ÖZET

Depresyon tedavisi için selektif serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) sınıfından bir ilaç olan essitalopram kullanımına bağlı gelişen bilateral akut açı kapanması glokomu (AAKG) olgusu bildirilmektedir. Kırk altı yaşındaki bayan hasta her iki gözünde ve başında ağrı, görme azlığı, bulantı ve kusma şikayetleri ile göz hastalıkları polikliniğine başvurdu. Anamnezinde depresyon tedavisi amacı ile 2 yıldır essitalopram kullanımı dışında bir özellik yoktu. Nörolojik muayenesi normal bulundu. Oftalmolojik muayenesinde bilateral korneal ödem, sığ ön kamara, pupillalar dilate ve pupilla ışık reaksiyonları cevapsız olarak saptandı. Göz içi basınçları sağda 47 mmHg, solda 68 mmHg ölçüldü. Hastaya ilaca bağlı bilateral AAKG tanısı konularak kullandığı essitalopram tedavisi kesildi. Hastaya topikal ve sistemik antiglokomatöz tedavi başlandı ve kornea ödemi gerilemesi ile bilateral periferik laser iridotomi uygulandı. Hastanın bir yıllık takibi boyunca essitalopram tedavisi başlanmadı ve yeni bir açı kapanması glokomu atağı gelişmedi.

Giriş

Akut açı kapanması glokomu (AAKG); sıklıkla dar ön kamara açısı ve sığ ön kamara derinliğine sahip, küçük, hipermetropik gözlerde ve özellikle aile hikayesi pozitif olanlarda görülmektedir.1 Lokal ve sistemik olarak kullanılan çeşitli ilaçlar AAKG’ne yol açabilirler. Adrenerjik ajanlar, antikolinerjikler, tri ve tetrasiklik antidepresanlar, kolinerjik ajanlar, selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) pupiller bloğa sebep olarak AAKG’ne neden olmaktadırlar.2 Sulfa bazlı ilaçlar ise siliyer cisimde ödem oluşturup, iris-lens diyaframının öne rotasyonuna neden olmaktadırlar. Beraberinde sıklıkla koroid dekolmanı ve suprasiliyer efüzyon bulunmaktadır.3

SSRI grubu ilaçlar düşük yan etkilerinden ve kolay tolere edilebilmelerinden dolayı günümüzde depresyon tedavisinde ilk sırada tercih edilmektedirler.4 SSRI sınıfından bir antidepresan ilaç olan essitalopram da postsinaptik nöronda bir nörotransmitter olan serotoninin geri alımını engelleyip intersinaptik aralıkta serotonin miktarını arttırarak etki göstermektedir. SSRI sınıfındaki diğer ilaçlar ile benzer yan etki özelliklerine sahiptirler2 ve SSRI sınıfındaki ilaçlara bağlı gelişen açı kapanması glokomu literatürde olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir.5-10 Bu çalışmada essitalopram kullanımına bağlı gelişen bilateral akut açı kapanması glokomu olan olgu bildirilmektedir.

Olgu Sunumu

Kırk altı yaşındaki bayan hasta, kliniğimize her iki gözünde ve başında şiddetli ağrı, görme azalması, bulantı ve kusma şikayeti ile başvurdu. Hasta şikayetlerinin iki gün önce başladığını ifade etmekteydi. Anamnezinde depresyon tedavisi için iki yıldır günde 2 kere 20 mg essitalopram tablet kullanım öyküsü mevcuttu ve bunun dışında bir özellik bulunmamaktaydı. Bir gün önce aynı şikayetlerle başvurduğu başka bir hastanede yapılan nörolojik muayenesinde ve kranial manyetik rezonans (MR) incelemesinde özellik saptanmamıştı. Oftalmolojik muayenesinde görme keskinlikleri her iki gözde el hareketi düzeyindeydi. Ön segment muayenesinde bilateral diffüz konjonktival hiperemi, korneal ödem, sığ ön kamara, pupillalar dilate ve pupilla reaksiyonları negatif olarak saptandı. Göz içi basınçları sağ gözde 47 mmHg, sol gözde 68 mmHg olarak saptanan olguda fundus kornea ödemi nedeni ile değerlendirilemedi. Hastaya essitalopram kullanımına bağlı bilateral açı kapanması glokomu tanısı konularak intravenöz 250 cc %20’lik mannitol infüzyonu uygulandı. Ek olarak her iki göze topikal dorzolamid HCl %2 - timolol maleat %0,5 kombinasyonu 2x1, brimonidin tartarat %0,2 2x1 ve pilokarpin %2 4x1 ile 500 mg oral asetazolamid tedavisi başlandı. Psikiyatri konsültasyonu ile essitalopram tedavisi kesildi. Bir gün sonraki muayenesinde sağ ve sol görme keskinlikleri 0,3 düzeyinde saptandı ve kornea ödeminin her iki gözde gerilediği görüldü. Göz içi basıncı sağda 10 mmHg, solda 11 mmHg ölçüldü ve fundus muayenesinde bilateral papilla ödemi görüldü (Resim 1a ve 1b). Gonyoskopide her iki ön kamara açısının 360 derece kapalı olduğu görüldü ve bilateral Nd:YAG laser iridotomi uygulandı. Laser iridotomi sonrası hastanın kullandığı antiglokomatöz tedavi kademeli olarak azaltıldı ve kesildi. Bir ay sonraki muayenesinde sağ ve sol gözde görme keskinliğinin tashihsiz 1,0 düzeyinde saptandı. Biyomikroskopide her iki periferik iridotominin açık olduğu gözlendi. Göz içi basınçları, sağda13 mmHg, solda 14 mmHg ölçüldü ve fundus muayenesinde ise her iki gözde optik disk ödeminin tamamen gerilediği ve geride hafif, diffüz optik disk solukluğu geliştiği görüldü. 30-2 görme alanı incelemesinde (Humphrey, Carl Zeiss, Dublin, CA) her iki gözde periferik konsantrik daralma saptandı (Resim 2). Bir yıllık takip boyunca hastaya essitalopram tedavisi tekrar başlanmadı ve yeni bir akut açı kapanması gelişmedi. Birinci yılda yapılan fundoskopik incelemesinde optik disklerde diffüz solukluk mevcuttu (Resim 3a ve 3b).Görme alanı incelemesi (Resim 4) ile ilk görme alanı karşılaştırıldığında progresyon olmadığı görüldü. Ayrıca Heildelberg Spektral OCT (SD-OCT, Heidelberg Engineering, Heildelberg, Germany) ile yapılan retina sinir lifi tabakasındaki diffüz incelme görme alanı incelemesiyle korelasyon göstermekteydi (Resim 5).

Tartışma

Akut açı kapanması glokomu gelişen hastaların yaklaşık üçte birinde kullanılan lokal ve sistemik ilaçlar sorumludur. İlaçlar, alfa 1 adrenerjik veya antikolinerjik etki ile midriyazis yaparak ya da siliyokoroidal efüzyon ile AAKG’ni tetiklemektedirler.11 İlaçlar AAKG’ne sebep olabilecekleri gibi, intermittan açı kapanmasını da tetikleyebilir veya kronik açı kapanması glokomunu kötüleştirebilirler.2 

Antidepresan ilaçlar, günümüzde depresyon sıklığının artması ile daha sık kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle SSRI grubu ilaçlar depresyon tedavisinde trisiklik antidepresanların yerini almıştır ve sıklıkla ilk tercih olarak tercih edilmektedirler.4 SSRI’lar trisiklik antidepresanlara göre daha düşük kolinerjik ve yüksek noradrenerjik etkileri vardır ve daha düşük yan etki profiline sahiptirler.

İnsan gözünde siliyer cisim ve korneada serotonin reseptörleri olduğunu göstermiştir.12 İristeki 5-HT7 serotonin reseptörlerlerinin uyarılması pupilla sfinkterinde gevşemeye ve pasif midriyazise yol açmaktadır.13 SSRI’lara bağlı gelişen AAKG’nin patofizyolojisi tam olarak kanıtlanamamıştır. Ancak zayıf antikolinerjik, adrenerjik etki ile aktif ve birlikte artan serotonin miktarına bağlı pasif meydana gelen pupilla dilatasyonu veya suprasilyer effüzyon açı kapanması glokomunun muhtemel sebepleri olarak öne sürülmektedir.2 Hayvan deneylerinde ise topikal olarak serotoninin uygulanmasının göz içi basıncında artışa yol açtığı gösterilmiştir.13

SSRI grubu ilaçlardan fluoksetin5,paroksetin6, venlafaksin7, fluvoksamin8, sitalopram9 ve essitaloprama10 bağlı açı kapanması glokomu olguları bildirilmiştir. Bildirilen SSRI’lara bağlı ilk AAKG olgusu, 35 yaşındaki bir erkek hastada fluoksetine kullanımına başladıktan beş hafta sonra görülmüştür.5 Paroksetinin diğer SSRI’lara göre sempatomimetik noradrenerjik ve seratonerjik aktivitesinin yüksekliği bu ilaca bağlı AAKG olgularının daha fazla bildirilmesine neden olmuştur.13 SSRI’lar arasında en selektif olanı olan sitalopramın aşırı dozda alınması sonucu unilateral AAKG’yi gelişebileceğini gösteren başka bir olgu sunumunda bunun iris ile siliyer cisimdeki kaslara seratonerjik ve antikolinerjik mekanizmaların etkisinden kaynaklanabileceği belirtilmiştir. Literatürde essilatopram kullanımına bağlı geliştiği bildirilen tek AAKG olgusu yer almaktadır.10 Bu olgu sunumunda da bizimkine benzer şekilde 41 yaşında kadın hastada ilaca başlanmasından bir ay sonra ortaya çıkan bilateral görme azalması ve yüksek göz içi basıncı tarif edilmiştir. Bu olguda pupilla reaksiyonu mevcutmuş ve ultrason biyomikroskopi ile uveal effüzyonun açı kapanmasına yol açtığı gösterilmiştir. Bu olgunun topikal ve sistemik antiglokomatöz tedavi ile periferik iridotomi tedavisine cevapsız kalması, topikal ile sistemik kortikosteroid tedavisi ile göz içi basınçlarının azalması effüzyon varlığını desteklemektedir. Bizim olgumuzda ise başvuru esnasında pupillalar dilate ve non-reaktif saptanmıştı ve topikal, sistemik antiglokomatöz tedavi ve periferik iridotomi uygulanmasına cevap vermişti. Bundan dolayı da buradaki olası mekanizmanın dar açısı olan bireyde essitalopram kullanımının tetiklediği pupilla dilatasyonu olduğu düşünüldü. Uygulanan tedavilerle birlikte essitalopramın kesilmesiyle bulguların düzelmesi ve bir kez daha gelişmemesi, bilateral olması ve literaratürdeki olgu sunumlarına benzer şekilde ilaç kullanımına bir süre devam edildikten sonra ortaya çıkması tanımızı kuvvetlendirmektedir. 

SSRI kullanımı sonucu ortaya çıkan AAKG’de öncelikli tedavi bu durumun oluşmasını tetikleyen ilacın kesilmesidir. Pupiller blok mevcudiyetinde periferik iridotomi uygulanması, uveal efüzyon durumunda ise antiglokomatöz tedavi ile topikal steroidler kullanılması tercih edilmelidir. 

AAKG klinik tablosu ile başvuran hastalar değerlendirilirken, kullandığı lokal ve sistemik ilaçlar dikkatle sorgulanmalıdır. AAKG’ye neden olabilecek ilaçları reçete hekimler, özellikle yaşlı, anatomik olarak yatkın, ailesinde açı kapanması glokomu hikayesi olan hastalarını bu konuda uyarmalı ve oftalmolojik herhangi bir şikayetleri gelişmesi durumunda acilen göz doktoruna yönlendirilmelidirler.