ÖZET
Amaç:
Fasiyal paralizili hastalarda, orbiküler kas altı yağ paketi yükseltme (“SOOF lift”) ameliyatının sonuçlarını değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem:
Ocak 2000-Nisan 2007 tarihleri arasında kronik fasiyal paralizi nedeniyle tek taraflı “SOOF lift” ameliyatı geçiren 12 hastanın (7 erkek, 5 kadın; yaş aralığı: 49-67 yıl) kayıtları gözden geçirildi. Preoperatif muayene bulguları, lagoftalmi miktarı, cerrahi teknik, komplikasyonlar, ameliyat sonuçları, ikincil cerrahi gereksinimi ve izlem süresi kaydedildi.
Tartışma:
“SOOF lift” işlemi, kronik fasiyal paralizili hastalarda yanak ptozisi, alt gözkapağı retraksiyonu ve lagoftalminin düzeltilmesine önemli bir katkıda bulunur. (TOD Dergisi 2010; 40: 130-4)
Sonuçlar:
Ameliyattan önce hastaların 6 mm ile 13 mm arasında değişen (ortalama: 9 mm) lagoftalmisi vardı. “SOOF lift” işlemi 8 gözde transkonjonktival, 4 gözde subsilyer yaklaşımla gerçekleştirildi. Bu işlem tüm hastalarda lateral kantal askı işlemiyle birlikte uygulandı. Ameliyattan sonra erken dönemde, tüm hastalarda, alt gözkapağı pozisyonu ve yanak ptozisinde düzelme gözlendi. Lagoftalmi miktarı 3 ile 9 mm arasında azaldı (ortalama: 5 mm). Yanak konumundaki düzelme biri dışında tüm hastalarda son muayeneye değin sürdü. Başlıca ameliyat komplikasyonları periorbital hematom (1 hasta) ve cilt altı sütür granülomuydu (1 hasta). Hiçbir hastada infraorbital sinir hipoestezisi veya nüks alt gözkapağı sarkıklığı gelişmedi. Ortalama izlem süresi 13 aydı (1 ile 46 ay arasında).
Giriş
Kronik fasiyal paralizide periorbital bölge ve yanakta bir dizi görünüm ve işlev bozukluğu meydana gelir. Paralizinin olduğu tarafta alın çizgilerinde silinme, kaş ptozisi, üst gözkapağının kapatılamaması ve retraksiyonu, alt gözkapağında sarkma ve gevşeklik, lagoftalmus, fonksiyonel epifora, orbito-malar olukta çöküntü, nazo-jugal olukta silinme, dudak kenarında ve yanakta ptozis ortaya çıkar (1-3). Lagoftalmi nedeniyle keratit ve kalıcı görme kaybı gelişebilir. Oküloplastik tedavide öncelikle kornea ve görmenin korunması, daha sonra görünüm bozukluğunun düzeltilmesi amaçlanır. Bu nedenle, çoğu zaman ilk olarak alt gözkapağına yönelik girişimlere başvurulur. Tarsorafi, medial kantoplasti, lateral tarsal askı ve mukozal greft, retraktör lizis veya askı yerleştirme yöntemleriyle alt gözkapağının yükseltilmesi fasiyal paralizili hastalarda alt gözkapağına uygulanan cerrahi işlemlerdir (4-6). Bu yöntemler alt gözkapağının konumunu etkin bir şekilde düzeltirken, orta yüz bölgesinin yanak düşüklüğü ve orbitomalar çöküntü gibi sorunlarının çözümüne katkıda bulunmazlar.
Orbiküler kas altı yağ paketi (“suborbicularis oculi fat”-SOOF), orbiküler kasın ve komşu mimik kaslarının altında, periostun hemen üstünde yeralan bir dokudur (7,8). Bu yağ paketinin yükseltilmesi (“SOOF lift”) oküloplastik ve estetik cerrahide yüz gençleştirme amacıyla uygulanmaktadır; subperiostal yanak kaldırma veya orta yüz kaldırma (“malar lifting”, “midface lifting”) olarak da adlandırılır (5,9,10). Bu yöntem fasiyal paralizili hastalarda alt gözkapağını desteklemek ve yanak ptozisini azaltmak için de kullanılabilir (1,2,11). Bu çalışmada, transkonjonktival veya subsiliyer yolla “SOOF lift” ameliyatı geçiren kronik fasiyal paralizili hastalarda tedavi sonuçları gözden geçirilmektedir.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2000-Ekim 2007 tarihleri arasında, kronik fasiyal paralizi tanısıyla tek taraflı “SOOF lift” ameliyatı uyguladığımız 12 hastanın dosyası retrospektif olarak gözden geçirildi. Derlenen veriler, demografik özellikler (yaş, cinsiyet, fasiyal paralizinin nedeni ve süresi), muayene bulguları, cerrahi teknik, komplikasyonlar, ameliyat sonuçları, ikincil cerrahi gereksinimi ve izlem süresini içerdi. Oftalmolojik muayenede görme keskinliği, ön segment ve fundus değerlendirmesi, dikey kapak aralığı ve lagoftalmi miktarı ölçümü yapıldı; açıkta kalma keratopatisi olup olmadığı kaydedildi. Başvuruda ve ameliyatı izleyen son muayenede, hastaların yüz fotoğrafları çekildi. Bu fotoğraflar bilgisayarda bir powerpoint dosyasında yan yana getirildi ve hastanın alt göz kapağının pozisyonu ve yanak sarkmasında düzelme olup olmadığı değerlendirildi. Cerrahi işlem ve yüz fotoğraflarının kullanımı için tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alındı.
Cerrahi Teknik
Tüm ameliyatlar aynı cerrah tarafından lokal anestezi ve intravenöz sedasyon veya genel anestezi ile gerçekleştirildi. Lateral kantüsten temporale doğru 15-20 mm uzunluğunda cilt kesisi yapıldı. Lateral kantotomi ve kantolizisle alt gözkapağı serbestleştirildi (Resim 1A). Stevens makasla lateral kantüsten subkonjonktival aralığa girildi ve yatay eksende alt punktum hizasına değin künt diseksiyon yapıldı. Konjonktiva ve alt kapak retraktörleri tarsın alt kenarı hizasından, lateral kantüsten medialde punktum hizasına kadar kesildi (Resim 1B). Konjonktival açıklıktan Stevens makasla girildi ve künt diseksiyonla alt gözkapağı septumu önüne ulaşıldı. Bu aşamada kesinin alt kenarındaki konjonktiva ve kapak retraktörleri, korneanın üstünü örtecek şekilde bir sütürle yukarı doğru çekildi (Resim 1C). Periostal elevatörle yumuşak dokular uzaklaştırılarak alt orbita kenarı ortaya kondu. Subsiliyer cilt kesisi yapılan hastalarda suborbiküler ve preseptal diseksiyonla orbita kenarına ulaşıldı. Periost alt orbita kenarının 4-5 mm altı hizasından tüm orbita kenarı boyunca ve lateralde zigomatik arka kadar kesildi. Daha sonra periost, bir elevatörle maksilla ve zigoma ön yüzünden ayrıldı (Resim 1D).
Bu işlem sırasında medialde infraorbital sinir bölgesine dokunulmamasına dikkat edildi. Subperiostal diseksiyon gingival fornikse kadar ilerletildi. Periostun alt kenarı bir korneal kresent bıçakla, medialden laterale doğru maksilla boyunca kesildi ve yanak dokusu serbestleştirildi (Resim 2A).
Periost ve SOOF’dan, dış orbital kenarın yaklaşık 1 cm medialinde ve aşağısı hizasında yer alacak biçimde 3,0 polipropilen sütür geçirildi. Bu sütür dudak kenarıyla lateral kantüs arasındaki oblik bir hat boyunca yukarı, temporal fasyaya doğru çekildi ve bu sırada yanak dokuları ve dudak kenarını yeterince yukarı kaldırıp kaldırmadığı gözlendi (Resim 2B). İyileşme döneminde yanak bölgesinde meydana gelen sarkma göz önünde tutularak ameliyatta aşırı düzeltme yapıldı. Yeterli etki elde edildiğinde, polipropilen sütür temporal fasyaya derinden geçecek biçimde tespit edildi. Bu sütürü desteklemek için ayrıca 3 veya 4 adet 5,0 polipropilen ile periost ve SOOF, yükseltilmiş bir pozisyonda orbita kenarına sütüre edildi. Daha sonra konjonktiva 7,0 poliglaktinle kapatıldı ve lateral kantal askılama işlemi yapıldı. Ek olarak aynı seansta 6 hastaya alt gözkapağının arka lamella greftiyle yükseltilmesi (Resim 2C), 2 hastaya Lee yöntemiyle medial kantoplasti, 2 hastaya lateral tarsorafi, 3 hastaya kaş kaldırma (Resim 2D) ve aşırı kapak retraksiyonu olan 3 hastaya da üst gözkapağı levator-Müller kası zayıflatılması işlemleri uygulandı. Ameliyattan sonra tüm hastalara 1 hafta süreyle topikal steroidli damla ve antibiyotikli pomad verildi.
Sonuçlar
On iki hastanın 7’si erkek, 5’i kadındı; yaşları 49 ile 67 yıl arasında değişmekte idi ve ortalama 57 yıldı. Fasiyal paralizi 3 hastada idyopatik ve 1 hastada konjenitaldi; 8 hastada geçirilmiş bir ameliyattan (5 hastada parotis ve kulak cerrahisi, 3 hastada kafa içi cerrahi) sonra ortaya çıkmıştı (Resim 3 ve 4). Fasiyal paralizinin süresi 1 ile 67 yıl arasında değişiyordu. Dört hasta daha önce lagoftalmi nedeniyle bir gözkapağı cerrahisi geçirmişti.
Ameliyattan önce 7 hastada alt gözkapağı ektropiyonu, 5 hastada alt gözkapağı çekintisi görüldü. Üç hastada kaş pitozisi vardı (Resim 4A). Lagoftalmi miktarı 6 ile 13 mm arasında ve ortalama 8,8 mm idi. Tüm hastalarda açıkta kalma keratopatisi bulguları vardı (Resim 3C).
Ameliyatlar 6 hastada lokal anestezi ve sedasyon, 6 hastada genel anestezi altında yapıldı. Orbiküler kas altındaki yağ paketi 8 gözde transkonjonktival, 4 gözde subsiliyer kesi yoluyla yükseltildi. Sekiz hastaya aynı seansta ek müdahalelerde bulunuldu. Bunlar, Lee yöntemiyle medial kantoplasti (2 hasta), arka lamella grefti (tars veya kulak kıkırdağı) kullanarak alt gözkapağı yükseltme (6 hasta), lateral tarsorafi (≥5 mm) (2 hasta), levator ve/veya Müller kaslarına zayıflatma (3 hasta) ve kaş kaldırmayı (3 hasta) içerdi (Resim 3 ve 4). Ameliyat sırasında hiçbir hastada komplikasyon meydana gelmedi. Ameliyat sonrası izlem süresi 1-46 aydı (ortalama 13 ay). Ameliyattan sonra 1 hastada periorbital cilt altı hematom, 1 hastada diffüz subkonjonktival hemoraji ve 1 hastada cilt altı sütür granülomu gelişti. Hastaların hiçbirinde infraorbital sinirin uyardığı alanda hipoestezi gelişmedi.
Ameliyatı izleyen son muayenede lagoftalmi miktarı 1 ile 8 mm arasında, ortalama 3,4 mm idi. Lagoftalmideki azalma miktarı 3 ile 9 mm arasında değişti, ortalama 5 mm idi (Resim 3 ve 4). İki hastada göz kapaklarının korneayı örtmemesi ve 1 hastada postoperatif periorbital hematom gelişmesi nedeniyle ikincil bir cerrahi girişime gerek duyuldu. Tüm hastalarda alt göz kapağı ektropiyonu, kapak çekintisi ve açıkta kalma keratopatisi iyileşirken, yalnızca 1 hastada yanak sarkması düzelmedi (Resim 3 ve 4).
Tartışma
Fasiyal paralizili hastalarda alt gözkapağındaki gevşeklik ve sarkmanın neden olduğu lagoftalmi ve gözyaşı göllenmesi, oküler yüzeyin bozulmasına yol açarken hastanın görünümünü de olumsuz etkiler. Alt göz kapağına uygulanacak oküloplastik girişimler hem fonksiyonel ve estetik düzelme sağlar, hem de oküler yüzeyin iyileşmesine katkıda bulunur. Estetik amaçla sıkça kullanılan bir yöntem olan “SOOF lift” işleminin fasiyal paralizili hastalarda, alt göz kapağının yükseltilmesine katkıda bulunabileceğini ilk kez 1998 yılında Adant bildirmiştir (11).
Orbiküler kas altı yağ paketi, “SOOF”, orbitanın alt ve dış kısmında, alt orbita kenarının altında, zigomatik ve maksiller kemiklerin üstünde, vertikal midpupiller hattın medialde +14,9 ve lateralde -87,4 derecedeki eksenleri arasında yer alır. “Hokey sopası başına” benzer bir görünüme sahiptir (7). Yağ paketinin yatay uzunluğu, orbitanın yatay mesafesine eşitken, dikey uzunluğu dikey orbita mesafesinin 3/4’ü kadardır. Bu yağ dokusu, histolojik olarak orbita içi yağ dokusundan farklı olarak lifli bir yapıya sahiptir (7,8). Orta yüzde bulunan malar ve orbiküler kas altı yağ bölmeleri yüzeysel aponevrotik sistem (“SMAS”) ile orbiküler kasa bağlanmıştır (12).
Fasiyal paralizi nedeniyle orbiküler kastaki kuvvet kaybı ve gevşeme, bu kasın altındaki yağ paketi ve çevre dokularla birlikte aşağı sarkmasına neden olur. Alt gözkapağı, hem orbiküler kas felcinden hem de yanak kitlesinin kapağı aşağı doğru çekmesinden dolayı sarkar. Orbiküler kas altındaki yağ paketi eski seviyesine yükseltildiğinde, onunla birlikte sıkıca bağlı olduğu orbiküler kas ve cilt de yükselir (1,2,11). Alt gözkapağıyla sınırlı cerrahilerden farklı olarak, “SOOF lift” işlemi, sadece kapak pozisyonunun düzelmesini sağlamaz; aynı zamanda alt gözkapağını aşağı çeken kuvveti de azaltır.
Bunun yanı sıra, subperiosteal yaklaşım ile levator labii superioris ve zigomaticus major kasları da temporal kasa doğru kaldırılıp asılarak üst dudak ve ağız köşesi yükseltilebilir ve fasiyal asimetri azaltılabilir (2).
Olver, kronik fasiyal paralizili 9 hastaya lateral tarsal askı ve “SOOF lift” yapmış ve ameliyattan sonra 12 ila 24 ay boyunca tüm hastalarda lagoftalmi azaldığını ve 7 hastada (%77) malar pitozisin gerilediğini gözlemiştir (1). Hiçbir hastada alt göz kapağı retraksiyonu tekrarlamamakla birlikte, 3 hastada inatçı keratit nedeniyle üst gözkapağı cerrahisine ihtiyaç duyulmuştur. Olver konjenital fasiyal paralizili hastalarda yanak dokusunun ince ve zayıf olması dolayısıyla ameliyattan daha fazla yararlandıklarını belirtmektedir. Şafak ve ark. 3’ü konjenital fasiyal paralizili 4 hastada traskonjonktival yolla “midface lift”, arka lamella sert damak grefti ve lateral kantoplasti yapmış ve tüm hastalarda alt kapak çekintisi, lateral kantal açı ve yanak sarkmasında düzelme gözlemiştir (13).
Çalışmamızda, yaşları 49 ile 67 yıl arasında değişen, 8’i cerrahiye bağlı, 3’ü idyopatik ve 1’i konjenital olmak üzere 12 fasiyal paralizili hastaya “SOOF lift” ve lateral kantal askılama işlemi yaptık. Dört hasta daha önce lagoftalmi nedeniyle kapak cerrahisi geçirmişti. Cerrahi sırasında 8 hastaya medial kantoplasti, arka lamella grefti, lateral tarsorafi, levator ve/veya Müller kaslarına zayıflatma ve kaş kaldırma müdahalelerini içeren ek işlemler uyguladık. Ortalama 13 aylık izlem sırasında, biri dışında, tüm hastalarda hem alt göz kapağı hem de yanak pozisyonunda düzelme sürdü. Bununla birlikte, 3 hastada periorbital hematom veya süregiden lagoftalmik keratit nedeniyle ikinci kez cerrahi girişime gerek duyuldu.
“SOOF lift”, alt göz kapağından transkonjonktival veya subsiliyer kesilerle periosta ulaşılarak yapılabileceği gibi, temporal bölgeden subperiostal endoskopik olarak da yapılabilir (2,10,11). Adant, endoskopik yolla “SOOF lift”in alt kapak ektropiyonu ve lagoftalmiyle birlikte ağız köşesi ve kaş pitozisinin de düzelmesine katkıda bulunduğunu belirtmektedir (11). Yazar, ameliyattan sonraki 2 yılda kapak ve yanak pozisyonlarının durağan kaldığını gözlemiştir. Aynı şekilde, Horlock ve ark. fasiyal paralizili 5 hastaya temporal, alt göz kapağı ve bukkal yaklaşım yoluyla, “SOOF”’u da içeren endoskopik subperiostel orta yüz kaldırma yapmıştır (2). Ortalama 7 aylık izlem sonunda, 4 hastada ameliyat sonuçları başarılı olmuştur. Bir hastadaki alt gözkapağı ektropiyonu ile sonuçlanan yara yeri enfeksiyonu dışında, ameliyat komplikasyonu gelişmemiştir.
Sonuç olarak, alt gözkapağı çekintisi ve yanak ptozisinin belirgin olduğu fasiyal paralizi hastalarda, orbiküler kas altı yağ paketinin kaldırılması, “SOOF lift”, etkili bir cerrahi tedavi seçeneğidir. Bu yöntemle hem alt gözkapağı hem de yanağın konumunda belirgin bir düzelme elde edilebilir. Ameliyattan sonra yanak konumundaki düzelmenin geç dönemde de sürüp sürmediğini belirlemek için uzun izlem süreli çalışmalara ihtiyaç vardır.