ÖZET

Glokomda irise yönelik laser uygulamaları temel olarak iridotomi ve periferik iridoplastiyi içermektedir. Laser iridotomi pupiller blok mekanizması olan dar açılı olgularda basit ve etkili bir tedavi yöntemdir. Laser periferik iridoplasti pupiller blok dışı mekanizmaların da olduğu ve bu nedenle laser iridotominin tek başına yeterli olmadığı veya laser iridotominin yapılamadığı apozisyonel açı kapanması olgularında etkili olabilen bir tedavi yöntemidir. Bu derlemenin amacı glokomda irise yönelik yapılan laser uygulamalarının endikasyonlarını, uygulama detaylarını, kullanılan değişik laser türlerinin avantaj ve dezavantajlarını ve komplikasyonlarınıözetlemektir.

Giriş

Glokomda irise yönelik laser uygulamaları temel olarak iridotomi ve periferik iridoplastiyi içermektedir.

Laser iridotominin amacı arka kamara ve ön kamara arasında yeni bir açıklık oluşturarak pupiller bloğu çözmek ve arka kamarada daha yüksek olan basıncıön kamara ile eşitlemektir. Literatürde ilk laser iridotomi raporu 1956 yılında Meyer-Schwickerath tarafından yayınlanmıştır.1 Bu ilk uygulamalarda Xenon-arc fotokoagülatör kullanarak irisde bir delik açılabildiği fakat bunun için gereken enerjinin kornea ve lensde ciddi hasarlar oluşturabildiği de bildirilmiştir. 1960’lı yıllarda ruby laser kullanılarak laser iridotomi denemeleri yapılmış olsa da 1970’lerde argon laserin oftalmolojide kullanılmaya başlamasına kadar laser iridotomi klinik kullanıma geçememiştir. Argon laser iridotomi çok hızlı bir şekilde klinik kullanıma girmiş ve 1970’lerin sonunda cerrahi iridektominin yerini almaya başlamıştır. 1980’lerde Nd:YAG laserin kullanıma girmesiyle laser iridotomi daha da sık kullanılmaya başlanmıştır.

İris ve trabeküler ağı biri birinden uzaklaştırmak için ilk laser uygulaması 1977 yılında Krasnov tarafından bildirilmiştir.2 1979 yılında Kimbrough günümüzdeki laser periferik iridoplastiye benzer şekilde 360 derece periferik irise laser uygulamasını rapor etmiştir.3 Periferik laser iridoplastinin amacı periferik irisde incelme ve kontraksiyon yaparak iris dokusunu trabeküler ağdan uzaklaştırılmasıdır.

Laser İridotomi (Li)

Endikasyonlar

Laser iridotomi endikasyonları Tablo 1’de özetlenmiştir.

Akut açı kapanması glokomunda (AAKG) laser iridotomi medikal tedavi ve/veya argon laser iridoplasti ile akut atağa yönelik ilk müdahale yapıldıktan ve kornea ödemi geriledikten sonra uygulanır. Burada amaç pupiller blok nedeniyle hacim ve basıncı artan arka kamara ile daralan ön kamara arasında yeni bir yol açarak ön ve arka kamara basınçlarını eşitlemektir. Böylece irisin normal anatomik lokalizasyonuna gelmesi ve daralmış olan ön kamaranın genişlemesi hedeflenmektedir. Yapılan bir çalışmada AAKG’lu 111 gözün Lİ sonrası uzun dönem ilave tedavi gereksinimi incelenmiş ve ortalama 50,3 ay takip sonrası olguların %58,1’inde ilave tedavi gerektiği rapor edilmiştir.4 Literatürde benzer çalışmalarda rapor edilen ilave tedavi gereksinim oranları %38,9 ile %58,1 arasında değişmektedir.5,6 Bu çalışmalar; laser iridotominin AAKG’lu olgularda etkili olsa da bazı olguda yeni atak oluşumunu ve/veya kronik açı kapanması glokomuna ilerlemeyi tek başına engelleyemediğini göstermektedir.

Kronik açı kapanması glokomunda (KAKG) Lİ yapılmasıyla olguların bir kısmında ön kamara açısının açıldığı bildirilmiştir.7,8,9 Bunun yanında KAKG olularının yaklaşık yarısında tek başına Lİ’nin yeterli olmadığı ve ilave filtran cerrahi gerektiği rapor edilmiştir.10

Profilaktik amaçlı Lİ uygulamasının etkinliği ile ilgili yapılan bir çalışmada bir gözünde akut açı kapanması atağı geçiren 96 hastanın diğer gözlerine Li yapılmış ve ortalama 4 yıllık takip sonrası olguların %88,8’inde GİB artışı olmadığı rapor edilmiştir.11 Dokuz randomize 24 randomize olmayan çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde de Lİ’nin tek gözünde akut açı kapanması (AAK) atağı geçirenlerin diğer gözüne proflaktik olarak yapılmasının etkili ve gerekli olduğu belirtilmiştir.12 Bu endikasyonda Lİ yapılmasının tüm olgular için tek başına yeterli olmadığı ve hastaların düzenli olarak takiplerinin gerektiği unutulmamalıdır.

Kapanmaya yatkın dar açı (KYDA) mevcudiyeti nedeniyle profilaktik Lİ yapılabilir. KYDA tanısı için ön segment OKT, UBM ve diğer ön segment görüntüleme sistemlerinin kullanılmasının etkinliğini araştıran çalışmalar olmakla birlikte halihazırda KYDA tanısı gonyoskopi ile tesbit edilmektedir. İnce slit kullanılarak yapılan gonyoskopide 270 dereceden daha geniş bir alanda posterior trabeküler ağ görülemiyorsa buna kapanmaya yatkın dar açı denilmektedir.13

Literatürde GİB’ı yüksek olan pigment dispersiyon sendromlu (PDS) olgularda Lİ’nin etkin olduğunu gösteren olgu serileri mevcuttur.14,15 Yapılan histolojik çalışmalar PDS olgularında glokoma ilerleme açısından iki aşamalı bir patofizyolojik sürecin olduğunu düşündürmektedir.16 Birinci aşama; trabeküler ağı tıkayan pigmentlerin trabeküler ağ endotel hücreleri tarafından fagosite edildiği ve trabeküler ağın temizlendiği aşamadır. İkinci aşama ise; endotel hücrelerinde aşırı fagositoz ve hücre içine alınan melaninin etkisi ile hücre ölümünün meydana gelmesi ve bunun neticesinde trabeküler ağ iskeletinde dejeneratif değişikliklerin olmasıdır. Literatürde PDS olgularında Lİ’nin etkinliğinin araştırıldığı tek prospektif, randomize, kontrollu çalışma mevcuttur.17 Bu çalışmada Lİ yapılmasının PDS ile birlikte oküler hipertansiyon (OHT)’u olan olgularda glokoma ilerleme riskini azalmadığı rapor edilmiştir. Ancak bu çalışmanın yaş ortalamasının 48,2 olması olguların yukarıda bahsedilen aşamalardan ikinci aşamada olma ihtimalini arttırmaktadır. Yapılan bir diğer çalışmada PDS olgularında Lİ etkinliğinin yaşla ters orantılı olduğu bildirilmiştir.15 Tüm bu çalışmalar PDS olgularında erken yapılan Lİ’nin pigment dispersiyonunu azaltarak glokoma ilerlemeyi önlemede etkin olabileceğini ama ilerlemiş olgularda tek başına yeterli olma şansının düşük olabileceğini göstermektedir.

Laser İridotomi - Teknik

Lİ yapılmadan önce topikal pilokarpin kullanımı iris dokusunu incelterek ve periferik irisi gerginleştirerek iridotomiyi kolaylaştırabilir. Lİ için sıklıkla topikal anestezi yeterli olmakla birlikte nistagmus varlığı gibi özel durumlarda nadiren retrobulber anestezi gerekebilir. Abraham veya Wise iridotomi lensi kullanımı gözün açık kalması ve göz hareketlerini kontrol etme açısından avantaj sağlamaktadır. Bunun yanında iridotomi lensi kullanıldığında laser çapı korneada artmakta, irisde azalmaktadır. Böylece kornea birim alanına ulaşan enerji azalarak, kornea yan etkileri azaltılmakta ve iris birim alanına ulaşan enerji artarak laserin etkinliğinin artması sağlanmaktadır. Bu nedenler ile iridotomi lensi kullanılması Lİ’nin etkinliğini ve güvenilirliğini arttırmaktadır.

İridotomi için en ideal kadran kapak tarafından kapatılması nedeniyle üst kadrandır. Hemoraji olması durumunda pupiller alanın etkilenme riski olduğundan saat 12 hizasından yapılmamalıdır. En ideal bölge saat 1 veya 11 sektörüdür. İridotomi için mümkünse irisin ince bölgesi olan bir iris kripti alanı seçilmelidir.

Kullanılan Laser Türleri

Lİ amacıyla neodymium : yttrium lithium fluoride (Nd:YLF) laser, semikondüktor diod laser ve krypton laser de kullanılmış olsa da günümüzde sıklıkla argon laser ve neodmium: yttrium aluminiumm garnet (Nd:YAG) laser kullanılmaktadır.18-20 Argon ve Nd:YAG Lİ için kullanılan laser parametreleri Tablo 2’de özetlenmiştir. Argon laser kullanımında hemoraji riskinin düşük olması nedeniyle özellikle antikoagulan kullananlarda ve rubeosis iridis varlığında tercih edilmektedir. Argon Lİ’nin temel sorunları iridotomi için daha fazla kümülatif enerjiye ihtiyaç duyulması ve açılan iridotominin zamanla kapanma riskinin Nd:YAG lasere oranla daha fazla olmasıdır. Daha fazla kümülatif enerji gerektirmesi nedeniyle argon Lİ, enflamasyonu daha fazla uyarmakta ve kornea endoteline daha fazla zarar vermektedir. Argon Lİ sonrası kornea endotel dekompansasyonu olan ve bu nedenle keratoplasti gerektiren çok sayıda olgu rapor edilmiştir.21,22

Argon Lİ uygulaması için çok sayıda teknik tanımlanmıştır. Temelde bu teknikler iki aşamalı ve tek aşamalı olarak ikiye ayrılabilir. İki aşamalı teknikte öncelikle planlanan iridotomi alanının etrafına genişçaplı ve düşük enerjili laser spotları uygulanarak Lİ yapılması planlanan iris bölgesi gerginleştirilir daha sonra merkeze küçük çaplı ve yüksek enerjili laser uygulanarak iridotomi yapılır.23 Tek aşamalı teknikte etrafa gerginleştirici spotlar atılmaz.24 Hangi teknik uygulanırsa uygulansın laser enerjisi önce iris stromasına daha sonra iris pigment epiteline göre ayarlanmalıdır.

Nd:YAG Lİ; daha az kümülatif enerjinin yeterli olması, uzun dönemde iridotominin kapanma sıklığının düşük olması ve daha az şut sayısıyla iridotominin açılabilmesi nedeniyle çoğu hastada öncelikli tercihtir. Koyu renkli ve kalın iris dokusuna sahip olgularda hem Nd:YAG hem de argon Lİ’nin etkinliği daha zayıftır ve çok fazla kümülatif enerji gerektirdiğinden komplikasyon riski daha yüksektir. Bu olgularda argon ve Nd:YAG laserin ardışık uygulaması daha etkili ve güvenlidir. Bu ardışık uygulamada öncelikle argon laser ile iris dokusunda 2/3 derinliğe inen krater oluşturulur ve sonra oluşturulan bu kraterin ortasına Nd:YAG laser uygulanarak iridotomi tamamlanır.25 Birinci aşamada kullanılan argon laser parametreleri hastadan hastaya değişmekle birlikte başlangıç değer olarak enerji 1000 mW, çap 50 mikron ve süre 0,1 saniye seçilebilir. İkinci aşamada 2,5 mJ tek şut Nd:YAG laser sıklıkla yeterli olmaktadır. Koyu renkli irislerde iridotomi için Nd:YAG laserin 532 nm ve 1064 nm dalga boyunun ardışık kullanılmasının iridotomi için gereken enerji miktarını ve iridotominin komplikasyon oranını azalttığı bildirilmiştir.26

Laser İridotomi Komplikasyonları

Lİ genellikle güvenli bir yöntem olmakla birlikte; gerek uygulanan teknikle ilgili problemlerin gerekse de olguya ait risk durumlarının varlığında ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Lİ komplikasyonları Tablo 3’de özetlenmiştir.

Korneada lokalize yanıklar laser spotunun kornea epitel veya endoteline isabet etmesi neticesinde korneada küçük beyazlaşma alanışeklinde görülür ve genellikle kısa sürede kendiliğinden düzelir.

Lİ’nin kornea endoteline etkisini araştırmak amacıyla yapılan speküler mikroskopi çalışmalarda farklı sonuçlar bulunmuştur. Bazıçalışmalarda endotel sayısıüzerine olumsuz bir etkisi olmadığı rapor edilmiştir.27,28 Buna karşın endotel hücre sayısında azalma ve hücre boyutunda artma olduğunu belirten raporlar da vardır.22,29 Özellikle argon laser kullanımında endotel dekompansasyonuna giden çok olgu bildirilmiştir. Bu çalışmalar Nd:YAG laserin kornea endoteli için daha iyi bir seçenek olduğunu göstermektedir. Bu muhtemel komplikasyonl hakkında işlem öncesi hastaların bilgilendirilmesi önemlidir.

İridotomi için uygulanan laserin lens ön kapsülüne isabet etmesi neticesinde lokalize lens kesafetleri oluşabilir. Ancak, bu durum genellikle ilerleyici olmamaktadır.30 Yüksek enerji kullanımında lens hasarı riski artabilir. Maymunlarda yapılan bir deneyde 5 ve 6,2 mJ enerji ve tek atımda 1 veya 2 pulse modunda yapılan Nd:YAG laser iridotomilerde bölgesel katarakt gelişimi olmadığı, daha yüksek enerji veya tek atımda 3 pulse içeren ayarda lokalize lens kesafeti geliştiği bildirilmiştir.31 Psödoeksfoliasyon glokomlu bir olguda Lİ sonrası kristalin lens dislokasyonu da bildirilmiştir.32

Lİ esnasında özellikle kalın ve koyu rekli iris dokusuna sahip olgularda irisden kanama riski vardır. Sıklıkla iridotomi lensiyle bası yapılması ve biraz beklenilmesi kanamanın durması için yeterlidir, fakat özellikle üveitik glokom, neovasküler glokom ve antikoagülan kullanımında kanama daha dirençli olabilir. Bu olgu gruplarında ardışık argon + Nd:YAG laser veya tek başına argon laser kullanılması kanama riskini azaltabilir. Kalın ve renkli iris dokusuna sahip bireylerde ardışık 532 nm dalga boylu + 1064 nm dalga boylu Nd:YAG Lİ uygulanmasının kanama riskini azalttığı bildirilmiştir.26

Li sonrası erken dönemde en sık görülen komplikasyonlardan biri geçici göz içi basıncı (GİB) artışıdır33. Bu basınç artışının iridotomi esnasında ön kamaraya dağılan partiküller, fibrin ve plasma nedeniyle trabeküler ağın tıkanması sonucu meydana geldiği düşünülmektedir34. Tavşanlarda yapılan bir deneyde Lİ sonrası GİB’nin bifazik bir seyir izlediği ve ilk 0,5-2 saatte yükseldiği ve 6. saatten sonra düşmeye başladığı tesbit edilmiştir.35 Aproklonidin ve timolol gibi kısa sürede etki gösteren bir anti-glokomatöz ajanların Lİöncesi veya hemen sonrasında kullanılmasının GİB yükselmesini önlemede etkili olduğu gösterilmiştir.36,37 Prostoglandin analogları enflamasyonu arttırıcı etkilerinin olması ve GİB düşürücü etkilerinin geç başlaması nedeniyle bu endikasyonda kullanılmamalıdır.

Lİ sonrası kan aköz bariyerinin bozulması nedeniyle ön kamarada enflamasyon bulguları görülebilir. Bu enflamasyonu baskılamak amacıyla laser sonrası topikal steroidler 3-5 gün kadar kullanılabilir. Ayrıca laser sonrası irisi gergin tutmak için birkaç gün süreyle pilokarpin kullanılabilir. İridotominin kapanması Lİ’nin diğer bir komplikasyonudur ve argon Lİ sonrası daha sık görülmektedir. Kapanmayıönlemek için iridotomi en az 150-200 mikron çapında açılmalıdır.

Periferik Laser İridoplasti

Periferik laser iridoplasti amacıyla sıklıkla argon laser ile yapıldığından; bu işlem için genelllikle argon laser periferik iridoplasti (ALPİ) terimi kullanılmaktadır.

Endikasyonlar

ALPİ endikasyonları tablo 4’de özetlenmiştir.

Akut açı kapanması (AAK) atağında sıklıkla uygulanan yaklaşım eğer kornea bulanıklığı nedeniyle Lİ yapılamıyorsa medikal tedaviyle GİB’nin düşürülmesi ve kornea ödemi azalınca Lİ’nin yapılmasıdır. Bu olgularda ALPİ medikal tedaviye alternatif ilk seçenek veya medikal tedavinin yetersiz olduğu olgularda ikinci seçenek olarak uygulanabilir.38,39 ALPİ’nin Lİ’ye alternatif bir işlem olmadığı ve kornea ödemi gerileyince Lİ’nin mutlaka yapılması gerektiği unutulmamalıdır. ALPİ’nin AAK atağında etkili olduğunu gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur. 2002 yılında yayınlanan prospektif, randomize kontrollü bir çalışmada AAK atağı ile gelen 64 hastanın 73 gözü incelenmiştir.40 Bu çalışmada olgular randomize bir şekilde iki gruba ayrılmış, her iki gruba topikal pilokarpin, timolol ve prednizolondan oluşan tedavi başlandıktan sonra 1. gruba hemen argon laser periferik iridoplasti (ALPİ) ve 2. gruba hemen asetozolamid ve mannitolden oluşan sistemik tedavi uygulanmıştır. GİB’nin normale inmesi (<20 mmHg) ALPİ yapılan grupta 0,5-1 saat, medikal tedavi uygulanan grupta 2-2,5 saat sonra sağlanabilmiştir. Çalışmada her iki gruba da kornea ödemi azaldıktan sonra Lİ uygulanmıştır. Hastaların atak sonrası 14,6-16,9 ay takipleri yapılmış ve medikal tedavi uygulanan grupta kronik dar açılı glokoma gidiş oranı %38,2, ALPİ uygulana grupta %17,6 olarak rapor edilmiştir. Çalışma sonucunda AAK atağı hastalarına hemen ALPİ uygulamanın hem GİB’yi daha erken düşürdüğü hem de KDAG’a gidiş riskini azalttığı belirtilmiştir. Diod laserin doku penetrasyonu daha iyi olduğundan diod LPİ yoğun kornea bulanıklığı mevcudiyetinde ALPİ’den daha etkili olabilir.41

Plato iris, silier cismin normalden büyük olması ve/veya normalden daha önde olması nedeniyle iris kökünün trabeküler ağa normalden daha yakın olmasışeklinde tanımlanabilir.42 Biyomikroskopik muayenede normal derinlikte ön kamara izlenmesine rağmen gonyoskopide açı yapılarının izlenememesi ile ön tanı konulabilir. Von Herink yöntemiyle açı değerlendirilmesi bu olgularda yanıltıcıdır. Bu muayene bulguları olan göze Lİ yapılması sonrası tablo düzeliyorsa buna Plato iris konfigürasyonu denilir. Eğer tablo düzelmiyorsa en olası tanı Plato iris sendromudur ve ALPİ yapılması sıklıkla etkili olmaktadır. Plato iris sendromunda kesin tanı için altın standart yöntem ultrason biyomikroskopidir (UBM). Literatürde ALPİ’nin plato iris sendromunda etkinliğini gösteren olgu serileri mevcuttur.43,44 Ritch ve ark.45 plato iris sendromlu 14 olgunun 23 gözüne yapılan ALPİ’nin uzun dönem sonuçlarını içeren bir retrospektif çalışmada gözlerin 20’sinde tek ALPİ uygulamasının yeterli olduğu, 3 göz’de ilave 1’er seans daha ALPİ gerektiği rapor edilmiştir. Bu çalışmalar Lİ’ye cevap vermeyen plato iris olgularında ALPİ nin oldukça etkili olduğunu göstermektedir.

Lens ilişkili glokomda ALPİ uygulaması genellikle akut açı kapanması atağı varlığında yapılmaktadır. ALPİ sayesinde GİB’nin düşürülmesi ve kornea bulanıklığının açılması, dolayısıyla gözün sakinleşmesi sağlanabilir. Böylece lens ilişkili glokomda temel tedavi olan lens ekstraksiyonu daha güvenli olarak yapılabilir.46

Malign glokom ve nanoftalmusta ALPİ uygulaması appozisyonel kapanmaya yönelik yapılır ve sıklıkla ilave tedavi edici girişimlere ihtiyaç duyulur. Bu endikasyonlarda ALPİ primer tedavi yöntemi değildir, yardımcıdır.

ALPİ Teknik

Laser öncesi pilokarpin kullanılarak pupilla mümkün olduğu kadar küçültülmelidir. Antiglokomatöz ajanların laser öncesi veya hemen sonrasında kullanımı laser sonrası oluşabilecek erken dönem GİB yükselmelerini önleyebilir. AAK atağında hafif-orta kornea bulanıklığı genellikle ALPİ yapılmasına engel değildir, ileri derecede kornea ödemi varsa topikal gliserin ve sistemik asetozolamid ve/veya mannitol kornea ödemini azaltmak amacıyla kullanılabilir.

Laser parametreleri iris dokusunun renk ve kalınlığına göre değişmektedir. Başlangıç parametreleri çoğu olgu için 500 mikron çap, 0,5 saniye süre ve 150-200 mW enerji seçilebilir.47 Uygulama esnasında iris dokusunda kontraksiyon olduğu ve uygulama bölgesinde ön kamaranın genişlediği izlenmelidir. Eğer kontraksiyon izlenmiyorsa laser gücü arttırılmalıdır. Eğer kabarcık oluşuyorsa, ön kamaraya pigment dağılımı oluyorsa veya pop sesi duyuluyorsa enerji azaltılmalıdır. Açık renkli irislerde koyu renklilere nazaran daha yüksek enerji gerekir.

ALPİ mümkün olan en perifere yapılmalıdır. İstenildiği kadar uzak perifere uygulanamayan olgularda, uygulanabilen en perifer iris bölgesine uygulama yapılması ve bu uygulama bölgesinde ön kamaranın derinleşmesi sonrası daha perifere tekrar laser uygulanmasıönerilir. ALPİ esnasında lens kullanılması globu tesbit etmenin yanında daha perifere uygulama yapılmasını da sağlayabilir. Bu amaçla Goldmann gonyo lensi veya Abraham iridotomi lensi kullanılabilir.

Kullanılan Laser Türleri

LPİ amacıyla sıklıkla argon laser kullanılmaktadır. Bu amaçla diod laser veya frekansı iki katına çıkarılmış Nd:YAG laser de kullanılabilir.48 Diod laserin bulanık kornealarda argon lasere kıyasla daha etkili olabileceği bildirilmiştir.41

ALPİ Komplikasyonları

Kullanılan kümülatif enerji miktarının Lİ’ye kıyasla daha düşük olması nedeniyle komplikasyonları da Lİ’ye nazaran daha düşüktür. ALPİ geçici GİB yükselmesi ve hafif şiddette iris enflamasyonuna neden olabilir. Bu komplikasyonlara yönelik topikal antiglokomatöz ve steroid ajanlar 3-5 gün süreyle kullanılabilir. ALPİ’ye bağlı fokal iris atrofisi, kornea endotel yanığı ve pupillada şekil bozukluğu oldukça nadir görülen ve sıklıkla klinik açıdan sorun yaratmayan komplikasyonlardır.

Sonuç

Glokom tedavisinde irise yönelik laser uygulamaları genel glokom pratiğinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Lİ pupiller blok komponenti olan tüm glokomlarda ve ters pupiller blok mekanizmasının olduğu pigmenter glokomda etkili ve güvenli olarak kullanılmaktadır. Nd:YAG Lİ Argon Lİ’ye kıyasla birçok olguda daha güvenli ve etkilidir. ALPİ, pupiller blok dışı mekanizmaların da olması nedeniyle Lİ’nin tek başına yeterli olmadığı veya kornea ödemi nedeniyle Lİ yapılamayan olgularda etkili bir yöntemdir.