ÖZET

Bir gözüne desme soymalı otomatik endotelyal keratoplasti (DSOEK), diğer gözüne penetran keratoplasti (PK) uygulanan, Fuchs endotelyal distrofisi (FED) olan bir hastayı sunmak. Fuchs endotelyal distrofisi tanısı ile 74 yaşındaki bayan hastanın her iki gözüne komplikasyonsuz katarakt ameliyatı uygulandı, fakat neticede büllöz keratopati gelişti. Sağ göze DSOEK ve sol göze PK yapıldı. Takip edilen 3 yıldan sonra, sağ gözde düzeltilmemiş görme keskinliği (DGK) 20/40 ve düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEGK), (+2,25(-0,50x20°) gözlük ile 20/20 idi. Greft, 1532 hücre/mm2 endotel hücre yoğunluğu (EHY) ile birlikte saydamdı (donör EHY 3215 hücre/mm2 idi) ve santral kornea kalınlığı (SKK) 674 μm idi. Takip edilen 1 yıldan sonra, sol gözde DGK 20/200 ve (-3.50x100°) gözlük ile görme keskinliği 20/125 idi ve DEGK sert kontakt lens ile 20/40 idi. Greft te 1785 hücre/mm2 EHY ile birlikte saydamdı (donör EHY 3100 hücre/mm2 idi) ve SKK 610 μm idi. Bu olgu sunumu, FED sebebiyle aynı hastanın farklı gözlerine uygulanan iki cerrahi tekniğin (PK ve DSOEK) avantaj ve dezavantajlarını göstermektedir.

Giriş

Fuchs endotelyal distrofisi (FED); guttata, desme membranında kırışıklıklar, stromal ödem ve mikroepitelyal kistler ile karakterize ilerleyici, dejeneratif bir endotel hastalığıdır. Bu hastalık çoğunlukla kadınları etkiler.1 FED'de biyomikroskopide saptanabilen en erken bulgu merkezi korneada izlenen guttatadır.2 Ancak çalışmalar guttata tespit edilmeden önce endotelde değişiklikler ve desme membranında kalınlaşma oluşabileceğini göstermiştir.3 Guttata genellikle hasta halen asemptomatik iken beşinci ve altıncı on yıl civarında başlar. Hastalık yavaş ilerler, hastalar genellikle birlikte izlenebilen kataraktın gelişimesiyle beraber görme keskinliğinde azalma ile başvururlar. Muayenede kornea saydam olduğunda bu hastalığın tanısı atlanabilir. Speküler mikroskopi, FED’ni tespit etmek için kolay ve güvenilir bir yöntemdir.1-3

FED'de endotel hücreleri, normal olmayan görünüm ve sayıyla birlikte sağlıksızdır, katarakt ameliyatı sırasında hasara eğilimlidir ve sonuçta endotel yetmezliğe gidebilir.4 Sonuç olarak, katarakt ameliyatı FED’nin seyrini hızlandırabilir ve bizim hastamızda olduğu gibi çoğu hasta katarakt ameliyatı sonrasında semptomatik hale gelir.

Yakın zamana kadar penetran keratoplasti (PK), FED için uygulanan tek tedavi seçeneği olmuştur. Günümüzde desme soymalı otomatik endotelyal keratoplasti (DSOEK), kornea endotel disfonksiyonunda tercih edilen tedavi haline gelmiştir.5

Bu çalışmada, FED sebebiyle bir gözünden DSOEK diğer gözünden PK yapılan olguyu sunmak ve iki cerrahi teknik sonrası elde edilen bulguları karşılaştırmak hedeflendi.

Olgu Sunumu

Kliniğimiz kornea biriminde, FED tanısı ile takip edilen 74 yaşındaki kadın hastanın her iki gözüne komplikasyonsuz katarakt ameliyatı uygulandı. Ancak ameliyat sonrasında hastanın görme keskinliği artmadı ve büllöz keratopati gelişti. Hastanın yazılı onam formu alındıktan sonra, sağ göze DSOEK (donör endotel hücre yoğunluğu (EHY) 3215 hücre/mm2 idi) ve sol göze PK (donör EHY 3100 hücre/mm2 idi) yapıldı.

Takip edilen üç yıl sonra, sağ gözde düzeltilmemiş görme keskinliği (DGK) 20/40 ve düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEGK), (+2.25(-0.50x20°) gözlük ile 20/20 idi. Biyomikroskopik muayenede kornea saydam izlenmekteydi. Resim 1'de ön segment fotoğrafı izlenmektedir. Endotelyal greftin sınırları (siyah oklar) gösterilmektedir. EHY 1532 hücre/mm2 idi ve merkezi kornea kalınlığı (MKK) 674 μm idi.

Takip edilen 1 yıldan sonra, sol gözde DGK 20/200 ve DEGK (-3.50x100°) gözlük ile görme keskinliği 20/125 idi ve DEGK sert kontakt lens ile 20/40 idi. PK uygulanan sol göz, biyomikroskopik muayenede saydamdı (Resim 2). Greft de 1785 hücre/mm2 EHY mevcuttu ve MKK 610 m idi. DSOEK uygulanan sağ gözde endotel hücre kaybı 3 yıl sonunda %52 iken, PK uygulanan sol gözde 1 yıl sonunda %42 endotel hücre kaybı olmuştur.

Tartışma

Yakın zamana kadar PK, FED cerrahi tedavisi için uygulanan tek tedavi seçeneği idi. Günümüzde DSOEK, kornea endotel disfonksiyonunda tercih edilen tedavi haline gelmiştir.5 Bu teknik, periferik kornea-skleral tünel kesiden endotel transplantasyonunu içerir ve PK'ye alternatif umut verici bir yöntem gibi görünmektedir. PK ile karşılaştırıldığı zaman, DSOEK hızlı iyileşme, daha öngörülebilir refraktif sonuçlar ve daha iyi bir kornea bütünlüğü sağlar.6

Hjortdal ve ark. yaptıklarıçalışmada FED olan, DSOEK uygulanmış 20 hastanın ve PK uygulanmış 20 hastanın sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada DSOEK sonrasında görme keskinliğinde düzelme ilk ay içinde görülmüş ve ameliyattan 6 ay sonra hastaların %50’sinde 0,5 ve daha iyi görme keskinliği elde edilmiştir. Ameliyattan sonraki 1. yılda DSOEK uygulanan hastaların %70’inde 0,5 ve daha iyi görme keskinliği elde edilirken PK uygulanan hastaların ise sadece %25’inde 0,5 ve daha iyi görme keskinliği elde edilmiştir. FED sebebiyle PK uygulanan hastaların ise ameliyattan 2-3 yıl sonra %50’sinde 0,5 ve daha iyi görme keskinliği elde edilmiştir.7 Bizim hastamızda da bu çalışmayla uyumlu olarak, DSOEK uygulanan gözde 6. aydan 3. yıla kadar 1,0 görme keskinliği elde edilirken PK uygulanan gözde 1. yılda sert lens ile 0,5 görme keskinliği elde edilmiştir. Bu sonuçlar DSOEK sonrasında kısa sürede çok iyi bir görme keskinliği elde edilebileceğini göstermektedir.

Ayrıca Hjortdal ve ark. yaptıklarıçalışmada, refraktif sferik ametropi ve astigmatizmada, DSOEK grubunda PK grubundan anlamlışekilde daha düşük bulunmuştur.7 Bizim hastamızda da astigmatizma, DSOEK uygulanan gözde 0,50 Diyoptri(D) iken PK uygulanan gözde 3,50 D idi. PK uygulanan gözdeki 3,50 D’lik astigmatizma için gözlükle düzeltmeyle 20/125 görme keskinliği sağlanırken ancak sert kontakt lens ile 20/40 görme keskinliği elde edilebilmektedir.

Kornea nakli sonrası elde edilen EHY, uzun dönemde greft sağkalımını etkileyen önemli bir belirteçtir. Cornea Donor Study verilerine göre, ameliyattan sonra endotel hücre kaybı 6. ayda PK grubunda %11 iken DSOEK grubunda %34 saptanırken, birinci yıl sonunda bu oran sırasıyla %20 ve %38 olarak bildirilmiştir. Bir yıl sonunda, DSOEK grubundaki endotel hücre kaybının PK grubuna göre anlamlı olarak daha fazla olduğu bildirilmiştir.8 Ang ve ark.9 ise yaptıklarıçalışmada, 1 yıl sonraki endotel hücre kaybının PK grubunda %40,9, DSOEK grubunda %22,4 oranında bildirmiştir. Price ve ark.10 yaptıklarıçalışmada ise, DSOEK’den 5 yıl sonra endotel hücrelerinde %53 kayıp olduğunu bildirmişlerdir. Bu sonuç, Cornea Donor Study’nin11 PK’den 5 yıl sonra kadınlarda %67 ve erkeklerde %72 olarak bildirdiği endotel hücre kaybı ile karşılaştırıldığında daha iyi sonuçlar alındığını göstermektedir. Bizim hastamızda da, DSOEK uygulanan sağ gözde endotel hücre kaybı 3 yıl sonunda %52 iken, PK uygulanan sol gözde 1 yıl sonunda %42 endotel hücre kaybı olmuştur.

Bu olgu sunumunda FED sebebiyle kornea nakli uygulanan hastanın 2 gözüne uygulanan farklı keratoplasti teknikleri sonrası elde edilen klinik sonuçlar değerlendirilmiştir. Aynı hastanın farklı gözlerine uygulanan PK ve DSOEK sonrası elde edilen sonuçlar her iki cerrahi tekniğin farklarını da ortaya koymaktadır. Hastanın takip sürecinde elde edilen klinik bulguları göz önüne alındığında; DSOEK uygulanan (sağ) göz ile görme keskinliği açısından oldukça başarılı olmasının avantajı ile beraber endotel hücre kaybının görece yüksek olması uzun dönemde greft sağkalımı açısından dezavantaj olarak karşımıza çıkabilecektir. Ancak hastanın beklenen yaşam süresi değerlendirildiğinde endotel hücre yetmezliğinin bu olgu için problem yaratmayacağınıön görmekteyiz. Diğer yandan, PK uygulanan (sol) gözde tatminkar bir görsel rehabilitasyon sağlamak için sert kontakt lens kullanımına ihtiyaç duyulmuştur. PK sonrası yüksek astigmatizma ve/veya düzensiz astigmatizma görme keskinliğini olumsuz etkileyen bir komplikasyon olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu olguda da, DSOEK'de PK ile karşılaştırılınca astigmatizma değerinde ciddi bir değişikliğe yol açmadan daha stabil refraktif değerler elde edilmesi önemli bir avantaj olarak karşımıza çıkmaktadır.