ÖZET
Miyazis, canlı hayvan dokusunun sinek larvaları tarafından istilasıdır. Orbita dokusu enfestasyonu tüm miyazis olgularının %5’inde görülür ve dokuya zarar verme potansiyeli vardır. Chrysomya bezziana enfeksiyonu klinikte nadir görülür. Altmış beş yaşında sol göz eviserasyonu öyküsü olan kadın hasta, sol göz soketinde hareketli cisim hissi nedeniyle acil servise başvurdu ve C. bezziana oftalmomiyazisi nedeniyle medikal ve cerrahi tedavi gördü. Aralık 2019’a kadar PubMed ve Embase’de yayınlanan C. bezziana’nın neden olduğu oftalmoyiyazis olgularını belirlemek için sistematik bir tarama yapıldı. C. bezziana hem hayati hem de hayati olmayan dokularda önemli yıkıma neden olabilir. İleri yıkım ve yaşamı tehdit eden durumları önlemek için derhal tedavi edilmelidir. Bu rapor, klinisyenlere bu durumun tanı ve tedavisinde yardımcı olabilecek epidemiyoloji, etken, risk faktörleri, tanı ve tedavi seçeneklerine genel bir bakış sunmaktadır.
Giriş
Miyazis, insan ve hayvanların canlı dokularının Diptera takımından sineklerin yumurta veya larvaları tarafından istila edilmesi olarak tanımlanır. Göz ve orbitayı en sık tutan parazitler Hypoderma bovis (eşek arısı sineği), Oestrus ovis (koyun botsineği) larvaları ve nadiren eski dünya vida kurdu olarak da bilinen ve zorunlu bir parazit olan Chrysomya bezziana’dır.1 Tüm miyazis olgularının yaklaşık %5’inde orbita tutulumu görülür.2 C. bezziana’nın neden olduğu insanda miyazis ilk olarak 1909 yılında Hindistan’da bildirilmiştir.3 İnsanlarda çok sık bildirilmesine rağmen, C. bezziana miyazisi ihmal edilen ciddi bir tıbbi sorundur.4 C. bezziana infestasyonu nekrotik doku olmaksızın meydana gelebilmesi nedeniyle tipik kurtçuk infestasyonlarından farklıdır ve bildirilen olguda olduğu gibi canlı dokuda büyük hasara neden olabilmektedir. Bu tablo eğer teşhis edilmezse ölümle bile sonuçlanabilir.
Olgu Sunumu
Altmış beş yaşında bir ev hanımı son 2 gündür devam eden ateş, ağrı, kızarıklık, sulanma ve sol üst göz kapağında şişme şikayetleri ile acil servise başvurdu ve bu şikayetleri göz çukurunda kurtçukların hareket ettiği hissi izledi. Daha önce perfore kornea ülseri nedeniyle sol göze eviserasyon yapılmıştı, ancak yakın zamanda ilgili bölgede yeni travma veya lezyon, kronik sistemik hastalık, uzun süreli ilaç kullanımı veya ilerleyici kilo kaybı veya iştah kaybı öyküsü yoktu.
Muayenede sağ gözünde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/60 idi. Sağ göz psödofaktı, ön segment sakin ve arka segmentte belirgin patoloji yoktu. Sol tarafta şiddetli periorbital ödem, konjonktival konjesyon ve kanlı akıntının eşlik ettiği evisere göz çukuru izlendi. Üst ve alt kapaklarda enflamasyon vardı ve ülsere nekrotik doku kanlı akıntı ile dolmuş defektler mevcuttu. Defektlerde ön ucu siyah olan, hareketli beyaz kurtçuklar görüldü (Şekil 1A). Işığa duyarlıydılar ve ışığa tepki olarak daha derine inmeye çalıştıkları izlendi.
Genel muayenede, hasta malnütrisyonlu ve zayıftı (vücut kitle indeksi =18 kg/m2). Vital bulguları normaldi ve oryante idi. Detaylı muayenede, el ve ayakların interfalangeal eklemlerinde sertlik ve parmaklarda kuğu boynu deformitesi olduğu görüldü (Şekil 1B).
Paranazal sinüslerin ve orbitanın bilgisayarlı tomografisinde (BT) patolojik bulgu saptanmadı (Şekil 2) . Bir dizi tetkik istendi. Hastanın hemoglobin düzeyi 7.653 g/dL, eritrosit sedimantasyon hızı 35 mm/saat idi. Romatoid faktör pozitif, C-reaktif protein (CRP-HS) düzeyi 81 mg/dL, intakt paratiroid hormon düzeyi 161 pg/mL idi. Kanda periferik yaymada gözyaşı damlası hücreler görüldü ve normositik normokromik ile mikrositik hipokromik arası bir görünümdeydi. Kan tetkiklerinde başka bir bulgu yoktu.
Hastaya romatoid artrit, eozinofilinin eşlik ettiği mikrositik hipokromik anemi, hipotiroidizm ve evisere göz soketinin masif oftalomiyazisi tanısı kondu. Hastaya günde 3 kez 1,2 g intravenöz amoksisilin ve klavulanik asit ile birlikte oral anti-enflamatuvar ve anti-asit ilaçlar başlandı. Günde bir kez 400 mg oral albendazol de 3 gün boyunca verildi ve 1 hafta sonra tekrarlandı. BT görüntülerinde sinüslerde ve santral sinir sisteminde tutulum olmaması ve yaranın durumu göz önüne alınarak sol göz çukuruna topikal proparakain (anestezik ajan) damlatıldı ve ardından larvaları immobilize eden terebentin yağı uygulandı. 15-20 dakika sonra larvalar forseps ile dikkatli şekilde çıkarıldı (Şekil 3A). Bu işlem bir kez daha tekrarlandı. Ancak, larvaların bazıları derin şekilde gömülüydü ve manuel olarak çıkarılmaya uygun değildi. Bu nedenle lokal anestezi altında cerrahi eksplorasyon yapıldı. Sol göz çukuruna topikal %0,5 moksifloksasin damla ve merhem başlandı. Tüm aseptik önlemler alınarak seyreltilmiş %3 hidrojen peroksit ile yara yıkandıktan sonra %5 povidon iyot ile pansuman günde iki kez gerçekleştirildi. Toplamda 125’ten fazla larva çıkarıldı.
Fizik muayene bulguları ve laboratuvar sonuçlarına dayanarak hastaya günde 0,25 mg oral tiroksin sodyum ve multivitamin, hematinik ve protein takviyesi başlandı. Altıncı haftada yapılan izlemde, hastanın genel durumunda iyileşme izlendi. Göz soketinin iyileştiği görüldü (Şekil 3B) Tekrarlanan kan tetkiklerinde sonuçlar daha iyiydi.
Hastadan alınan örnek, %10’luk formalinde korunarak mikrobiyoloji bölümüne gönderildi. Larvalar kremsi renkteydi ve kutiküler dikenleri vardı (Şekil 4a). Farklı aşamalarda olmalarından dolayı boyutları 5 ila 15 mm arasında değişmekteydi. Ön deliğinde 4 ila 6 papilla içeren güçlü, sağlam ağız kancaları vardı (Şekil 4b). On ikinci terminal larva segmentinde pigmentli dorsal trakeal trunkus görüldü. Bu bulgulara dayanarak C. bezziana larvaları oldukları doğrulandı.
Literatür Taraması
Aralık 2019’a kadar yayınlanan insan orbita miyazisi ile ilgili tüm makaleleri PubMed ve EMBASE elektronik veritabanları araştırılarak sistematik bir literatür taraması yapıldı. İlgili maddelerin kaynaklarına da yer verildi. Arama stratejisi aşağıdaki terimleri içeren gelişmiş arama yöntemi ile yapıldı: “Chrysomya bezziana” veya “ophthalmomyiasis”, “Chrysomya bezziana” ve “ophthalmomyiasis”, “C. bezziana” ve “ophthalmomyiasis”, “Chrysomya bezziana” ve “orbital myiasis”, “C. bezziana” ve “orbital myiasis”. Sadece İngilizce makaleler literatür taramasına dahil edildi. Kaynaklar tarandıktan sonra makale eklenmesi gerekmedi.
İnsanlarda oftalmomiyazis ile ilgili toplam 204 makale bulundu ve bu makalelerde bildirilen sadece 16 olgu C. bezziana kaynaklı idi. İki olgu sunumunun özeti yoktu; bu olgulardan birine ilişkin bilgiler yazar ile e-posta yoluyla iletişime geçilerek elde edildi ve Tablo 1’e dahil edildi, diğer olgu mevcut verilerin tekrarıydı. Literatür kapsamlı şekilde incelendiğinde C. bezziana ile ilişkili toplam 14 olgu tespit edilmiştir (Tablo 1).5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19
Tartışma
Epidemiyoloji
Chrysomya bezziana Güney Asya, Afrika ve Orta Doğu’nun tropikal ve subtropikal bölgelerinde yaklaşık 63 ülkede görülmektedir.20,21 İklim koşullarının sıcak ve nemli olduğu Hindistan, Çin (Hong Kong), İran, Suudi Arabistan, Malezya ve Endonezya’da C. bezziana’a bağlı oftalmomiyazis olguları gözlemlenmiştir.4
C. bezziana Diptera takımı, Calliphyridae ailesi ve Cyclorrhpha alt grubuna aittir. Chrysomya cinsinde 12 tür vardır. Literatürde, bu türlerin çoğunun hayvanlarda miyazise neden olduğu bildirilmiştir ancak insanlarda oftalmomiyaziste sadece C. bezziana ve Cochliomyia hominivorax görülür. İnsanlar rastlantısal konaktır, ancak nadiren enfeksiyon bildirilmiştir.22
Risk Faktörleri
Ağırlıklı olarak aşırı kalabalık yerlerde, yetersiz sanitasyon ve kötü bireysel hijyen koşullarında, bağışıklığı baskılanmış bireylerde görülür. Diabetes mellitus, yayılan karsinomlar, psikiyatrik hastalıklar, zihinsel engellilik, hemipleji, açık yaralar, immünosupresif ajanlar ile tedavi, yoksulluk, kırsal kesim ve ihmal gibi kronik zayıflatıcı durumlar bireyleri miyazise yatkın hale getirebilir.
Yaşam Döngüsü
Yetişkin Chrysomya sineği yeşil veya mavi-yeşil renktedir. Yetişkin dişiler, açık yaralara veya ağız, kulak ve burun mukozasına bir seferde yaklaşık 150-200 yumurta bırakır. Yirmi dört saat sonra yumurtalar çatlar ve larvalar canlı dokunun derinliklerine vida benzeri bir hareketler ile ilerleyerek yuva yapar, keskin ağız kancalarını kullanarak konak dokuyu istila eder ve segmentler arası dikenleri ile dokuya tutunur. Larvalar daha sonra 5-7 gün boyunca konak dokuyla beslenirken gelişimsel değişikliklere (lavranın 3 evresi) uğrar ve tam olarak gelişir. Daha sonra, yere düşerler ve sıcaklığa bağlı olan pupa olurlar. Cinsel olgunlaşma yaklaşık 1-8 hafta içinde gerçekleşir. Böylece yaşam döngüsü yaklaşık 12 haftada tamamlanır.23,24
Klinik bulgular
Yaygın olarak izlenen bulgular şişlik, kaşıntı, ülser, kanlı akıntı, ağrı, hareket hissi ve bazen yaradan çıkan kurtçuklardır. Genel olarak, klinik tablo az miktarda kaşıntıdan ciddi miyazis ile bulbusun tamamen yıkımına kadar değişiklik gösterebilir. Larvalar lokal yıkım ve enflamasyona neden olmanın yanı sıra dokuya daha derinlemesine yayılarak burun, gözyaşı bezi, paranazal sinüsler ve hatta beyne kadar ilerleyebildiğinden erken tanı ve tedavi çok önemlidir.
Tanı
Türün entomolojik olarak belirlenmesi, tanı için altın standarttır. Larvalar, %70 ila %95 etanol içinde saklanmadan önce 30 saniye boyunca kaynar suya (90-100°C) daldırılarak öldürülür.25 C. bezziana larvalarının anatomik özellikleri ilk tanı için kullanılabilir: Vücut şekli, vücut yüzeyinde diken benzeri çıkıntılardan oluşan belirgin bantlar, papillalar, delikler (arka ve ön), dorsal trakeal trunkuslar, ağız kancaları ve sefalofarengeal iskelet.23,24 Bir diğer yöntem ise taksonomik anahtarları kullanarak morfolojik tanı için larvaların yetişkin hale gelene kadar yetiştirilmesidir.24
Tedavi
Larvalar ön uçlarındaki fotoreseptörler nedeniyle negatif fototaksis gösterirler ve dokuda daha derine gömülerek ışıktan uzaklaşmaya çalışırlar. Kuvvet kullanarak çıkarılması, larva dokusunun tam çıkarılamamasına ve dokuda kalmasına neden olabilir ki bu da granülomatöz enflamasyon ve kalsifikasyona yol açabilir.26 Bu nedenle topikal anestezik ajanlar (%4-5 kokain solüsyonu, lidokain, %1-4 pilokarpin, %0,5 proparakain hidroklorür) kullanılarak oküler paralitikler ile immobilizasyonun etkili olduğu bildirilmiştir.27,28 Paraliziye rağmen, larvalar kancalarıyla dokuya tutunabilirler. Bu nedenle mekanik uzaklaştırmanın başarılı şekilde yapılabilmesi için çeşitli boğucu ajanlar (sıvı parafin, petrol jölesi, balmumu, yapışkan bant, domuz yağı, tutkal, terebentin yağı) ve göz merhemleri (neomisin, basitrasin ve polimiksin B) kullanılır. Hidrojen peroksit ve izopropil alkol gibi larvasidal ajanlar da kullanılabilir. Aseptik koşullarda jeweler forseps veya dişsiz forsepsler yardımıyla mekanik olarak çıkarılabilir. Bazen larvalar çok derindedir veya bulbus hasarı o kadar ileridir ki mekanik olarak çıkarılması mümkün olmayabilir. Bu gibi durumlarda cerrahi debridmandan bulbusun tam ekzanterasyon kadar değişen cerrahi girişimler önerilmektedir.
Ancak, amoksisilin-klavulanik asit, metronidazol ve sefazolin gibi sistemik geniş spektrumlu antibiyotikler sekonder bakteriyel enfeksiyonları önlemek için endikedir. İvermektin16 ve albendazol ve mebendazol gibi benzimidazol grubu antihelmintik ilaçların kullanılması önerilir.
Primer tedavi ile birlikte altta yatan nedenin de tedavi edilmesi zorunludur. İmmün sistemi yeterli hastalarda,6 ve skuamöz hücreli karsinom12,13,19 ve bazal hücreli karsinom gibi kutanöz malignitelerde orbital miyazis olguları bildirilmiştir.9,17 Malign tümör ile ilişkili dış ortama maruz kalan ülserler ve nekrotik lezyonların varlığından kaynaklanabilir. Yumurtalar ayrıca kaşınma sonucu hasta tarafından da transfer edilebilir.29
C. bezziana ile miyazis genel olarak sağlıklı dokularda da görülebilen yıkıcı ve hızlı ilerleyebilen bir infestasyondur. Burada bildirildiği gibi, masif oküler miyazis için, beynin yakınlığı ve orbita apeksinden intrakraniyal invazyon olasılığı nedeniyle mortaliteyi önlemek için erken müdahale gereklidir. Bu nedenle bu hastalık potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durumdur. Hastamızda enfeksiyonun olası nedenleri altta yatan birçok hastalık ve ihmalin yanı sıra kötü hijyen, kırsal yaşam ve ileri zayıflıktır.
Kişisel hijyen ve temizliği teşvik etmek için bu hastalığa karşı halkın farkındalığının artırılmasına ihtiyaç vardır. Yara eksüdaları ve kokuları, dişileri bir konağa yumurta bırakmaya çekebilir, bu nedenle özellikle kanserli lezyonlar olmak üzere açık lezyonlar temiz tutulmalı ve uygun şekilde pansuman yapılmalıdır. Ayrıca, sinekleri çeken çöplerin uygun şekilde bertaraf edildiği temiz bir ortam ve çevrenin korunması da önemlidir. Hastalığın kontrolü için daha iyi yaşam koşullarının yanı sıra eğitim ve tıbbi hizmetlere erişimin hızlandırılmasına ihtiyaç vardır.
Hasta Onayı: Bu olgu sunumu ve kullanılan görüntülerin yayımlanması için hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.S., Konsept: R.R., A.A., Dizayn: R.R., Veri Toplama veya İşleme: R.R., A.S., S.P., H.U., Analiz veya Yorumlama: A.S., P.G., A.A., Literatür Arama: R.R, A.S., S.P., H.U., Yazan: R.R, A.S., S.P., P.G., H.U., A.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.