ÖZET

Çam kese böceği (pine processionary caterpillar), savunma mekanizması olarak tüm vücüdunun etrafında küçük, ince tüyler bulunduran bir böcek türüdür. Bu küçük tüyler oküler yapılara toksik olup, konjonktivit tablosundan endoftalmiye kadar çeşitlilik gösterebilen oftalmia nodosa tablosuna yol açabilmektedir. Tanı, hastanın anamnezine ve tüylerin oküler yapılarda gösterilmesine dayanmaktadır. Biz yazımızda, fungal keratit yanlış tanısı konulan ve kesin tanısı in vivo konfokal mikroskopi ile teyit edilen bir oftalmia nodosa olgusu sunmaktayız. Ayrıca değişen iklim koşulları ile sıklığı artmakta olan bu hastalık konusunda oftalmologların farkındalığını arttırmayı hedeflemekteyiz.

Giriş

Çam kese böceği, Thaumetopoea pityocampa, vücudunun etrafında çok sayıda ince tüy (aynı zamanda setae olarak da adlandırılabilir) bulunduran bir böcek türüdür. Güney Avrupa, Orta Asya, Yakın Doğu ve Kuzey Afrika’daki sıcak bölgelerin çam ormanlarında yaygın olarak bulunur.¹

Çam kese böceklerinin tüyleri insanda göz, deri ve solunum yolu üzerinde toksik etkilidir. Oküler tutulum konjonktivit, keratit, katarakt, üveit, vitritis ve endoftalmiye yol açabilecek kadar çeşitlilik gösterebilir ve klinik tablo oftalmia nodoza olarak adlandırılır.^{2,3,4,5,6,7,8} Ortaya çıkan oküler reaksiyon, tüylerin mekanik etkisi, tüy içinde bulunan toksinin doğrudan toksisitesi ve çeşitli böcek proteinlerine karşı alerjik immünoglobulin E-aracılı reaksiyon ile ilişkilidir. Tanı hastanın anamnezine ve tüylerin oküler yapılarda doğrudan gösterilmesine dayanmaktadır. Nadir görülen bir tablo olması ve tüylerin çok küçük ve ince yapısı nedeniyle rutin biyomikroskobik muayenede yanlış veya eksik tanı konabilir.

Bu olgu sunumunda fungal keratit yanlış tanısı konulan bir hastayı sunmak ve küresel ısınmadan kaynaklanan geniş yayılım alanı nedeniyle daha sık görülmesi beklenen oftalmia nodoza hakkında göz hekimlerinin farkındalığını arttırmak amaçlanmıştır.¹

Case Report

A 74-year-old man was referred to our clinic with a presumed fungal keratitis diagnosis from a general ophthalmologist. The patient presented to the other clinic with the complaint of acute-onset eyelid swelling, redness, pain, and vision loss in his right eye. He was diagnosed with presumed fungal keratitis and treated with topical fortified antibiotic and antifungal therapy. Corneal scraping and culture was reported to be negative. However, his clinical signs and symptoms worsened despite topical antibacterial and antifungal therapy, and he was referred to our clinic for a definitive diagnosis.

On examination in our clinic, the right periocular skin including the upper and lower lids of the right eye was severely hyperemic, swollen, and itchy (Figure 1A). Visual acuity was hand movements in the right eye, 20/20 in the left eye. Slit-lamp biomicroscopy revealed conjunctival chemosis, corneal epithelial defect, diffuse corneal haze (more dense in various foci), multiple foci of keratitis, fibrinous anterior chamber reaction, and 3-mm asymmetric hypopyon in the right eye (Figure 1B). The fundus could not be visualized. B-scan ultrasound of the posterior segment was normal. In vivo corneal confocal microscopy (IVCM) was performed for prompt diagnosis. Numerous hyperreflective, linear needle-shaped structures with small protrusions, resembling fungal hyphae, were seen (Figure 2). However, the length and sharp linearity of the structures were not consistent with typical hyphae structures seen in IVCM images. Therefore, the patient’s medical history was re-evaluated in order to understand the events leading to keratitis. The patient was asked for the details of organic trauma before his complaints started and it was learned that he had seen a small tent-like nest in a pine tree in the garden of his home and had tried to remove it from the tree. With this new history, the patient was evaluated again by high-magnification slit-lamp examination and numerous caterpillar hairs embedded in the cornea were seen with iris-scattering lighting (Figure 3A). These hairs were not seen at any other structure, including the anterior chamber, iris, vitreous, and retina.

Corneal debridement was performed under a surgical operating microscope (Figure 3B). The patient was treated with topical prednisolone acetate 1.0% solution hourly, cycloplegic eye drops 3 times a day, and moxifloxacin 0.5% eye drops 4 times a day as prophylaxis against secondary infection. On the third day of treatment, his visual acuity increased to 20/200, eyelid edema and conjunctival chemosis decreased (Figure 4A), hypopyon disappeared, +1 anterior chamber reaction was seen, and the corneal edema began to resolve (Figure 4B). Steroid therapy was tapered slowly over a month and at 1 month his visual acuity returned to 20/20 and all clinical signs resolved (Figure 5).

Olgu Sunumu

Yetmiş dört yaşında erkek hasta dış merkezden fungal keratit ön tanısı ile kliniğimize sevk edildi. Hasta, önceki kliniğe sağ gözünde akut başlangıçlı göz kapağında şişme, kızarıklık, ağrı ve görme kaybı şikayeti ile başvurmuştu. Hastaya fungal keratit ön tanısı konmuş, tedaviye topikal güçlendirilmiş antibiyotik ve antifungal ajan ile başlanmıştı. Bu merkezde alınan kornea kazıntı örneği ve kültür sonucu negatif olarak bildirildi. Ancak, topikal antibakteriyel ve antifungal tedaviye rağmen klinik semptom ve bulgular ağırlaştığı için hasta kesin tanı için kliniğimize sevk edildi.

Hastanın kliniğimizde yapılan muayenesinde, sağ gözün alt ve üst göz kapaklarını içeren perioküler bölge ciddi hiperemik, ödemli ve kaşıntılı idi (Şekil 1A). Görme keskinliği sağ gözde el hareketleri düzeyinde, sol gözde ise 20/20 idi. Biyomikroskopik muayenede, konjonktival kemozis, kornea epitel defekti, diffüz kornea bulanıklığı (çeşitli odaklarda daha yoğun), birçok keratit odağı, fibrinöz ön kamara reaksiyonu ve sağ gözde 3 mm asimetrik hipopyon olduğunu görüldü (Şekil 1B). Fundus görüntülenemedi. Arka segmentin B taramalı ultrasonografisi normaldi. Hızlı tanı için in vivo korneal konfokal mikroskopi (IVCM) yapıldı. Fungal hife benzeyen, çok sayıda hiperreflektif, küçük şişkinliği olan, lineer iğne şeklinde yapılar görüldü (Şekil 2). Ancak, bu yapıların uzunluğu ve çok doğrusal olması, IVCM görüntülerinde karşılaşılan tipik hif yapılarına benzemiyordu. Bu nedenle, keratitin nedenini anlamak için hastanın tıbbi öyküsü yeniden değerlendirildi. Hastanın, şikayetler başlamadan önce yaşanan organik travma öyküsü sorgulandı ve evinin bahçesinde bulunan çam ağacında küçük bir yuva ağı gördüğü ve temizlemeye çalıştığı öğrenildi. Bu güncel öykü nedeniyle hasta yüksek büyütmeli biyomikrokop ile bir kez daha muayene edildi ve iris saçılım aydınlatması ile korneaya gömülü çok sayıda tüy görüldü (Şekil 3A). Ön kamara, iris, vitreus ve retina dahil diğer yapılarda böcek tüyü görülmedi.

Ameliyat mikroskobu altında kornea debridmanı yapıldı (Şekil 3B). Saat başı topikal %1,0 prednizolon asetat, günde üç kez sikloplejik göz damlası ve sekonder enfeksiyon profilaksisi için günde dört kez %0,5 moksifloksasin göz damlası başlandı. Tedavinin üçüncü gününde görme keskinliği 20/200’e yükseldi, göz kapağı ödemi - konjonktival kemozis azaldı (Şekil 4A), hipopyon ortadan kalktı. Ön kamarada +1 reaksiyon izlendi ve kornea ödemi iyileşmeye başladı (Şekil 4B). Steroid tedavisi bir ay içinde azaltıldı. Birinci ayda görme keskinliği 20/20’ye ulaştı ve tüm klinik bulgular düzeldi (Şekil 5).

Tartışma

Bu yazıda, fungal keratit yanlış tanısı konulan, kesin tanısı IVCM ile teyit edilen ve nadir görülen bir hastalık olan oftalmia nodoza olgusunu sunmak istedik. Hastalık ilk kez 1800’lerin sonunda tanımlanmış olmasına rağmen, genellikle oftalmologlar tarafından iyi bilinmemektedir.⁹ Genellikle çam ormanlarında yaşayan ancak çam ağaçlarının bulunduğu her yerde görülebilen bir tür çam kese böceğinin tüylerine reaksiyondan kaynaklanır. Bu nedenle hastalık Güney Avrupa, Yakın Doğu ve Kuzey Afrika’daki daha sıcak bölgelerde dağılım göstermektedir ve global ısınma ile artacağı ön görülmektedir.²

Kese böceği, bir savunma mekanizması olarak, kaşındırma kapasitesine sahip olan çok sayıda küçük dikenli tüy ile kaplıdır. Bu tüyler oküler yüzey ile temas ettiğinde, tüyler gözün içine penetre olabileceğinden, alerjik konjonktivitten endoftalmiye kadar değişen klinik tablolara neden olabilir.^{2,3,4,5,6,8,9,10} Tanı, hasta anamnezine ve böcek tüylerinin klinik olarak saptanmasına dayanır. Ancak, tüylerin küçük boyutu nedeniyle, rutin biyomikroskopide görülememektedir ve tanı atlanabilir. Bu hastada IVCM, böcek tüylerini göstermek ve klinik tabloyu enfeksiyöz keratitten ayırt etmek için oldukça yardımcı olmuştur. IVCM ile tanının kesinleştirilmesi tedavi rejiminde antifungal ajanlardan steroide keskin bir değişim yapılmasına olanak sağlamıştır.

İn vivo konfokal mikroskopi, kuru göz, keratit, kornea distrofileri, refraktif cerrahilerden ve keratoplastiden sonra izlem gibi pek çok ön segment hastalığının tanı ve tedavi izleminde yaygın olarak kullanılan, invaziv olmayan, yüksek çözünürlüklü, gerçek zamanlı görüntü sağlayan bir cihazdır. Bildiğimiz kadarıyla, olgumuz IVCM ile kese böceği tüylerinin hiperreflektif çok sayıda diken içeren lineer iğneler olarak görüntülendiği ve tanı amacıyla kullanıldığı ikinci olgudur.¹¹ Kese böceği tüylerinin tanısı, daha önce bu durum ile nadir karşılaşılan bölgelerde çok zor olabilir ve IVCM bu spesifik bulgular ile karşılaşıldığında yardımcı olabilir.

Tüylerin penetrasyon kapasitesi nedeniyle, hastalık hakkında bilgi sahibi olmak ve tedaviye hemen başlamak önemlidir. 2017 yılında yayımlanmış olan bir entomoloji raporu, böceğin iklim değişikliklerine cevap verdiği, böcek ile doğal avcılarının dağılım alanının genişlediği belirtilmiştir.¹ Bu nedenle, birçok göz hekiminin bu hastalık ile yakında zamanda karşılaşması olasıdır. Hastalığın az biliniyor olması geç veya yanlış tanı konulmasına yol açabilir.

Sonuç olarak, göz hekimleri oftalmia nodosa hakkında bilgi sahibi olmalı ve özellikle çam ağacı ile teması olan organik travma hastalarında bu hastalığı akılda bulundurmalıdır. Klinik öykünün anlamlı olmadığı ve klinik olarak tüylerin saptanamadığı hastalarda IVCM tanı aracı olarak kullanılabilir.