ÖZET
Amaç:
Glokomsuz gözlerde cerrahi öncesi ön kamara derinliğinin (ÖKD), komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon ve göz içi lens (GİL) implantasyonu sonrası göz içi basıncına (GİB) etkisini değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem:
Elli beş hastanın (30 erkek ve 25 kadın) tıbbi kayıtları geriye dönük olarak gözden geçirildi. Komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu yapılmış hastalar cerrahi öncesi ÖKD’ye göre 2 gruba ayrıldılar: Grup 1, 30 göz (ÖKD, 3,27≤ mm) ve grup 2, 25 göz (ÖKD, 3,27> mm). GİB, nonkontakt tonometri ile cerrahi öncesinde ve cerrahi sonrasında ölçüldü (1. gün, 1. hafta, 1. ay ve 3. ay).
Sonuçlar:
Fakoemülsifikasyon ve göz içi lens (GİL) implantasyonu sonrası 3. ayda, ortalama GİB grup 1’de %23,6, grup 2’de %13,7 düştü. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (p=0,025).
Tartışma:
Komplikasyon gelişmeyen fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu sonrası ortalama GİB, sığ ön kamaralı gözlerde normal gözlerden daha fazla azalır. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 207-12)
Giriş
Katarakt cerrahisinin glokomlu ve glokomsuz gözlerde göz içi basıncında (GİB) düşüşe neden olduğu bilinmektedir.1-10 Küçük kesili fakoemülsifikasyon ve göz içi lens (GİL) implantasyonu, gözün ön segment morfolojisinde değişikliklere yol açar.2,3 Kristalin lensin ön-arka kalınlığı ve göz içinde kapladığı hacim, kapsül içine yerleştirilen GİL’den daha büyüktür. Katarakt cerrahisi sonrasında iris-lens diyaframı gözün aksiyel ekseninde geriye doğru yer değiştirmekte ve iridokorneal açı genişlemektedir. Açı kapanması glokomu olan hastalarda yapılan biyometrik çalışmalar ön kamaranın sığ, iridokorneal açının dar, lens ön-arka mesafesinin uzun ve lensin aksiyel eksende öne yerleşik olduğunu göstermiştir.11 Bu özellikler nedeniyle fakoemülsifikasyon sonrası görülen biyometrik değişikliler açı kapanması glokomu olan hastalarda daha belirgindir. Bu değişikliklerin GİB’deki düşüşünün sebebi olduğu düşünülmektedir.2 Kalın kornealı gözlerde GİB hatalı olarak yüksek ölçülmektedir.12 Bununla birlikte artmış korneal hidrasyon nedeniyle GİB hatalı olarak düşük ölçülebilir.13 Çalışmamızda, glokomsuz kataraktlı gözlerde, cerrahi öncesinde ölçülen ön kamara derinliğinin (ÖKD), saydam kornea kesili fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu sonrası GİB’deki değişim üzerine etkisini merkezi kornea kalınlığı (MKK) ölçümleri ile birlikte değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem
Eylül 2009-Aralık 2009 tarihleri arasında komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu yapılmış ardışık 55 hastanın (30 erkek, 25 kadın) tıbbi kayıtları retrospektif olarak gözden geçirildi. Cerrahi öncesinde primer açık açılı glokom, psödoeksfolyasyon sendromu ve/veya glokomu, normotansif glokom, akut veya kronik açı kapanması glokomu ve intra veya ekstraoküler cerrahi hikayesi olan hastalar çalışmaya alınmadı. Her bir hastanın cerrahi öncesi GİB, ÖKD, lens kalınlığı (LK) ve MKK; cerrahi sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ay ve 3. ay GİB ve MKK verileri kaydedildi. GİB, nonkontakt tonometre (TX-F, Canon, Tokyo, Japan) ile, ÖKD ve LK A scan ultrasonografi (E-Z scan AB5500+, Sonomed, New York, USA) ve MKK ultrasonik pakimetri (Pacscan 300P, Sonomed, New York, USA) cihazları ile ölçülmüştü. Ölçümlerin tümü deneyimli bir teknisyen tarafından gerçekleştirildi. Her bir ölçüm 5 kez tekrarlanmış ve ortalaması alınmıştı. GİB ölçümleri cerrahi öncesinde ve cerrahi sonrası izlemde, sabah 9-12 saatleri arasında yapılmıştı. Tüm cerrahiler deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirilmişti.
Ortalama ve ortanca ÖKD sırasıyla 3,27±4,16 ve 3,24 (2,70-4,03) mm idi. Hastalar aritmetik ortalama ile belirlenen ÖKD’ye göre 2 gruba ayrıldı: Grup 1,30 göz (ÖKD, 3,27≥ mm) ve grup 2, 25 göz (ÖKD, 3,27< mm). GİB’deki değişim cerrahi sonrası her bir ölçüm noktasında % olarak hesaplandı [100 x (cerrahi öncesi GİB- cerrahi sonrası GİB) / cerrahi öncesi GİB]
Cerrahi Teknik
Proparakain HCL %0,5 (Alcaine, Alcon-Couvreur, Belçika) göz damlası, cerrahi öncesi 5 dakika arayla 4 kez alt fornikse damlatılarak topikal anestezi sağlandı. Üç mm slit bıçak kullanılarak, temporal saydam kornea kesisi ile ön kamaraya girildi. Dispersif bir viskoelastik olan viscoat (Alcon, Forth Worth, TX, ABD) ön kamaraya verildi. Sürekli dairesel kapsüloreksis sonrası hidrodiseksiyon yapıldı. Yirmi gauge mvr bıçak ile 2 adet yan giriş açıldı. Quick-chope fakoemülsifikasyon tekniği ile kristalin lens aspire edildi. Bu işlemler Series 20000 Legacy (Alcon Laboratories, Inc. Fort Worth, Texas, USA) cihazı ile gerçekleştirildi. Göz içinde yıkama sıvısı olarak dengeli tuz çözeltisi kullanıldı. Bimanuel irrigasyon/aspirasyon (I/A) ile korteks bakiyeleri temizlendi. Kapsüler keseyi doldurmak ve ön kamarayı oluşturmak için provisc (Alcon, Forth Worth, TX, ABD) injekte edildi. Katlanabilir 3 parçalı GİL (Acrysof MA60BM, Alcon Surgical, Forth. Worth, TX, ABD), kartuş sistemi ile kapsül içine yerleştirildi. GİL’in haptikleri horizontal pozisyonu getirildi. Göz içindeki viskoelastik bimanuel I/A ile aspire edildi. Endoftalmi pofilaksisi için ön kamaraya 0,1 cc 1 mg sefuroksim verildi. Yan girişler dengeli tuz çözeltisi kullanılarak stromal hidrasyonla kapatıldı. Cerrahi sonrasında 2 hafta günde 4 kez antibiyotik ve steroid içeren damlalar uygulandı. Üçüncü haftada steroidli damla azaltılarak kesildi.
Elde edilen verilerin normal dağılıma uygunluğu her bir grupta Kolmogorov Smirnov testi yapılarak değerlendirildi. Veriler normal dağılımla uyumlu olduğu için gruplar arasındaki fark bağımsız iki grupta eşit varyanslı t testi ile kıyaslandı. Oranlar için 2 grubun karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. GİB ve MKK cerrahi öncesi ve sonrası her bir ölçüm zamanında paired t-test ile kıyaslandı. P değerinin 0,05’den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
Grup 1’de 15 (%50) hasta erkek 15 (%50) hasta kadındı. Yaşları 35 ile 88 yıl arasında değişmekte idi (ortalama 65,6 yıl). Cerrahi öncesi GİB ile cerrahi sonrası GİB arasındaki fark, 1. gün, 1. hafta, 1. ay ve 3. ayda istatistiksel olarak önemli idi (sırasıyla, p=0,005, p<0,001, p<0,001, p<0,001). Cerrahi öncesi MKK ile cerrahi sonrası MKK arasındaki fark, 3. ay dışında 1. gün, 1. hafta ve 1. ayda istatistiksel olarak önemli idi (sırasıyla, p<0,001, p<0,001, p<0,001, p=0,22).
Grup 2’de 15 (%60) hasta erkek 10 (%40) hasta kadındı. Yaşları 49 ile 84 yıl arasında değişmekte idi (ortalama 65,3 yıl). Cerrahi öncesi GİB ile cerrahi sonrası GİB arasındaki fark, 1. gün dışında 1 hafta 1. ay ve 3. ayda istatistiksel olarak önemli idi (sırasıyla, p=0,77, p<0,001, p<0,001, p=0,001). Cerrahi öncesi MKK ile cerrahi sonrası MKK arasındaki fark, 3. ay dışında 1. gün 1. hafta ve 1. ayda istatistiksel olarak önemli idi (sırasıyla, p<0,001, p<0,001, p<0,031, p=0,19). Cerrahi öncesinde ve cerrahi sonrasında elde edilen ölçüm verileri ve gruplar arasındaki kıyaslamalar tablo 1 ve tablo 2’de sunulmuştur.
Grup 1’deki gözlerin %63,3’ünde GİB %20 ve üzerinde azalırken, bu oran grup 2’de %44 idi (p=0,10).
Tartışma
Katarakt cerrahisinde kristalin lensin çıkarılması ve GİL implantasyonu ile, ÖKD ve ön kamara volümü artmakta, iridokorneal açı genişlemekte ve iris gözün aksiyel ekseninde geriye doğru yer değiştirmektedi.3,6,14 Açı kapanması glokomunda olduğu gibi, ileri derecede sığ ön kamaralı gözlerde kristalin lens daha kalın ve aksiyel eksende daha öne yerleşiktir.11 Bu gözlerde, ÖKD ve iridokorneal açı genişliği, cerrahi sonrasında daha fazla artmaktadır.15,16 Çalışmamızda, cerrahi sonrasında ÖKD verileri değerlendirilmedi. Cerrahi öncesinde, kristalin lens ön arka kalınlığı, ÖKD’si az olan grup 1’deki gözlerde, Grup 2’deki gözlerden daha fazla idi.
Katarakt cerrahisinden sonra GİB’de düşüş beklenmektedir. Humör aközün siliyer cisimden üretimi, ön ve arka kamarada dolaşımı, iridokorneal açı ve üveoskleral yoldan drenajı arasındaki denge GİB’in kabul edilebilir düzeyde sürdürülebilmesi, avasküler dokuların beslenmesi ve göz küresinin şeklinin korunması için hayati önem taşır. Katarakt cerrahisi bu denge unsurlarını etkileyerek GİB’de düşüşe neden olmaktadır. GİB düşüşünü açıklamak için çeşitli hipotezler öne sürülmüştür. Kristalin lensin çıkarılması ile iridokorneal açı genişlemekte, buna bağlı olarak aköz dışa akımı artmaktadır.2,17 Preoperatif lens kalınlığının, büyük GİB düşüşüne yol açması bu hipotezi desteklemektedir.7 Katarakt cerrahisi sonrası salınan endojen prostaglandin F2, üveoskleral dışa akımı arttırarak GİB’de düşüşe neden olabilir.18,19 Siliyer kasın trabeküler ağ içerisine uzanan ligamentöz insersiyoları, bu dokunun humör aköz geçirgenliğinde önemli bir rol oynar. siliyer kas kasıldığında trabeküler ağ hücreleri arasındaki boşlukların artmasına bağlı humör aköz geçişi artar.20 Lensin arka kapsülünün fibrozis ve kontraksiyonu, siliyer kas tonusunu ve dolayısıyla trabeküler dışa akımı arttırıyor olabilir. Yine lens arka kapsülünün fibrozis ve kontraksiyonu, siliyer cisimde traksiyona yol açarak humör aköz sekresyonunun azalmasına neden olabilir.21,22
Glokomsuz gözlerde, katarakt cerrahisini takiben GİB düşüşünü öngörebilmek için cerrahi öncesinde ön kamaranın morfometrik verilerinin ve GİB’in kullanıldığı kestirimci oranlar tarif edilmiştir. Bunlardan biri Issa ve arkadaşlarının4 önerdiği GİB/ÖKD oranıdır (PD oranı). Değerin 6 ve üstünde olması cerrahi sonrasında GİB düşüşünün önemli bir göstergesidir. Bir başka çalışmada, düzeltilmiş GİB’in ön kamara volümü ve açı genişliğine oranının da cerrahi sonrası düzeltilmiş GİB düşüşü ile anlamlı ve doğrudan ilişkili olduğu bildirilmiştir.8 Çalışmamızda bir kestirimci oran kullanılmadı. Cerrahi sonrası 3. ayda GİB, cerrahi öncesi ÖKD’si 3,27 mm’den sığ olan gözlerin %63,3’ünde %20 ve üzerinde azalırken, cerrahi öncesi ÖKD’si 3,27 mm’den derin olan gözlerin ise %44’ünde %20 ve üzerinde azaldığı görüldü.
Kornea ödemi GİB ölçümlerinde hataya neden olabilir. Yumuşak kontakt lenslerin genç erişkinlerde hafif korneal ödeme sebep olduğu bilinmektedir. Bu durum, GİB’in hatalı olarak yüksek ölçülmesine yol açabilir.23 Kornea ödemi %6 ile %10 arasında olduğunda ve ödem nedeniyle kornea kalınlığı arttığında, kornea yumuşak doku gibi davranır ve GİB yanlış olarak düşük ölçülebilir.23 Katarakt cerrahisi sonrasında ödem nedeniyle kornea kalınlığı artmaktadır. Çalışmamızda, kornea ödeminin yol açabileceği GİB ölçüm hatalarından kaçınmak için, MKK’nın cerrahi öncesi değerlere yakın olduğu 3. ay verilerini kullandık. Cerrahi öncesi ve sonrasında MKK verilerine göre GİB düzeltmesi yapmadık.
Literatürde, GİB’i normal olan primer açık açılı glokom, açı kapanması glokomu, psödoeksfolyasyon sendromu veya glokomu olmayan glokomsuz gözlerin katarakt cerrahisi sonrasında 3. ayda, GİB’in ortalama %6,4 ile %33,1 arasında düştüğü bildirilmiştir (Tablo 3). GİB’deki bu düşüş, Tablo 3’de sıralanan tüm çalışmalarda istatistiksel olarak anlamlı idi.1-8 ÖKD ise (kornea ön yüzü ile lens ön yüzü) 2,86 mm ile 3,29 mm arasında değişmekte idi. Üç çalışmada aksiyel eksende ölçülmüş LK bilgileri vardı ve 4,2 mm ile 4,63 mm arasında idi.3,4,7 Literatürde, glokomsuz gözlerde, ÖKD’ye göre kıyaslamalı bir çalışma yoktu. Çalışmamızda, oluşturulan grupların normal dağılım göstermesi nedeniyle kesim değeri olarak ÖKD verilerinin aritmetik ortalaması kullanıldı. Katarakt cerrahisi sonrası 3. ayda ÖKD 3,27≥ mm olan grupta GİB %23,6 düşerken, ÖKD 3,27< mm olan grupta GİB %13,7 düştü. Ön kamaranın sığ olduğu grupta lens kalınlığının daha fazla olması, GİB’in daha fazla düşmesinin bir nedeni olabilir.
Çalışmamızın sınırlayıcı faktörlerinden birisi, GİB ölçümlerinde nonkontakt tonometre kullanılmasıdır. Goldmann aplanasyon tonometresi ve nonkontakt tonometre, Imbert-Fick yasası temelinde çalışan GİB ölçüm cihazlarıdır.24,25 Nonkontakt tonometre, normal GİB değerlerinde Goldmann aplanasyon tonometresi temelinde kalibre edilmiştir ve Goldmann aplanasyon tonometresi verileri ile yakın korelasyon göstermektedir.26 Çalışmamızda, her iki gruptaki hastaların GİB’leri normal sınırlarda idi. A scan ultrasonografi ile yapılan ÖKD ve LK ölçümlerinde probun korneaya temas etmesi nedeniyle ölçümler arasında hatalar olabileceği bilinmektedir. Ölçümlerin tamamının deneyimli bir teknisyen tarafından yapılmış olması hata olasılığını azaltmaktadır.
Sonuç olarak çalışmamız, saydam kornea kesisi ile fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu yapılan glokomsuz gözlerde GİB’nın cerrahi sonrasında düştüğünü doğrulamaktadır. Ön kamarası derin glokomsuz gözlerle kıyaslandığında, ön kamarası sığ olan glokomsuz gözlerde fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu sonrası 3. ayda GİB düşüş oranı daha fazladır. Katarakt cerrahisi sonrası gelişen kornea ödeminin neden olduğu MKK artışının, GİB’nın hatalı ölçülmesine neden olabileceği akılda tutulmalıdır.
Tel.: +90 282 293 27 10 Gsm: +90 505 562 56 45 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 11.01.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 10.03.2011