ÖZET
Floresans; bazı moleküllerin belli bir dalga boyundaki ışıkla uyarılması sonucu daha uzun bir dalga boyunda ışık yaymasıdır. Fundus floresein anjiyografi bu konudaki en klasik örnektir. Otofloresans ise sodyum floresein verilmeksizin gözdeki yapılardan floresan ışık yayılımı olarak tanımlanabilir. Fundus otofloresansı (FOF), retina pigment epitelindeki lipofusinden kaynaklanmaktadır. FOF görüntülemesi, modifiye edilmiş fundus kameraları veya tarayıcı lazer oftalmoskoplarla kaydedilebilmektedir ve farklı fundus hastalıklarında kullanılmaktadır. Otofloresans görüntülerini değerlendirilmesi niteliksel ve niceliksel olarak yapılmaktadır. Bu yazıda, FOF fotoğrafları eşliğinde otofloresans görüntülerinin sistematik olarak değerlendirilmesi anlatılmaktadır. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 108-13)
Giriş
Floresans, bazı moleküllerin belirli bir dalga boyundaki ışıkla uyarılması sonucu daha uzun bir dalga boyunda ışık yayması olarak tanımlanmaktadır. Sodyum floresein ve indosiyanin yeşili boyaları floresans özellikleri nedeniyle oftalmolojide kullanılmaktadır. Otofloresans, boya maddesi verilmeksizin fundusun belirli dalgaboyu ışıkla uyarılması sonucu gözdeki yapılardan floresan ışık yayılımı olarak tanımlanabilir. Böylece, gözdibinde otofloresans özelliği olan moleküllerin bulunması nedeniyle boya verilmeden filtreler yardımıyla fundus görüntüleri kaydedilebilir. Fundus otofloresansı (FOF), gözdibi görüntülenmesinde yeni bir metod olup son yıllarda kullanımı artmıştır.1-4 FOF’un retina pigment epitelindeki (RPE) lipofusinden kaynaklandığı bildirilmiştir.1 Bu nedenle FOF, RPE’yi noninvaziv olarak değerlendirebilen bir görüntüleme yöntemidir.1-2
Lipofusin, otofloresans özelliğine sahip, rengi sarı ile kahverengi arasında değişen, pek çok farklı molekülün karışımından oluşan bir birikim materyalidir ve tüm postmitotik hücrelerin lizozomlarında birikmektedir. RPE’deki lipofusin primer olarak fotoreseptör dış segmentlerinin yıkımı sonucu oluşmaktadır.5 Yani lipofusin; yağ asidi, retinoid ve proteinlerin oksidatif yıkım ürünlerinin bir karışımıdır. Lipofusindeki ana florofor A2E isimli fotoreseptör dış segment yıkım ürünüdür.
FOF görüntülemesi, belirli dalgaboyundaki filtrelerle modifiye edilmiş fundus kameraları veya tarayıcı lazer oftalmoskoplarla elde edilebilmektedir.2,6,7 Tarayıcı lazer oftalmoskoplar, kullanım kolaylığı ve avantajları nedeniyle daha sık kullanılmaktadır. Öncelikle, konfokal özellikleri sayesinde yaklaşık 300 mikronluk bir fokal planın görüntülenmesini sağlar ve kristalin lensten kaynaklanan otofloresansı dikkate almayarak sadece fundus otofloresansını görüntülerler. Ayrıca, kısa sürede seri fotoğraf çekerek dijital ortamda ortalamalarını alıp gürültü oranı düşük yüksek kontrastlı görüntüler sağlarlar.
FOF Görüntülemesi
Bu yazıdaki tüm görüntüler bir konfokal tarayıcı lazer oftalmoskop olan HRA2 (Heidelberg Retina Angiograph 2, Heidelberg, Almanya) cihazı kullanılarak kaydedilmiştir. Cihaz uyarıcı ışık olarak, floresein anjiyografi metodu ile özdeş 488 nm dalga boyundaki argon mavisi lazeri kullanmakta ve bariyer filtresi 500 nm ve üstündeki dalga boylarınının geçişine izin vermektedir. Cihazın kızılötesi modunda gözdibi net bir şekilde odaklandıktan sonra floresein anjiyografi modunda floresein verilmeksizin FOF görüntüleri kaydedilmiştir. Kızılötesi ve mavi ışığın dalga boyu farklılığından dolayı, kızılötesi modunda fundus netlendikten sonra, mavi ışığa geçildiğinde odaklamanın yeniden ayarlanarak görüntü netliğinin artırılması sağlanmıştır. Her gözden ortalama 25 seri fotoğraf kaydedilip cihazın ortalama fonksiyonu kullanılarak gürültü oranı düşük fotoğraflar elde edilmiştir. Tüm görüntüler pupilla dilatasyonu takiben çekilmiştir.
Normal gözden elde edilen FOF görüntüsünde optik disk ve retina damarlarında otofloresans sinyali olmadığı görülmektedir (Şekil 1). Bunun nedeni optik diskte RPE bulunmaması, büyük retina damarlarının ve içerisindeki kan elemanlarının mavi ışığı absorbe etmesi ve alttaki retina pigment epitelini bloke etmesidir. Fundusun geri kalanında RPE’de varolan lipofusin sebebiyle otofloresans izlenmektedir. Makuladaki otofloresansın şiddeti, luteal pigmentlerin neden olduğu emilim nedeniyle diğer retina sahalarına göre daha düşüktür.
Fundus floresein anjiyografidekine benzer şekilde FOF görüntülemesinde hipootofloresans ve hiperotofloresans terimleri kullanılmaktadır.8 Yani, bir retina sahasındaki otofloresans sinyali çevresindekinden daha düşük ise hipootofloresan (hipoOF), fazlaysa hiperotofloresan (hiperOF) olarak nitelenmektedir. Makuladaki düşük otofloresans fizyolojik bir durum iken (fizyolojik hipoOF), patolojik durumlarda otofloresans karşımıza artmış veya azalmış şekilde çıkabilmektedir (Tablo 1). Anormal hipoOF, RPE atrofisine veya blokaja bağlı oluşurken hiperotofloresans RPE’de artmış lipofusin birikimi, transmisyon hiperotofloresansı ve otofloresans özelliğine sahip diğer floroforların mevcudiyeti nedeniyle ortaya çıkabilmektedir.
Hipootofloresans
1. RPE Atrofisi
RPE atrofisi/hasarı alanları otofloresans görüntülemede hipoOF olarak izlenmektedir ve en tipik örneği kuru tip YBMD olgularındaki coğrafik atrofi alanlarıdır (Şekil 2). FOF görüntülemede atrofik sahalar gözdibi muayenesi ve renkli gözdibi fotoğraflarından daha keskin sınırlı ve net olarak ortaya çıkmaktadır. Argon lazer tedavisi, koroid rüptürü (Şekil 3) ve RPE yırtığı gibi örneklerde de RPE atrofisi alanlarına uyan hipootofloresans izlenir.9
2. Blokaj
RPE önünde yerleşen intra- veya subretinal kanamalar, retina ödemi, subretinal sıvı birikimi (örn. erken dönem santral seröz koriyoretinopati), pigmentasyon veya ortam opasiteleri (vitreus opasiteleri) gibi farklı nedenlere bağlı olarak otofloresans sinyalinde azalma izlenebilmektedir (Şekil 4, 5).
Katarakt gelişimi, FOF görüntülerinin elde edilmesini zorlaştıran önemli bir faktördür. Kataraktın mavi ışığı absorbe etmesi nedeniyle net FOF görüntüsü kaydetmek ve detaylı bir değerlendirme yapmak mümkün olmayabilir.
Hiperotofloresans
1. RPE’de artmış lipofusin birikimi
Lipofusinopatiler olarak isimlendirilebilecek bir grup hastalıkta (Best hastalığı, Stargardt hastalığı, pattern distrofi gibi) artmış lipofusin birikimine bağlı artmış otofloresans izlenmektedir (Şekil 6, 7). Diğer bir hiperOF nedeni ise YBMD’da coğrafik atrofi alanlarının çevresinde yerleşen bileşke bölgesindeki metabolizması bozulmuş RPE hücrelerinden alınan artmış otofloresans sinyalidir (Şekil 2). Coğrafik atrofinin zamanla bu alana doğru genişlediği bildirilmiştir.10
2. RPE katının anterior veya posteriorunda yerleşmiş floroforlar
İyileşme dönemindeki santral seröz koriyoretinopati olgularında tipik bir benekli hiperOF saha izlenmektedir (Şekil 8). Bunun nedeninin duyusal retina dekolmanı nedeniyle RPE tarafından tam olarak fagosite edilememiş ve subretinal alanda biriken fotoreseptör dış segmentleri olduğu öne sürülmektedir.11
Seröz pigment epitelyum dekolmanı (PED) olgularının çoğunda artmış otofloresans sinyali izlenmektedir. Uzun süreli retina kanamalarında da yıkıma uğramış hemoglobin hiperOF sinyale neden olabilmektedir.
3. Transmisyon hiperotofloresansı
Tipik örneği makula deliğidir (Şekil 9). Makula deliğinde RPE’yi örten retina dokusu olmadığı için uyarıcı ışık fotopigmentler tarafından tutulmadan direkt RPE’ye ulaşmakta ve otofloresans sinyali daha belirgin olarak izlenebilmektedir.12 Benzer bir mekanizma gözdibinin bir süre ışıkla uyarılması sonrası elde edilen sinyalin başlangıçtakine göre artmış olmasıdır. Bunun nedeni, fotopigmentlerin gözdibini aydınlatmak için kullanılan mavi dalgaboyundaki uyarıcı ışığı absorbe ederek solması ve bu şekilde RPE’ye ulaşan ışığın artmasıdır.13
Kistoid maküla ödeminde, makulada oluşan kistoid boşluklar luteal pigmentleri lateralize ederek otofloresan sinyalin daha net görülmesine yol açar ve bu nedenle kistler makuladaki fizyolojik hipootofloresans içinde hiperOF adacıklar olarak görünür (Şekil 10).
Astrositik hamartom ve optik sinir druseni de klasik hiperAF nedenleridir.14 Fundus otofloresansının yukarıda bahsedilen niteliksel değerlendirilmesi yanında niceliksel değerlendirilmesi de mümkündür.
FOF ve niceliksel değerlendirme
Otofloresans görüntüleri 30 derecelik lens ve standart görüntü kalitesi kullanıldığında 768x768 piksel içeren dijital görüntülerden oluşur. Her bir pikselin, gri skalada parlaklık derecesine göre 0 ile 255 (0= siyah, 255= beyaz) arasında değişen bir değeri vardır. Özel görüntü analiz programlarının yardımıyla dijital ortamdaki OF görüntüleri standardize edildikten sonra kantitatif analizler yapılabilir. RPE lipofusin içeriğini yansıtan bu analizlerle fundus lezyonlarının bireyler arasındaki değişimi belirlenebileceği gibi özellikle ilerleyici fundus lezyonları olan olgularda aynı hastada zaman içerisindeki fundus değişikliklerini kantitatif olarak dokümante etmek mümkün olabilmektedir.15
Makula pigment dansitesi ve otofloresans
Lutein ve zeaksantin, makulayı oksidatif hasardan ve mavi ışık toksisitesinden koruduğuna inanılan iki temel makula pigmenti olup, mavi ışığı absorbe etmelerinden dolayı RPE’deki lipofusine ulaşan mavi ışığı azaltarak otofloresan görüntülemede makulanın hipoOF görünmesine neden olurlar. Bu özellik sayesinde OF görüntülerden makula pigment dansitesinin ölçümü kantitatif olarak yapılabilir.16 Düşük makula pigment yoğunluğu ile yaşa bağlı makula dejenerasyonu (YBMD) gelişiminde arasındaki bağlantı dikkate alındığında OF görüntüleme sayesinde makula pigment yoğunluğu hakkında ve dolaylı olarak YBMD gelişimi açısından kişinin bireysel riski hakkında fikir edinilebilir.
Sonuç olarak, uzun sayılamayacak bir geçmişi olan FOF farklı fundus hastalıklarında kullanılmıştır ve RPE lipofusin miktarındaki değişikliklerini noninvaziv olarak ortaya koyabilmektedir. FOF görüntülerinin, fundus floresein anjiyografiye benzer şekilde sistematik olarak okunması gereklidir.