ÖZET
Amaç:
Trabekülektomi cerrahisi sonrası gelişen enkapsüle bleb (EB)’lerde Mitomisin-C (MMC) uygulanarak yapılan bleb iğneleme tekniğinin sonuçlarının değerlendirilmesi.
Gereç ve Yöntem:
Temmuz 2009-Eylül 2011 tarihleri arasında trabekülektomi operasyonu uygulanmış olan 90 hastanın 98 gözü göz içi basınç (GİB) dönük incelendi. En az 3 ay takibi olan ve EB geliştiği tespit edilen 24 hastanın 25 gözüçalışma kapsamına alındı. Medikal tedavi ile GİB kontrolü sağlanan (9 göz) ve medikal tedaviye rağmen GİB kontrolü sağlanamayan %1’lik MMC ile iğneleme yapılan (16 göz) hastaların tedavi öncesi ve sonrası GİB değerleri karşılaştırıldı.
Sonuçlar:
Trabekülektomi sonrası değerlendirilen 90 hastanın 98 gözünden, 24 hastanın 25 (%25,6) gözünde enkapsüle bleb saptandı. Ortalama yaş 62,6±13,6 (23-83), ortalama takip süresi 5,7±4,4 (3-20) ay idi. Hastalarda EB varlığı, trabekülektomi sonrası ortalama 4,1±1,5 (2,5-8) haftada tespit edildi. Yalnız medikal tedavi ile GİB kontrol altına alınan hasta sayısı 9 (%36) ve ortalama takip süresi 5,7±4,0 (3-14) ay idi. Medikal tedavi ile başarı elde edilemeyen 16 (% 64) göze MMC’li bleb iğneleme, trabekülektomi sonrası ortalama 9.1±3.2 (3-15) haftada yapıldı. İğneleme öncesi ve sonrası 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay ortalama GİB’ları sırasıyla 26,5±8,6 mmHg, 11,9±2,6 (5-18) mmHg, 14,5±3,8 (11-20) mmHg, 15,2±5,6 (8-20) mmHg ve 14,8±1,4 (8-28) mmHg idi (p<0,05).
Tartışma:
Filtran cerrahi sonrası GİB’nın düşmesini engelleyen komplikasyonlardan birisi de EB gelişimidir ve antiglokomatöz medikasyonla istenilen GİB düşüşü sağlanamayan hastalarda %1’lik MMC’li bleb iğneleme yöntemi, tercih edilebilecek güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemidir.
Giriş
Filtran cerrahi sonrası göz içi basıncı (GİB) düşüşünü engelleyen komplikasyonlardan birisi de enkapsüle bleb (EB) gelişimidir. Cerrahi sonrası genellikle 2-6. haftalarda görülen EB, lokalize kubbe gibi kabarıklık, konjonktiva ve yüzeyinde belirgin damarlanma ile karakterizedir.1 Histolojik olarak episklera, tenon ve konjonktiva aralığında fibroblastlar tarafından oluşturulan fibröz bağ dokusundan oluşur.2
Enkapsüle bleb gelişim sıklığı %2,5-29 arasında bildirilmektedir.3-8 Gelişimi ile ilişkili birçok faktör bildirilmiştir. Yaş, cins, glokom tipi, cerrahi teknik, preoperatif kullanılan ilaçlar, preoperatif yapılan argon laser trabeküloplasti (ALT) tedavisi, EB gelişimi ile ilişkisi olduğu bildirilen faktörlerdendir.3
Enkapsüle bleb tedavisinde dijital masaj, topikal steroid, antiglokomatöz ilaçlar denenmiş ancak hiçbirinin GİB’i düşürmede yeterince etkili olmadığı belirtilmiştir.9 İlk olarak Ferrer’in 1947 yılında ‘konjonktival diyaliz’ diye tanımladığı‘iğneleme’ yöntemi EB tedavisinde kullanılmaktadır.1
Bu çalışmada trabekülektomi cerrahisi sonrası gelişen EB’lerde antiglokomatöz tedavinin etkinliği ve antiglokomatöz tedaviye cevap vermeyen olgularda Mitomisin-C uygulanarak yapılan bleb iğneleme tekniğinin sonuçları değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntem
Kliniğimiz, glokom bölümünde Temmuz 2009-Eylül 2011 tarihleri arasında limbus veya forniks tabanlı, standart trabekülektomi operasyonu uygulanmış olan 90 hastanın 98 gözü geriye dönük incelendi. En az 3 ay takibi olan ve EB geliştiği tespit edilen 24 hastanın 25 gözüçalışma kapsamına alındı.
Hastalar trabekülektomi sonrası ilk ay haftalık, sonrasında ilk 3 ay aylık ve takiben, 3 aylık aralıklarla kontrol edildi. Göziçi basıncı yüksekliği saptanan ve dijital masaja rağmen GİB düşüşü sağlanamayan; biyomikroskopide lokalize kabarık, vaskülarize ve duvarı kalınlaşmış blebler EB’li göz olarak değerlendirildi.
Enkapsüle bleb gelişen hastalara öncelikle medikal tedavi olarak aköz supresyonu amacıyla, GİB seviyesine göre topikal beta-bloker ve karbonik anhidraz inhibitörleri monoterapi veya kombinasyon ve alfa-2 agonist şeklinde verildi. Medikal tedaviye rağmen GİB’i 21 mmHg’nın altına düşmeyen ve enkapsülasyonu devam eden gözlere lokal anestezi altında MMC’li bleb iğneleme yapıldı.
Bleb İğneleme Tekniği: Shetty ve ark’nın tanımladığı teknik modifiye edilerek uygulandı.10 Ameliyathane şartlarında, lokal aneztezi olarak 20 mgr jetokain subtenon kanülü ile inferonazal alandan subtenon boşluğa enjekte edildi. Glob inferiore deviye edildi. Kornea yüzeyi viskoelastik (%2,4 Hidroksipropilmetilselüloz, Mediol GmbH, Herisau, Germany) ile kaplandı. Trabekülektomi alanının üzerinde oluşan kistik kapsüler blebin (Resim 1) arka sınırından 10 mm geriye, subkonjuktival alana, 26 G iğne ile 0,1 ml MMC (0,2 mg/ml) ile 0,1 ml %1 lidocaine karışımı enjekte edildi (Resim 2). Beş dakika süre ile beklenirken bir pamuk çubuk ya da sponj yardımı ile MMC enjeksiyonu yapılan alana topikal kompresyon uygulandı (Resim 3). MMC’nin tenon ve konjunktiva altına yayılması sağlandıktan sonra yeni bir 26 G iğne ile limbustan 3-4 mm uzaklıkta ve kistik blebin 7-8 mm. temporalinden veya nazalinden iğnenin keskin kenarı yukarı bakacak şekilde limbusa paralel olarak konjunktiva altına girildi ve iğne ucu fibrotik kist duvarına kadar ilerletildi. Skleral perforasyonu önlemek için, iğne ucunu konjonktiva altında takip ederek (Resim 4), iğnenin keskin kenarı, öne ve arkaya hareket ettirilmek sureti ile kist duvarına çok sayıda yırtma ve iğneleme hareketi yapıldı (Resim 4). Bu işleme bleb alanının genişlediği görülene kadar devam edildi (Resim 5).
Uygulama sırasında ön kamaraya minör hemoraji dışında hiçbir olguda komplikasyon gelişmedi (Resim 6). İşlem sonrası hastalara topikal steroid (prednizolon asetat) 5x1 ve antibiyotik (moksifloksasin) 4x1 başlandı. Hastalar postoperatif 1. gün, 1. hafta, 1. ay, 3. ayda ve 6. ayda kontrol edildi. GİB değerlerinin 21 mmHg ve altında olması başarı olarak kabul edildi.
Bulgular
İncelenen 90 hastanın 98 gözünden 24 hastanın 25 (% 25,6) gözünde enkapsüle bleb saptandı. Bu hastalar çalışma kapsamına alındı. Hastaların 7’si kadın, 17’si erkekti. Ortalama yaş 62,6±13,6 (23-83) idi. Ortalama takip süreleri 5,7±4,4 (3-20) ay idi (Tablo 1).
Olguların 15’i primer açık açılı glokom, 8’si psödoeksfolyatif glokom, 2’si dar açılı glokom du. Filtrasyon cerrahisi sırasında 17 (% 68) göze MMC uygulanmıştı.
Hastalarda EB varlığı, trabekülektomi sonrası ortalama 4,1±1,5 (2,5-8) haftada tespit edildi. Dokuz gözde (%36) yalnız medikal tedavi ile GİB kontrol altına alındı. Bu hastaların ortalama takip süreleri 5,7±4,0 (3-14) ay idi.
Medikal tedavi ile başarı elde edilemeyen 16 (% 64) göze MMC’li bleb iğneleme yapıldı. İğneleme işlemi filtran cerrahi sonrası ortalama 91±3.2 (3-15) haftada yapıldı. İğneleme öncesi ortalama GİB 26,5±8,6 mmHg idi. İğneleme sonrası, postoperatif kontrollerde ortalama GİB sırası ile 1.haftada 11,9±2,6 (5-18) mmHg, 1.ayda 15,2±5,6 (8-20) mmHg, 3.ayda 14,5±3,8 (11-20) mmHg, 6. Ayda 14,8±1,4 (8-28) mmHg olarak gerçekleşti (Grafik 1). İğneleme öncesi ile sonrası GİB arasında tüm kontrollerde istatistiksel anlamlı fark izlendi (p<0,05) (Tablo 2).
İğneleme öncesi ve sonrası 1.hafta, 1. ay ve 3. ay ve 6. ay ortalama ilaç sayısı sırasıyla 2,1±0,7; 0,3±1,2; 1,1±1,4; 0,7±1,2 ve 1,3±0,8 idi (p<0,05) (Grafik 2).
Bleb iğneleme yapılan gözlerde ameliyat sonrası 1. haftada 15 gözde (%93) medikal tedavi olmadan hedef GİB’e ulaşıldı. Bir gözde (%7) ek medikal tedavi ile GİB kontrolü sağlandı. İğneleme sonrası 3. ay kontrolde 10 (%62) göz de ilaçsız; 6 (%38) göz de ek medikal tedavi ile GİB’ı kontrol altına alındı (Grafik 2). İki gözde tekli, 2 gözde ikili, 1 gözde 3’lü ve 1 gözde 4’lü antiglokomatöz tedavi ile tüm hastalarda GİB kontrolü sağlandı.
Görme keskinliği değerlendirildiğinde, görme keskinliğini azaltan bir komplikasyon olmadığı, iğneleme öncesi görme keskinliği 0,35±0,30 iken, iğneleme sonrası 0,36±0,28 olarak gözlemlendi (p=0,6). İğneleme sonrası 3 gözde hafif ön kamara inflamasyonu dışında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Bir hastada iğneleme sonrası 2. haftada nüks enkapsülasyon gelişti. Bu hastaya tekrar MMC’li bleb iğneleme tedavisi yapıldı ve antiglokomatöz medikasyonla GİB’i kontrol altına alındı.
Tartışma
Filtran cerrahi sonrası hedef GİB’e ulaşılmasını engelleyen en önemli komplikasyonlardan birisi de EB gelişimidir.11 Enkapsüle bleb gelişimi episklera-tenon-konjunktiva aralığının fibrozisi sonucu yetersiz filtrasyona neden olarak cerrahi başarıyı olumsuz yönde etkilemektedir. EB gelişiminde genç yaş, konjenital glokom, ALT, topikal beta-bloker kullanımı sayılabilir. Ancak, 5 Florourasil (5-FU), MMC ve steroid benzeri ilaçların kullanımının da EB gelişimini kontrol grubuna göre arttırdığını bildiren yayınlar da mevcuttur.12-14 Ameliyat öncesi kullanılan ilaç sayısının artması ve ameliyat öncesi alfa mimetik ilaç kullanımı ile trabekülektomi cerrahisi sonrası enkapsüle bleb gelişimi riski artmaktadır.15 Enkapsüle bleb tedavisi, yapılan cerrahinin başarısını artırmada önem teşkil etmektedir. EB gelişimi genellikle kendini sınırlayan bir komplikasyondur. Bunun yanı sıra tedavisinde medikal tedavi, dijital masaj gibi birçok tedavi yöntemi denenmekle birlikte rutin bir tedavi metodu oluşmamıştır. Konservatif tedavilerin yeterli olmaması halinde, cerrahi yöntemler denenir. Bunlardan ilk seçenek iğneleme yöntemidir.
Richterve ark.16 çalışmalarında 56 enkapsüle blebin %73,2’sinde medikal tedavi ile başarılı sonuçlar elde etmiştir ancak belli sayıda hastada maksimal medikal tedavinin GİB’i düşürmede yetersiz kaldığını belirtmişlerdir. Scott ve ark. vakalarının %100’ünde, ayrıca Sherwood ve ark. %92’sinde medikal tedavi ile başarılı sonuçlar elde etmişlerdir.8,17
Costa ve ark.’ları medikal tedavi ile iğneleme tedavisini karşılaştırdığıçalışmasında medikal tedaviye yanıtı %90, iğneleme yapılan hastalarda başarı oranını %7 olarak tespit etmiş ve medikal tedavinin öncelikli olarak denenmesi gerektiğini belirtmiştir.18
Biz de hastalarımıza öncelikle medikal tedavi başladık ve 6. ayın sonunda 2 hastada hiçbir medikasyona ihtiyaç olmadan, 7 hastada ikili ilaç tedavisi ile toplam 9 hastada (9 göz) (%36) GİB kontrolu sağladık. Enkapsüle bleb tedavisinde bleb iğneleme yöntemi ilk defa Ferrer tarafından 1941 yılında tariflenmiştir.19 EB tedavisinde bleb iğneleme veya cerrahi eksizyonunun tedavi başarısını arttırdığı yönünde yayınlar mevcuttur.1,4,10,16,20
Enkapsüle bleb iğneleme tedavisinde MMC veya 5-FU gibi antimetobolitlerin kullanımının bleb filtrasyonunu arttıracağıçeşitli çalışmalarda sunulmuştur.3,11,20,21 Bu ajanlar fibroblastik aktiviteyi inhibe ederek etki gösterir.11,21
Richter ve arkadaşları16 enkapsüle bleb gelişen 56 gözden 15’inde cerrahi revizyonu veya iğne tedavisinin gerektiğini belirtmiştir. Mutlu ve arkadaşları22 23 olguya iğne revizyonu uygulamışlar ve ortalama 4,7±3,7 ay takip süresi sonrası ortalama GİB’i 14,4±5,6 mmHg olarak bulmuşlardır.22 Bizim çalışmamızda, benzer şekilde, iğneleme sonrası 3. ay takibinde, hastaların %62’sinde tam başarı (ek medikasyonsuz), %93,7’sinde (ek medikasyonla) rölatif başarı izlendi. İğneleme işlemine bağlı değişik serilerde tanımlanan korneal erozyon, hifema, hipotoni ve ön kamara kaybı gibi komplikasyonlar vakalarımızda izlenmedi.3,16,17 Sadece 1 hastada nüks enkapsülasyon gelişti, ikinci iğneleme ile GİB kontrol edildi ve 3 hastamızda ön kamarada hafif inflamatuar reaksiyon görüldü.
Komplikasyonların azlığı, ekstraoküler bir yöntem olması, ek bir cerrahi teknik ya da cihaz gerektirmemesi bleb iğneleme tekniğinin kolay uygulanabilir bir tedavi olmasını sağlamaktadır.
Sonuç olarak filtran cerrahi sonrası gelişen EB’lerde medikal tedavi ile GİB kontrol altına alınabilir. %1’lik MMC’li bleb iğneleme yöntemi, antiglokomatöz medikasyonla istenilen GİB düşüşü sağlanamayan hastalarda tercih edilebilecek güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemidir.