek GİB ölçümleri elde edilmiştir.
Aplanasyon esasına dayanarak ölçüm yapan GAT, tonopen ve NKT için ölçüm sonucunu etkileyen en önemli unsurlardan biri SKK’dır. Tonnu ve ark. tonopen, GAT, NKT ve pnömotonometre ile GİB ölçümlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında tüm yöntemlerin SKK’dan etkilendiğini bildirmişlerdir. Aynı çalışmada NKT’nin SKK’dan GAT’a göre anlamlı olarak daha fazla etkilendiği tespit edilmiştir (21). Diğer bazı çalışmalarda da bu sonuçları destekleyen veriler elde edilmiştir (22-24). Akman ve ark. NKT ile GİB ölçümlerinin SKK’dan etkilendiğini bildirmişlerdir (25). Öztürk ve ark. çalışmalarında GAT, NKT ve dinamik kontur tonometre ile SKK arasında korelasyon olduğunu ancak tonopen ile SKK arasında korelasyon bulunmadığını bildirmişlerdir (26). Glokomlu gözlerde de SKK ile GAT ve NKT arasında anlamlı korelasyon olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (21,27). Çalışmamızda daha önceki çalışmalarla uyumlu olarak normal gözlerde GAT ve NKT’nin SKK’dan anlamlı olarak etkilendiği bulunmuştur. Tonopen ile elde edilen ölçümlerin ise Öztürk ve ark.’nın çalışmaları ile uyumlu olarak SKK’dan anlamlı olarak etkilenmediği sonucuna ulaşılmıştır. Çalışmamızda GAT ve NKT ile SKK arasında anlamlı korelasyon mevcut iken tonopen ile SKK arasında anlamlı korelasyon bulunmadı. Ancak yapılan bazı çalışmalarda tonopenin de SKK’dan etkilendiği bildirilmiştir (21,28). Tonnu ve ark. SKK’da her 10 µm’lik artış için ölçülen GİB değerinde GAT ile 0.28 mmHg, tonopen ile 0,31 mmHg, NKT ile 0,46 mmHg artış bildirmişlerdir (21). Bazı çalışmalarda tonopenin SKK’dan daha az etkilenmesi ölçüm sırasında GAT’tan daha küçük bir aplanasyon alanı oluşturmasına bağlanmıştır (29,30).
Sonuç olarak normal gözlerde en yüksek GİB ölçümleri NKT ile elde edilmektedir ve GAT ve NKT, SKK’dan anlamlı olarak etkilenmektedir. Dolayısı ile glokom tanı ve takibinde GİB ölçümlerinde NKT’nin yüksek ölçümü göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca GAT ve NKT ile elde edilen GİB değerlerinde SKK’nın etkisi gözönüne alınmalıdır. Tonopen ise SKK’dan daha az etkilenebilir alternatif bir ölçüm yöntemi olarak değerlendirilebilir. Bununla birlikte çalışmamızın sonuçlarının desteklenmesi için bu konuda yapılmış daha geniş serili çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.