ÖZET

Amaç:

Gevşek gözkapağı sendromlu hastaların demografık ve klinik özelliklerini sunmak ve tam kat beşgen rezeksiyon yöntemiyle gözkapağı kısaltmanın sonuçlarını gözden geçirmek.

Gereç ve Yöntem:

İki merkezde, Ocak 2001 ile Ocak 2009 arasında, gevşek gözkapağı sendromu tanısı konan 30 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. Tüm hastaların başvuru yakınmaları, muayene bulguları, beden-kitle indeksi, eşlik eden sistemik sorunlar, cerrahi tedavi sonuçları ve izlem süresi kaydedildi. Cerrahi tedavi için 15 hastanın 23 gözünde lateral tam kat beşgen rezeksiyonla gözkapağı kısaltma işlemi yapıldı.

Sonuçlar:

Bu çalışma 55 gözünde gevşek gözkapağı sendromu bulunan 30 hastayı (20 erkek, 10 kadın; ortalama yaş 59 yıl; veri aralığı: 32 - 73 yıl) içerdi. En sık başvuru yakınmaları, gözde batma ve yanma hissi (%93) ve sulanmaydı (%79). Beden-kitle indeksine göre 20 hasta (%67) şişmandı ve 19 hastanın (%63) obstrüktif uyku apnesi öyküsü vardı. Ameliyattan sonra tüm gözlerde oküler yüzey yakınmaları belirgin ölçüde azaldı veya tam olarak düzeldi. Göz yakınmalarının tekrarladığı 1 gözde (%4), rezidüel kapak gevşekliği nedeniyle, ilk ameliyattan 12 ay sonra, ikinci kez gözkapağı kısaltma işlemine gerek duyuldu. İzlem süresi 2 ile 37 ay arasında değişti (ortalama, 15 ay).

Tartışma:

Bu çalışma, gevşek gözkapağı sendromlu hastalarda şişmanlık ve/veya uyku apnesinin sık görüldüğünü ve lateral beşgen rezeksiyonla gözkapağı kısaltmanın etkili bir tedavi yöntemi olduğunu destekler.

Giriş

Gevşek gözkapağı sendromu (GGS) (“Floppy eyelid syndrome”) ilk kez 1981’de, Culbertson ve Ostler tarafından 11 hastada tanımlanmıştır (1). Bu hastalıkta üst kapakta tarsal plak çok yumuşak ve esnektir, gözkapağını yukarı çekmekle kolayca dışa döner. Hastalar gözde batma, yanma, kızarıklık ve çapaklanma gibi özgün olmayan yakınmalarla başvurur. Muayenede sıklıkla kapakta gevşeklik, papiller konjonktivit, punktat epitelyal keratopati, kirpik pitozis ve konjonktival hiperemi saptanır. Bunun dışında, dermatoşalazis, blefaropitozis, ektropiyon ve keratokonus GGS’lu hastalarda normal bireylere kıyasla daha sıktır (2-5).

Gevşek gözkapağı sendromlu hastalarda, şişmanlık ve obstrüktif uyku apne sendromu sık olarak görülür (6-9). Hastaların çoğu erkektir ve orta yaşın üstündedir (5-8). Tedavi için bazı medikal yöntemler önerilmekle birlikte, hastaların çoğunda kapak gevşekliğinin cerrahi olarak düzeltilmesi gerekir. Bunun için, lateral tam kat beşgen kama şeklinde rezeksiyon, lateral tarsorafi, lateral tarsal şerit ve periost flebi ile lateral kantal fiksasyon, kıkırdak grefti ile tarsal güçlendirme, geriye doğru daralan modifiye kama rezeksiyon ve medial horizontal kapak kısaltma gibi çeşitli yöntemler önerilmiştir (10-14). Bu çalışmada, GGS’lu hastaların demografik ve klinik özelliklerinin saptanması ve gözkapağının lateral kısmında beşgen kama şeklinde rezeksiyon yöntemiyle cerrahi tedavinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Ocak 2001-Ocak 2009 arasında, Yeditepe Üniversitesi ve Uludağ Üniversitesi’nin Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dallarında, GGS tanısı konan 30 hastanın tıbbi kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Derlenen veriler, başvuru sırasındaki hasta yakınmaları, muayene bulguları, beden-kitle indeks, eşlik eden sistemik sorunlar, cerrahi tedavi sonuçları ve izlem süresini içerdi.

Gevşek gözkapağı sendromu tanısı, üst gözkapağında aşırı gevşeklik, kapağın kolayca dışa dönmesi, kirpik pitozisi, diffüz konjonktival hiperemi, papiller konjonktivit ve oküler yüzeyde irritasyon gibi klinik bulguların saptanmasıyla kondu. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen ve/veya cerrahi tedaviyi kabul eden 15 hastanın 23 gözkapağına lateral tam kat beşgen rezeksiyon yapıldı. Tüm hastalar iki cerrahtan biri (FÇ ve BY) tarafından ameliyat edildi. Bu olguların cerrahi tedaviden sonra yakınmalarındaki değişiklikler ve ameliyat sonrası takip süreleri kaydedildi. Tüm hastalardan cerrahi işlem ve tıbbi bilgilerinin bilimsel çalışma amacıyla kullanımı için aydınlatılmış onam alındı.

Cerrahi Teknik

Üst gözkapağının nazal 2/3 ile dış 1/3’lük kısmının birleştiği yerde, kapak kenarından tarsal plak üst sınırına kadar uzanan dikey bir kesi hattı işaretlendi. Kapak dokusu işaretli çizgi boyunca ve bu hattın medialinden iki ayrı forseps ile tutularak kendi üzerinde katlandı, böylece kapaktaki yatay doku fazlalığı belirlendi. Belirlenen noktada eksizyonun medial sınırı da kapak boyunca dikey bir çizgi şeklinde işaretlendi. Her iki çizginin üst sınırı tarsın hemen üstünde üçgen şeklinde birleştirilerek beşgen şeklinde bir eksizyon bölgesi oluşturuldu (Şekil 1). Anestezi için, gözkapağına ve supratarsal konjonktiva altına %2’lik lidokain- adrenalin karışımı enjekte edildi. Stevens makasla beşgen kapak dokusu tam kat olarak çıkartıldı. Defektin iki tarafındaki tars dokusu ucuca getirilip kapağın yeterince kısalıp kısalmadığı kontrol edildi. Bu aşamada gerek duyulduğunda ek eksizyon yapıldı. Daha sonra, tars ve kapak kenarı 6.0 poliglaktin, cilt 6.0 polipropilen sütürle birleştirildi.

Sonuçlar

Hastaların 20’si (%67) erkek, 10’u (%33) kadındı; ortalama hasta yaşı 59 yıldı (veri aralığı: 32-73 yıl). Yirmibeş hastada bilateral GGS vardı (toplam 55 gözkapağı). Hastaların başvuru yakınmaları sıklık sırasına göre, yanma ve batma, sulanma, kızarıklık, çapaklanma ve kaşıntıydı (Tablo 1) (Şekil 2 ve 3). Altı hastanın sekiz gözünde (%15) GGS’un yanı sıra, alt kapak ektropiyon (n=4) veya entropiyonu (n=1), üst kapak dermatoşalazisi (n=2) ve aponevrotik pitozisi (n=1) gibi ek anormalikler kaydedildi (Şekil 4). İki hastanın birer gözünde protez göz kullanma ve geçirilmiş penetran keratoplasti öyküsü vardı.

Beden-kitle indeksine göre, 20 hasta (%67) şişman grubuna girmekteydi. Hastaların 19’una (%63) daha önce obstrüktif uyku apne sendromu tanısı konmuştu. On hastanın (%33) yüzükoyun uyuma öyküsü vardı. Dokuz hastanın (%30) kardiak aritmi, beş hastanın (%17) esansiyel hipertansiyon ve/veya diyabet öyküsü vardı.

Konservatif tedaviye yanıt vermeyen ve/veya ameliyat olmayı kabul eden 15 hastanın 23 gözkapağı (%40) lateral beşgen kama rezeksiyonuyla kısaltıldı. Eşzamanlı olarak bir gözde aponevrotik pitozis cerrahisi, iki gözde alt kapak retraktör onarımı ve bir hastaya bilateral üst blefaroplasti yapıldı. Ameliyat sırasında herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı.

Ameliyattan sonra erken dönemde, 23 gözün tümünde klinik yakınmalar belirgin biçimde azaldı veya tümüyle kayboldu (Şekil 2B). İki taraflı olarak ameliyat edilen asimetrik GGS’lu bir hastada, GGS’un daha şiddetli olduğu gözkapağında (1/23, %4), ameliyattan sonra altıncı ayda, oküler yüzey yakınmaları tekrarladı. Bu hastada rezidüel kapak gevşekliği nedeniyle, ilk girişimden 12 ay sonra, ikinci kez beşgen kapak kısaltma işlemi yapıldı (Şekil 5). Hastaların izlem süresi 2 ile 37 ay arasında değişti (ortalama, 15 ay).

Tartışma

Gevşek gözkapağı sendromu klinik muayenede kolaylıkla gözden kaçabilecek bir tablodur. Hastalar çoğu zaman kızarıklık ve çapaklanma gibi özgün olmayan yakınmalarla başvururlar. Bu yakınmalar sabahları daha şiddetlidir. Uzamış ve esnek gözkapağı, parmakla kaldırılırsa tarsın kolayca dışa döndüğü gözlenir. Sıklıkla konjonktival kızarıklık, kirpik pitozisi, pitozis, dermatoşalazis ve ektropiyon gibi diğer kapak anormallikleri de eşlik eder.

Gevşek gözkapağı sendromu tipik olarak 40 yaşın üstünde, şişman veya fazla kilolu erkeklerde görülür. Yüzükoyun uyuma ve/veya horlama öyküleri vardır. Bununla birlikte, benzer gözkapağı ve oküler yüzey anormallikleri, normal kilolu ve uyku sorunu olmayan bireylerde de görülebilir (15,16). Bu ikinci hasta grubunun, “edinsel esnek gözkapağı sendromu” (“acquired lax eyelid syndrome”) olarak sınıflandırılması ve GGS teriminin klasik tanıma uygun, şişman ve uyku apneli hastalar için saklanması önerilmiştir (17).

Obezite ve obstrüktif uyku apnesi GGS’ye en sık eşlik eden sistemik sorunlardır. Gevşek gözkapağı sendromlu hastaların yaklaşık % 50’sinde obstrüktif uyku apnesi bildirilmiştir; bu hastalarda, GGS daha genç yaşta ve daha şiddetli olmak eğilimindedir (6). Çalışmamızda da hastaların %63’ünün obstrüktif uyku apne öyküsü vardı ve %67’si -beden-kitle indeksine göre- şişman grubuna giriyordu. Gevşek gözkapağı sendromu tanısı konan hastaların, uyku apnesi ve şişmanlığa eşlik edebilecek ciddi sistemik sorunlar açısından uyarılması ve yönlendirilmesi önem taşır. 

Gevşek gözkapağı sendromunun etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Tekrarlayan mekanik travmaya bağlı olarak artan matriks metalloproteinez enzimleri tarsal plakta elastik liflerin kaybına neden olabilir (18). Bunun yanısıra, uykuda gözkapağı üstündeki mekanik baskı ve obstrüktif apneye bağlı hipoksi, tarsal plakta enflamasyonu arttırabilir ve GGS’un gelişmesine katkıda bulunabilir (6,19). Bazı hastalarda GGS’un asimetrik olması ve kapak bulgularının hastaların uykuda döndükleri tarafta daha şiddetli olması bu görüşü destekler.

Gevşek gözkapağı sendromunun tedavisi zaman içinde değişim göstermiştir. Sendromun tanımlanmasından hemen sonraki yıllarda, uykuda gözkapağının dışa dönmesini engellemek için koruyucu gözlükler veya sert bandajlarla uyuma, yapay gözyaşı, anti-enflamatuar damla kullanılması ve eşlik eden sistemik sorunların tedavisi gibi yöntemler önerilmiştir (1,20). Daha sonraki yıllarda bu tedavinin hastaların çoğunda etkili olmaması nedeniyle cerrahi tedavi ön plana geçmiştir.

Cerrahi tedavi için tanımlanan cerrahi yöntemlerin hemen tamamı gözkapağının kısaltılıp sıkılaştırılması temeline dayanır. Horizontal kapak kısaltma genellikle üst kapak seviyesinde yükselme de sağlar (21). Gevşek gözkapağı sendromunda kapağın lateral kısmında beşgen kama şeklinde tam kat rezeksiyon yapılması ilk kez Dutton tarafından bildirilmiştir (10). Beşgen rezeksiyon teknik olarak gözkapağı tümörlerinin eksizyonundan sonra kapağı primer olarak onarmak için yapılan işlemin aynısıdır. Dolayısıyla gözkapağı rekonstrüksiyonunda anatomik ve işlevsel başarısı iyi bilinen bir tekniktir.

Ancak beşgen rezeksiyondan sonra düşük de olsa, dikey kesilerin cilt kıvrımlarına uymaması nedeniyle belirgin cilt izi oluşması riski vardır. Periman ve ark, beş hastada, dikey skar oluşumunu engellemek amacıyla, temporalde geriye doğru daralan bir kama rezeksiyonu ve ilerletme flebinden oluşan bir teknik tanımlamıştır (11). Çalışmamızda klasik beşgen rezeksiyondan sonra hiçbir olguda dikkat çekici bir cilt skarıyla karşılaşmadık. 

Önceki çalışmalarda, lateral beşgen rezeksiyondan sonra %75 ile 100 arasında başarı oranları bildirilmiştir (6,11,12,14-16,19-21). Buna karşılık, yakında yayınlanan bir çalışmada, Ezra ve ark. beşgen rezeksiyon yaptıkları ve ortalama 8.7 ay süreyle izledikleri 33 gözkapağından 20’sinde (%61) nüks ile karşılaşmıştır. Yazarlar lateral-medial kantal katlama ve üst kapak tarsal şerit yöntemlerinin beşgen rezeksiyona kıyasla daha yüksek oranda kalıcı başarı sağladığını belirtmektedir (22). Çalışmamızda, beşgen rezeksiyon ile kapak kısaltma işleminden sonra ortalama 15 ay süreyle izlenen 24 gözkapağından birinde (%4) hasta yakınmaları tekrarladı. Bu hastada muhtemelen ilk ameliyatta kapağın yeterince kısaltılmaması semptomların tekrarlamasından sorumluydu. Diğer hastalarda oküler yüzey semptomlarındaki iyileşme uzun süreli izlemde de sebat etti.
Gevşek gözkapağı sendromunda etyopatogenezin tam olarak belirlenmesine ve altta yatan nedene yönelik tedavilerin geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Bu amaca yönelik yeni çalışmaların yapılması yararlı olacaktır.