ÖZET

Akustik nörinom rezeksiyonu sonrası sağ fasial sinir felci gelişen 71 yaşındaki erkek hasta, oküler komplikasyonlar ile kliniğimize başvurdu. Kaş ptozisine bağlı sağ gözünü rahat açamıyordu. Gözünü tam kapatamadığı için oküler yüzey problemleri vardı. Alt kapakta gelişen paralitik ektropium nedeniyle göz sulanmasından şikayetçiydi. Tedavisinde aynı cerrahi seansta, sağ kaş kaldırma cerrahisi, sağ üst göz kapağına 0,8 gr altın ağırlık yerleştirilmesi, lateral kantoplasti ve yatay sağ alt kapak kısaltması işlemleri uygulandı. Cerrahi sonrası yakınmalarındaki iyileşme tatminkardı. Sonuç olarak, fasial sinir felci sonrası gelişen birden fazla oküler komplikasyonun tedavisinde, fonksiyonel ve estetiksel iyileşmeyi sağlayabilecek kombine cerrahi işlemler uygulanabilir.

Giriş

Akustik nörinom, vestibülokoklear sinir kılıfı hücrelerinden gelişen iyi huylu bir tümördür. Vestibülokoklear schwannoma olarak da bilinir. Bu tümörün cerrahi rezeksiyonu sonrası oftalmik komplikasyonlara neden olabilen fasial sinir felci gelişebilir.1 Fasial sinir felci sonrası gelişen lagoftalmi ve akustik nörinomun oftalmik bulgularından olan kornea duyu kaybı birlikteliği, kornea perforasyonuna kadar ilerleyebilen ciddi komplikasyonların gelişme riskini arttırır.2,3 Fasial sinir felci sonrası görülen kaş ptozisi, alt kapak ektropiumu ve zayıf lakrimal pompa fonksiyonuna bağlı epifora, hasta konforunu bozan diğer bulgulardır.

Lagoftalmiye bağlı gelişen kornea yüzey komplikasyonlarında, medikal tedavi ile birlikte geçici lateral tarsorafi uygulanabilir.4 Kalıcı fasial sinir felcinde lagoftalminin cerrahi tedavisi statik ve dinamik yöntemleri içerir. Statik yöntemler, altın ağırlık yerleştirilmesi, palpebral spring ve temporal fasia veya fasia lata ile sörklajı içerir.5 Dinamik yöntemler ise temporal adale implantı ve fasial sinir greftlerini içerir.6 Tedavide eşlik edebilen kaş ptozisi ve alt kapak ektropiumu gibi bulgular da göz önünde bulundurularak hastanın estetiksel ve fonksiyonel düzelmesini sağlayacak en uygun cerrahi yöntemler seçilmelidir.

Bu sunumda, akustik nörinom rezeksiyonu sonrası kalıcı fasial sinir felci gelişmiş bir olgudaki oküler komplikasyonların, aynı seansta yapılan kombine cerrahi yöntemlerle hem estetiksel hem de fonksiyonel olarak hasta konforunu arttırması vurgulanmaktadır.

Olgu Sunumu

Yetmiş bir yaşındaki erkek hasta sağ gözde bulanık görme, sulanma ve gözünü kapatamama şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Öyküsünde, 9 ay öncesinde sağ serebellopontin açıdaki akustik nörinom nedeniyle opere edilmiş, takip ve tedavileri beyin cerrahisi kliniğinde devam etmekteymiş. Gelişen sağ fasial sinir felcine bağlı lagoftalmi nedeniyle geçici lateral tarsorafi yapılmış. Yapay göz yaşı damlalarını düzenli uygulayamamış. Üç ay önce ülseratif keratit gelişmiş. Ülseratif keratit yapılan medikal tedavi ve göz kapamaları ile nefelyon ile iyileşmiş. Kliniğimize başvurduğunda yapay göz yaşı damlasını günde 4 kere ve nemlendirici pomadları günde 3 kere uyguluyormuş. Yapılan muayenesinde, sağ alın bölgesindeki çizgilerinin silindiği ve sağ kaşta ptozis olduğu görüldü (Resim 1). Alt kapakta ektropium ve daha önce yapılmış olan geçici lateral tarsorafiye ait sütür vardı. İnterpalpebral açıklık sağ ve sol gözde 8 mm olarak değerlendirildi. Margin refleks mesafesi sağ gözde üst kapak için 2 mm, alt kapak için 6 mm ölçülürken sol göz için sırasıyla 3 mm ve 5 mm ölçüldü. Göz kırpma refleksi sağ gözde yoktu, solda normaldi. Bell fenomeni müspetti (Resim 2). Kornea duyusu sağ gözde azalmış, sol gözde normaldi. Göz hareketleri her yöne serbestti. Yakın ve uzak mesafelerde ortoforikti. Düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri sağ gözde 0,4, sol gözde tamdı. Göz içi basınç değerleri aplanasyon tonometresi ile sırayla 18 ve 16 mmHg ölçüldü. Biyomikroskopik muayenede sağ gözde geçirilmiş keratit sekeline ait nefelyon vardı. Floressein boya ile kornea alt yarısında yoğun punktat epitelyal defekt gözlendi. Diğer ön segment bulguları sağ ve sol gözde normaldi. Fundus muayenesinde patolojik bulgu yoktu. Bu bulgular ışığında cerrahi tedavi planında, aynı seansta sağ göze kaş kaldırma cerrahisi, üst göz kapağına 0,8 gr altın ağırlık yerleştirilmesi ve lateral kantoplasti ve yatay alt kapak kısaltması uygulandı. Üst kapağa altın ağırlık yerleştirilmesinde, lokal anesteziyi takiben üst kapak plisi hizasında cilt, cilt altı ve orbiküler kas kesildi. Tarsın üzerindeki orbiküler kas kirpik kenarına 2 mm kalana dek disseke edildi (Resim 3). Altın ağırlık, üzerindeki iki adet delikten emilmeyen sütürle tarsa tespit edildi (Resim 4). Üstüne orbiküler kas yerleştirilip 6.0 vikril ile sütüre edildi. Cilt kapatıldı. Postoperatif 10. gün takibinde, her iki kaşın aynı hizada olduğu, sağ ve sol gözün interpalpebral aralığının sırayla 7 ve 8 mm olduğu ve alt göz kapak kenarının oküler yüzeye düzgün temas ettiği gözlendi (Resim 5). Sağ gözün kapanmasında gecikme olmasına rağmen her iki gözün kapakları tam olarak kapanıyordu (Resim 6). Postoperatif 1. ayda floressein boya ile muayenesinde, kornea epitel defektinde belirgin azalma olduğu gözlendi. Olgumuz göz sulanmasının azaldığını da belirtti.

Tartışma

Serebellopontin açı tümörlerinden olan akustik nörinomun rezeksiyonu sonrası oftalmik komplikasyonlara neden olan fasial sinir felci gelişebilir.1 Oftalmik komplikasyonlar, anestetik ve açık kalmış kuru oküler yüzeyden, nörotrofik ülserasyona veya ağrısız korneal perforasyonu ve iris prolapsusuna kadar ilerleyebilen klinik tabloları içerir.2,3 Mulhern ve arkadaşları1 akustik nörinom rezeksiyonu sonrası takip ettikleri 62 olguluk bir çalışmada, gelişebilecek anormal kırpma refleksinin ve kornea duyu azalmasının bu hastalarda ömür boyu yapay gözyaşı ve nemlendirici pomad kullanımına neden olabileceğini; cerrahi olarak tarsorafi, altın ağırlık yerleştirilmesi veya palpebral spring yöntemlerinin gerekebileceğini bildirmişlerdir. Ayrıca lagoftalmi ve kornea duyu eksikliği birlikteliğinin görme kaybı riskini daha da arttırdığını göstermişlerdir. Bizim olgumuzda da, kornea duyu azlığı ve lagoftalminin birlikteliği ülseratif keratit gelişimine sebep olmuş, yapılan tıbbi tedavi sonucu korneada nefelyon ile iyileşebilmiştir.

Fasial sinir fonksiyonunda iyileşme olmayan hastalarda lagoftalmi için statik ve dinamik cerrahi seçenekler bildirilmiştir. Terzis ve arkadaşları7 paralitik lagoftalminin statik tedavisinde uygulanan altın ağırlık yerleştirilmesi ve palpebral spring yöntemlerini 39 hastada karşılaştırmıştır. Sonuç olarak bu iki yöntemin etkin olduğunu ancak palpebral spring yönteminin daha çok revizyon gerektirmesine rağmen daha etkin olduğunu belirtmişlerdir. Guillou-Jamard ve arkadaşları8 29 hastada uyguladıkları levatör aponevroz uzatmasının, fasial sinir felci sonucu gelişen lagoftalmi tedavisinde etkili bir yöntem olduğunu belirtmişlerdir. Her ne kadar altın ağırlık yerleştirilmesinin lagoftalmi tedavisinde en sık kullanılan yöntemlerden biri olduğuna dikkat çekseler de, altın ağırlığının cilt altında görünür olması ve kapak kıvrımını silmesi gibi olumsuzluklarına alternatif olacağını savunmuşlardır. Olgumuzda yapay göz yaşı ve nemlendirici pomad kullanımına ve geçici lateral tarsorafiye rağmen yoğun korneal punktat epitel defekti vardı. Altın ağırlık yerleştirdiğimiz hastamızda, paretik olan üst kapaktaki kapanma fonksiyonundaki kazanım tatminkardı. Postoperatif birinci ay takibinde korneal punktat epitel defektinde belirgin iyileşme olduğu ve üst göz kapağında altın plaktan kaynaklanan olumsuz bir görüntünün olmadığı gözlendi.

Fasial sinir felcinde, fasial kaslardaki tonüs kaybı ve atrofiye bağlı kozmetik sekeller oluşur. Kaş ptozisi bunlardan biridir. Hoffman,9 yaklaşık 12 aydır düzelme göstermeyen fasial sinir felcinde kaş kaldırma cerrahisinin yararlı olacağını savunmuştur. Bizim olgumuzda, 9 ay önce akustik nörinom rezeksiyonu sonrası gelişen fasial sinir felcinin takibinde düzelme gözlenmemiştir. Dolayısıyla kaş kaldırma cerrahisi için 12 aylık bir sürenin geçmesi beklenmemiştir. Henstrom ve arkadaşları10 fasial sinir felci sonrası oküler komplikasyon gelişen 49 hastada, üst göz kapağına altın ağırlık yerleştirilmesini, kaş kaldırma cerrahisini ve alt kapak ektropium tamirini aynı cerrahi seansta uygulamışlardır. Bu çalışmanın sonucunda, göz çevresindeki paralitik dokuların birlikte tedavisinin, hastaların hayat kalitesini belirgin şekilde arttırdığını belirtmişlerdir. Bizim olgumuz, sağ kaş ptozisine bağlı görme alanının daralmasından şikayetçiydi. Ayrıca alt kapakta gelişen paralitik ektropium gözde aşırı sulanmaya sebep oluyordu. Birlikte yapılan kaş kaldırma cerrahisi, altın ağırlık yerleştirilmesi ve ektropium tamiri ile hastamızın hem estetiksel hem de fonksiyonel kazanımı oldu.

Sonuç olarak, fasial sinir felci sonrası gelişen oküler komplikasyonların fonksiyonel ve estetiksel iyileştirilmesinde uygun cerrahi yöntemler kombine yapılmalıdır.