ÖZET

Amaç:

Fakoemülsifikasyon(FAKO) olgularında saydam korneal 3,0 ve 4,2 mm’lik kesilerin ameliyat sonrası astigmatizma üzerine olan etkilerini incelemek.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmaya S.B. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği’nde Şubat 2008-Ağustos 2008 tarihleri arasında katarakt tanısı almış 82 hastanın 112 gözü dahil edildi. Olgular iki gruba ayrılarak, 60 göze 3,0 mm (Grup 1), 52 göze ise 4.2 mm (Grup 2) saydam kornea kesilerinden katlanabilir göz içi lensleri (GİL) yerleştirildi. Ameliyatlar standart olarak Fako yöntemiyle gerçekleştirildi. Tüm olgular 1. hafta, 1, 3 ve 6. ayda rutin muayenelerine ilave olarak, keratometrik ve topografik ölçümlerle değerlendirildi. Cerrahi öncesi ve sonrası astigmatizma değerleri vektör analizi ve polar değer yöntemi ile hesaplanarak, kesi büyüklüğünün cerrahi ile uyarılmış astigmatizmaya etkisi karşılaştırıldı.

Tartışma:

Üç ve 4,2 mm’lik kesilerle meydana gelen astigmatizma miktarının istatistiksel olarak farklı olmadığı bulundu. Bununla beraber 3,0 mm grubunda daha erken yara yeri stabilizasyonu ve daha az tork etkisi meydana geldiği gözlendi.

Sonuçlar:

Her iki grup arasında ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 1. hafta, 1, 3 ve 6. ayda ölçülen astigmatizma değerleri açısından fark yoktu. Naeser yöntemine göre hesaplanan polar değerlerin her iki grupta da ameliyat sonrası dönemde azaldığı tesbit edildi. Gruplar içinde takip süresince meydana gelen değişim istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ancak grup 1’in daha stabil olduğu gözlendi. Kesiler tork etkisi açısından kıyaslandığında iki grup arasında belirgin fark olmadığı, ancak grup 1’de meydana gelen tork etkisinin daha küçük ve stabil olduğu gözlendi. Kesilerin meydana getirdiği astigmatizma vektör analizi ile karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tesbit edilmemekle birlikte, cerrahiye bağlı astigmatizmanın grup 1’de daha az olduğu gözlendi.

Giriş

Katarakt cerrahisinin amacı, hastanın görmesini azaltmış, saydamlığını yitirmiş lensi alıp; hastanın yeniden görmesini sağlamaktır. Zamanımızda amaç, güncel cerrahi tekniklerle, cerrahi sonrası en kısa sürede, herhangi bir yardımcı cihaza gerek duymadan, amaçlanan (hastanın ihtiyaçlarına uygun) en iyi görmeye ulaşabilmektir.

Son zamanlarda katarakt cerrahisinde kullanılan teknolojik gelişmeler ile cerrahi kesinin boyutunun küçültülebilmesi mümkün olmuştur. Kesi boyutlarının küçülmesi katarakt cerrahisinin gelişimindeki ilk yıllarda intrakapsüler cerrahiden, ekstrakapsüler cerrahiye geçişte de gerçekleşmiştir. Daha büyük bir adım fakoemülsifikasyonun (FAKO) ve katlanabilir göz içi lenslerinin (GİL) kullanıma girmesiyle atılmış, kesi boyutu 2,0 mm’nin de altına düşmüştür (1-4). Kesi boyutlarının küçülmesi, ameliyat sonrası intraokuler inflamasyonda, yara yerine bağlı komplikasyonlarda, cerrahinin süresinde, doku travmasında ve ameliyat sonrası rehabilitasyonun süresinde azalma ile ilgilidir (5). Günümüzde, katarakt ameliyatı sonrası elde edilecek görme düzeyi kadar, görmenin kalitesi de önem kazanmış durumdadır. Bu görüş açısından bakıldığında katarakt cerrahisi sonrası görülen astigmatizma, görme kalitesini olumsuz etkileyebilecek bir komplikasyondur. FAKO cerrahisi sırasında yapılan kesi tipi, büyüklüğü ve sütür atılıp atılmamasının kesiye bağlı astigmatizmada etkili faktörler olduğu bilinmektedir (1,6).

Araştırmamızda; FAKO uygulanan olgularda 3,0 ve 4,2 mm’lik saydam kornea kesilerinin ameliyat sonrası astigmatizma üzerine olan etkilerini inceledik.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya S.B. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği’nde Şubat 2008-Ağustos 2008 tarihleri arasında katarakt tanısı almış 82 hastanın 112 gözü dahil edildi. Katarakt dışında göz hastalığı olan (glokom, oküler yüzey hastalığı, kornea dejenerasyonu ve ektaziler), daha önce oküler cerrahi geçirmiş olgular çalışmaya alınmadı. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyon gelişen, sulkus veya ön kamara lensi takılan, keratometrik sonuçları güvenilir olmayanl, farklı kesi yeri ve kesi uzunluğu kullanılan, fako yanığı gelişen ve kornea sütürü atılan olgular çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların görme keskinliği, biyomikroskopik muayene, aplanasyon tonometri, keratometri ve fundus muayenesini içeren rutin göz muayenelerinden sonra, kornea topografisi (Nidek tech. Magellen Topography System) çekildi. A-mod ultrason (Optikon 2000 Mizar) ile aksiyal uzunluk ölçüldükten sonra, SRK-2 formülü ile göze yerleştirilecek GİL’nin dioptrisi hesaplandı. Olgular iki gruba ayrılarak, 60 göze 3,0 mm (Grup 1), 52 göze 4,2 mm (Grup 2) saydam kornea kesisinden katlanabilir GİL’leri takılması planlandı. Her 2 gözünden ameliyat olacak olan hastaların (30 hasta; 60 göz) bir gözü Grup 1 (3,0 mm) diğer gözü ise Grup 2 (4,2 mm)’ye dahil edildi.

Gruplar arasında cerrahi yöntem olarak kesi boyutu ve buna bağlı GİL implantasyon tekniği dışında fark yoktu. Ameliyatlar standart olarak FAKO yöntemiyle gerçekleştirildi. Kornea kesisi sağ gözde üst temporal, sol gözde üst nazal kadranda gerçekleştirildi. Ana kesi her 2 grupta da 3,0 mm slit bıçak ile 2 basamaklı saydam kornea kesisi ile 3,0 mm olarak yapıldı .Grup 2’de GİL takılmadan önce ana kesi 4,2 mm slit bıçak ile 4,2 mm’ye genişletildi. Grup 1’de hidrofilik akrilik katlanabilir lens (Eyecrly plus acrylic foldable İOL, Biotech Visioncare, India) kartuş sistemi ile 3,0 mm’den implante edilirken, Grup 2’de 4,2 mm’den katlanarak kapsül içine implante edildi.

Tüm olgular postoperatif 1. hafta, 1, 3 ve 6. ayda rutin muayenelerine ilave olarak keratometrik ve topografik ölçümlerle değerlendirildi. Cerrahi öncesi ve sonrası astigmatizma değerleri vektör analizi ve polar değer yöntemi ile hesaplanarak, kesi büyüklüğünün cerrahi uyarılmış astigmatizmaya etkisi karşılaştırıldı.

İstatistiksel hesaplamalarda “SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.)” kullanıldı. Değerlendirmelerde ki-kare testi, bağımsız iki örnek t-testi ve tek yönlü Anova testi kullanılarak 0,05’den küçük p değerleri anlamlı olarak kabul edildi.

Sonuçlar

Araştırmaya 82 hastanın 112 gözü dahil edildi. Hastaların yaş ortalamalası 66,4±14,2 yıl olarak hesaplandı. Grup 1’de (3,0 mm kesi grubu) toplam 60 göz, Grup 2’de 52 (4,2 mm kesi grubu) göz mevcuttu. Her iki grup arasında cinsiyet, yaş ve ameliyatın yapıldığı göz (sağ veya sol göz) açısından istatisiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).

İki grupta preoperatif astigmatizma değerleri arasında istatistiksel olarak fark yoktu (p=0.262) (Tablo 1).

Naeser yöntemi ile hesaplanan polar değerler (AP değerleri) açısından iki grup arasında belirgin fark yoktu (Tablo 2).

Polar değer yöntemine göre cerrahinin neden olduğu astigmatizma değeri, ameliyat öncesi polar değerler ameliyat sonrası değerlerden çıkarılarak hesaplandı (Tablo 3). Buna göre her iki grupta da cerrahi meridyende düzleşme olmakla birlikte gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Takip süresince cerrahinin neden olduğu astigmatizmada meydana gelen değişim göz önüne alınarak gruplar kendi içlerinde değerlendirildiğinde, 3,0 mm’lik kesi 1. haftadan itibaren stabil seyrederken, 4,2 mm’lik keside 1. hafta daha belirgin olan değişim 1. aya kadar azalarak devam etti ve daha sonra değişmedi.

İki grupta da kesilere bağlı olarak meydana gelen tork etkisi (astigmat yönündeki dönme) Naeser’in polar değer yöntemi ile, 45 derecede (KP(+45)) hesaplanarak değerlendirildi. Buna göre Grup 1’de elde edilen tork etkisi, Grup 2’den daha az görülmekle birlikte fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 4).

Vektör yöntemi ile hesaplanan cerrahiye bağlı astigmatizma ameliyat sonrası 1. hafta, 1. ,3. ve 6. ayda Grup 1’de Grup 2’den az olmakla beraber, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Tablo 5).

Tartisma

Katarakt cerrahisi sonrasında korneada oluşan değişiklikler göz hekimlerinin uzun süredir dikkatini çekmektedir. İlk olarak 1800’lü yılların ikinci yarısında katarakt ekstraksiyonunun korneada düzensizleşmeye, bükülmeye neden olduğu söylenmişse de, keratometri klinik kullanıma 1881’den sonra girdiği için, 19. yüzyılın ortalarına kadar katarakt cerrahisinin kornea kurvatürünü ne kadar etkilediği bilinmemekteydi (7). Zaman ilerledikçe, başarılı kabul edilen ve geniş kornea kesileri ile tamamlanan katarakt ameliyatları sonrasında, hastalarda görsel olarak yeterince tatminkar sonuçlar elde edilememiş olması, ilgiyi cerrahiden sonra yüksek seviyelere çıkabilen astigmatizmaya ve bunun önlenmesine ya da azaltılmasına yöneltti. Önce, Williams ve Kalt (8) geniş insizyonun sütüre edilmesi gerektiğini savunmuş ve daha sonra McLean (9) geniş kesilere konacak bir sütürün bile astigmatizmayı belirgin olarak azalttığını bildirmiştir. Beasley (9) 1967’de intrakapsüler katarakt cerrahisi sonrası keratometrik değişiklikler olduğunu ve bu değişikliklerin total astigmatizmayı azaltabileceğini öne sürmüştür. Bir süre sonra ameliyat mikroskopu, ince dikiş materyali, daha sonra GİL ve FAKO gibi cerrahi gelişmelerin klinik pratiğe girmesi katarakt cerrahisinde devrime neden olmuştur.

Cerrahinin neden olduğu astigmatizma katarakt cerrahisinin sık karşılaşılan ve postoperatif görme keskinliğini belirlemede önemli bir komplikasyonudur. Ameliyat sonrası astigmatizma dikiş şekli ve materyali (10) dışında kesi uzunluğu (11), yeri (12,13), şekli (14) ve limbusa olan uzaklığı (15) gibi pek çok faktörden etkilenir.

Cerrahiye bağlı oluşabilecek astigmatizmayı azaltmak için sıklıkla küçük kesiler tercih edilir (16,17). Literatürde değişik büyüklüklerdeki saydam kornea kesilerinin astigmatizmaya etkisini değerlendiren pek çok yayın mevcuttur (18-22). Küçük kesili ve dikişsiz FAKO cerrahisi ile daha az cerrahiye bağlı astigmatizma geliştiği (12), kornea şeklinin daha iyi korunduğu ve görsel fonksiyonların hızlı bir şekilde kazanıldığı görülmektedir (11). Yapılan farklı çalışmalarla küçük saydam kornea kesili cerrahiler sonrası astigmatizma değişiminin belirgin olmadığı, kesi büyüdükçe cerrahinin neden olduğu astigmatizma miktarının arttığı bildirilmiştir (18-20).

Ameliyat sonrası astigmatizmayı belirleyen faktörlerden biri korneal kesinin yerleşimi ve tipidir. Beltrame ve arkadaşları (23) 120 dereceden yapılan 3,5 mm saydam kornea, 5,5 mm sütürlü saydam kornea ve 5,5 mm skleral tünel kesi olmak üzere üç tip kesinin etkilerini karşılaştırmışlar, cerrahi sonrası tüm gruplarda kesiye bağlı düzleşme meydana geldiğini, 5,5 mm korneal kesi grubunda cerrahiye bağlı astigmatizmanın diğer gruplara göre belirgin yüksek olduğunu, 3,5 mm korneal kesi ve skleral tünel grubunda minimal astigmatizma meydana geldiğini göstermişlerdir. Bizim yaptığımız çalışmada rutin olarak saydam korneal kesi kullanılmıştır.

Kesi yeri ve tipinden başka, kesinin hangi kadrandan yapıldığı da astigmatizmayı belirleyen bir faktördür. Rainer ve arkadaşlarının (24) çalışmasında, üst temporal 3,0 mm’lik saydam kornea kesisi sonrası meydana gelen cerrahiye bağlı astigmatizmanın, temporal 3,0 mm’lik saydam kornea kesisi sonrası meydana gelen astigmatizmadan daha fazla olduğu tezleri öne sürülmüştür. Şimşek ve arkadaşları da (25) benzer şekilde superior ve temporal insizyonları karşılaştırdıkları çalışmalarında, superior insizyonlarla temporal insizyonlara göre belirgin olarak daha fazla astigmatizma meydana geldiğini göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da, kornea ana kesileri 3,0 ve 4,2 mm gibi küçük kabul edilen büyüklüklere sahip olduğundan mutlaka temporal kesi yapmak gibi bir amaç edinilmemiş ve rutin olarak kullanılabilecek bu kesilerle yapılacak FAKO cerrahisi sonuçlarını görerek bu sonuçlara göre daha sonra yapılacak cerrahileri planlayabilmek amaçlanmıştır.

Astigmatizmaya etkili bir diğer faktör kesinin sütürlü olup olmamasıdır. Gönen ve arkadaşları (26) tek sütürlü ve sütürsüz 4,0 mm saydam kornea kesisi ile meydana gelen astigmatizmayı karşılaştırmış ve sütürsüz grupta daha az astigmatizma meydana gelmiş olsa da iki grup arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bulmuşlardır. Holweger ve arkadaşları da (27), yaptıkları çalışmada 3,5 mm’lik sütürsüz ve 5,0 mm’lik tek sütürlü temporal yerleşimli saydam kornea kesileri topografik olarak karşılaştırmış ve ameliyat sonrası 6-9. aylarda astigmatizma açısından anlamlı fark olmadığını, absorbe olabilen sütür kullandıkları 5,0 mm kesili olgularında sütürün kornea yara yeri stabilitesini arttırdığını bildirmişlerdir. Bizim olgularımızın hiç birinde ameliyat sonunda sütür ihtiyacı olmamıştır.

Ülkemizden yapılan bir araştırmada Ermiş ve arkadaşları (28), Jaffe-Clayman vektör analiz metodunu kullanarak 3,2 mm’lik kesi ile 5,2 mm’lik kesiyi kıyaslamıştır. Bu çalışmada, erken dönemde 3,2 mm kesi ile daha az astigmatizma meydana gelse de 6. ayın sonunda her iki kesi grubunda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığını tesbit edilmiştir. Bizim çalışmamızda kıyaslanan 3,0 ve 4,2 mm’lik kesilerle meydana gelen astigmatizmanın postoperatif erken dönemden itibaren preoperatif değerlerden anlamlı farklılık göstermediği saptandı . Kıyaslanan kesi büyüklüklerinin daha küçük olması bu sonuçta etkili bir faktör olduğu düşünüldü. Bununla beraber istatistiksel olarak anlamlı olmasa da Grup 1’de astigmatizmanın postoperatif 1. haftadan sonra çok fazla değişmemesi, Grup 2’den daha stabil ve daha çabuk iyileşen bir yara yerine olanak verdiği şeklinde değerlendirildi.
Kesi büyüklüğünü etkileyebilecek ve bu nedenle dikkat edilmesi gereken bir nokta, FAKO ile katarakt cerrahisi sonrası katlanabilir GİL implantasyonunun kesiyi mekanik olarak genişlettiğinin gösterilmiş olmasıdır. Kohnen ve arkadaşları (29) kadavra gözünde GİL implantasyonu için enjektör sistemleri kullanıldığında katarakt insizyonunun yaklaşık %11 oranında büyüdüğünü bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda, GİL yerleştirilmesi sonrası kornea kesisinin boyutu ölçülmemiştir. Özellikle Grup 1’de kartuş sistemi ile GİL yerleştirilmesinin muhtemelen keside bozulmaya yol açmış olabileceği ve iki grup arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamsız tesbit edilmesine katkıda bulunduğu düşünülmüştür .

Sonuç olarak, her iki kesinin ameliyat sonrası etkileri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tesbit edilememişse de, 3,0 mm’lik kesi ile daha erken stabilizasyon sağlandığı ve astigmatizma yönünde daha az değişiklik meydana geldiği görülmüştür.