ÖZET
Endemik bölgeden gelen tek taraflı olası tüberküloz üveiti olgusu sunulmaktadır. Yirmi üç yaşında erkek hasta 15 gündür sol gözünde görme azalması ile başvurdu. Görme keskinliği sağ gözünde 1,0 sol gözünde 0,3 idi. Sağ gözün oftalmolojik muayenesi doğal idi. Sol gözün yarıklı lamba muayenesinde ön kamara reaksiyonu yok iken vitreusta 2+ hücre izlendi. Fundus muayenesinde tıkayıcı vaskülit ve granülom tespit edildi. Anamnezde 3 ay önce hastanın memleketi Ruanda’yı ziyareti sırasında ateşli akciğer enfeksiyonu geçirdiği ve non-spesifik antibiyotik tedavisi aldığı öğrenildi. Sistemik semptomların düzelmesinden 2 hafta sonra görsel semptomların başladığı saptandı. Laboratuvar bulguları; 15 mm saflaştırılmış protein türevi reaksiyonu, HIV (-), akciğer grafisinde parankimal lezyonlar şeklindeydi. Bronkoalveolar lavajda aside dirençli basil saptanmadı. Göğüs hastalıkları konsültasyonu sonucunda kanıtlanmasa da hastanın hikayesinden dolayı olası tüberküloz tanısı kondu. Anti-tüberküloz tedavi başlandı. Görme keskinliğinde hızlı bir artış ve bulgularda gerileme saptandı. Üveitli hastalarda anamnez dikkatle alınmalıdır. Endemik bölgelere seyahat tanı için önemli olabilir ve sorgulanmalıdır.
Giriş
Tüberküloz (TB), mutlak aerob, hücre içi ve asit-fast boyanma özelliğine sahip olan, sporsuz, hareketsiz, çubuk şekilli Mycobacterium ailesinin yol açtığı kronik granülomatoz bir hastalıktır. İnsanlarda TB etkeni, damlacık yoluyla bulaşan M. tuberculosis ve pastorize edilmemiş infekte sığır sütünün içilmesiyle bulaşan M. bovistir. M. avium kompleksi gibi atipik mikobakteriler de bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde hastalık etkeni olabilirler.1
Dünya nüfusunun yaklaşık 1/3’ü TB basili ile enfekte durumdadır. Olguların %33’ü Asya kıtasının güneydoğusundadır; fakat en fazla ölüm oranı yaygın HIV enfeksiyonundan dolayı Afrika kıtasındadır.2 TB solunan damlacıklar nedeniyle primer olarak akciğeri etkiler (primer TB). Olguların %80’i akciğerde hücresel immünite ile sınırlandırılır ve asemptomatik seyreder (latent TB). Hücresel bağışıklık sistemini etkileyebilecek durumlar latent haldeki bakterinin aktif hale gelerek enfeksiyon oluşmasına sebep olabilir (post-primer TB). Bakteri, lenfatik ve hematojen yollarla yayılarak gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, kardiyovasküler sistem, deri, santral sinir sistemi ve göz gibi ekstrapulmoner dokuları da etkileyebilmektedir. Bu dokular izole olarak etkilenebildiği gibi, pulmoner sistemle eşzamanlı olarak da etkilenebilmektedir.3
Pulmoner TB olan hastaların %1,4’ünde oküler bulguların gelişeceği tahmin edilmektedir.4 Buna karşın oküler TB’si olan hastaların çoğunda pulmoner TB’ye rastlanmamaktadır.5,6 Ekstrapulmoner TB olgularının yaklaşık %20’sinden daha azında oküler sistem etkilenmektedir.2 Göz kapakları, konjonktiva, kornea, sklera, ekstraoküler kaslar, optik sinir ve orbita tutulabileceği gibi intraoküler tutuluma da neden olabilir.
İntraoküler TB, granülomatöz ön üveit, kronik ön üveit, orta üveit, retinal vaskülit, serpijinöz benzeri koroidit, koroidal granulom, nöroretinit ve panuveit olarak geniş bir spektrumda karşımıza çıkabilir.7,8
Bu çalışmada, endemik bölgeden gelen, göz bulguları ile TB ön tanısı alan ve anti-TB tedavi ile üveitinin gerilediği izlenen bir olgunun sunulması amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
Yirmi üç yaşında siyahi erkek hasta, sol gözde 15 gün önce başlayan görme azalması şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsünden; Ruanda uyruklu olduğu, yaklaşık 3 ay önce ülkesinde ateşli, döküntülü akciğer enfeksiyonu geçirdiği, 1,5 ay kadar ampirik antibiyotik terapisi (doksisiklin + sefalosporin) aldığı ve tedaviyle akciğer enfeksiyonunun gerilediği öğrenildi.
Oftalmolojik muayenede; görme keskinliği sağda 1,0 (Snellen eşdeğeri), solda 0,3 idi. Sağ gözün biyomikroskopik muayenesi doğal, göziçi basıncı 9 mmHg, vitreusu açık ve fundusu doğaldı. Solda ise; biyomikroskopik muayenede kornea endotelinde pigmente granulomatöz keratik presipitatlar ve lens üzerinde iris pigmentleri mevcuttu. Göz içi basıncı 6 mmHg olan, vitreusunda +2 hücresi bulunan hastanın fundoskopik muayenesinde yaygın tıkayıcı vaskülit odakları, inferiorda ve temporalde retinal hemorajiler, inferiorda kartopu opasitesi ve saat 2 kadranında koroidit odağı mevcuttu (Resim 1). Fundus floresein anjiyografisinde (FA) sağ göz doğal iken, sol gözde optik sinir başında ve üst temporal veninde sızıntı, alt temporal damar arkında koroidite uyacak şekilde erken dönemde hipofloresan izlenen, geç dönemde ise sızıntı şeklinde hiperfloresans oluşturan odak, temporal periferde iskemiye bağlı hipofloresans ve vasküler sızıntı mevcuttu (Resim 2 ve 3).
Sol gözdeki lezyonlar klinik muayene ile birlikte değerlendirildiğinde papillit, tıkayıcı vaskülit ve koroidit lehine yorumlandı. Laboratuvar tetkiklerinde; posteroanterior akciğer grafisinde sağ akciğerde yaygın stromal infiltrasyon izlendi, sol akciğer normaldi, saflaştırılmış protein türevi (PPD) deri testi: 15 mm (TB aşı skarı yok), tam kan ve biyokimya değerleri normal, hepatit serolojisi (-), HIV ELISA testi (-), serum anjiyotensin dönüştürücü enzim düzeyi 73 U/L, serum kalsiyum düzeyi N seviyede, Brucella aglütinasyon testi (-), sifiliz serolojisi (-) idi. Bu klinik ve laboratuvar bulgular ışığında, hastada ön tanı olarak TB üveiti düşünülerek göğüs hastalıkları konsültasyonu istendi.
Bronş sıvısında aside dirençli basil boyaması (-) olduğu görülen hastanın yapılan bronkoskopisinde bronş mukozasında sağ üst lob ve sol ana bronş girişinde mukozal kabarıklıklar görüldü ve bu kabarıklıklardan alınan biyopsi sonucunda granülomatöz iltihap dokusu saptandı. Göğüs hastalıkları uzmanı ile görüş birliği içerisinde dörtlü anti-TB tedavi (izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol) başlandı. Tedavinin 1. ayında solda görme keskinliği 0,8’e çıktı, vaskülit ve koroidit odakları geriledi. Ek tedavi olarak sol gözdeki iskemik alana saçılma tarzında argon lazer fotokoagülasyon uygulandı. Göğüs hastalıkları konsültasyonu ile akciğer lezyonlarının da gerilediği görüldü ve 2. ayın sonunda ikili anti-TB tedaviye geçildi (izoniazid ve rifampisin).
Hastanın anti-TB tedavi altında 9. ayda yapılan oftalmolojik muayenesinde sağ gözde görme düzeyi 1,0; biyomikroskopik muayene doğal, göziçi basıncı 10 mmHg ve göz dibi muayenesi doğal idi. Solda; görme keskinliği 1,0; göziçi basıncı 9 mmHg, biyomikroskopik muayenesinde lens üzerinde iris pigmentleri, göz dibi muayenesinde temporal periferde ve alt periferde argon lazer fotokoagülasyon skarları mevcuttu. FA’da iskemik bölgelere uyan yerlerde fotokoagülasyon skarları mevcut ve optik sinirde sızıntının iyileştiği gözlendi (Resim 4 ve 5). Tedavi toplam 9 aya tamamlanarak sonlandırıldı. İki yıllık izlem sırasında hastada nüks görülmemiştir.
Tartışma
Dünyadaki toplam TB kitlesinin %80’inin 22 ülkede (Hindistan, Çin, Endonezya, Bangladeş, Pakistan, Nijerya, Filipinler, Güney Afrika, Rus Federasyonu, Etiyopya, Vietnam, Kongo Demokratik Cumhuriyeti, Brezilya, Tanzanya, Kenya, Tayland, Miyanmar, Afganistan, Uganda, Peru, Zimbabwe, Peru ve Kamboçya) bulunduğu bilinmektedir.9 Hastalığın dünya üzerindeki dağılım eşitsizliğini açıklayabilecek faktörler olarak, ilaç ve alkol kullanımı, düşük sosyokültürel durum, sağlık durumundaki genel etnik farklılıklar, sağlık hizmetine ulaşmadaki farklılıklar kabul edilmektedir.10 Gelişen ülkelerde kötü hijyen, sanitasyon noksanlığı, fakirlik ve ilaç rezistansı sebebi ile HIV ile enfekte olmuş bireylerde en sık gözlenen fırsatçı enfeksiyon TB’dir.9 Türkiye’de üçüncül merkezlerde yapılan epidemiyolojik bir çalışmada üveit hastalarının %0,3’ünde etiyolojik ajan olarak TB saptanmıştır.11
Histopatolojik veya mikrobiyolojik bulguların yokluğunda, TB üveitinin tanısı için altın standart bulunmamaktadır.6 Oküler TB tanıda zorluk arzeden, göğüs hastalıkları uzmanıyla birlikte göz hastalıkları uzmanının birlikte takip ve tedavi etmesi gereken, klinik spektrumu geniş bir antitedir.6,8 Tipik olarak granülomatöz ön uveit (iris nodülleri ile birlikte veya değil), nadiren nongranulomatöz enflamasyon, orta üveit, silier cisim tüberkülomu, sıklıkla koroidal tüberkül veya tüberkülom şeklinde posterior üveit, özellikle venleri tutan retinal vaskülit, vitrit, retinal kanamalar, neovaskülarizasyon, serpijinöz benzeri koroidit ve nadiren de nöroretinit, endoftalmi veya panoftalmi şeklinde kendini gösterebilir.5,8,9 Gupta ve ark.,8 olası TB üveiti için prediktif oküler bulguları araştırdıkları bir çalışmalarında, TB için endemik bölgelerde geniş tabanlı posterior sineşi, koroidit ile birlikte olan veya olmayan retinal vaskülit ve serpijinöz benzeri koroidit varlığının TB üveiti için güçlü göstergeler olduğunu bildirmişlerdir. Koroidal lezyonların oküler TB tanısı kanıtlanmış olgularda en fazla görülen bulgu olduğu da bildirilmiştir.12 Bizim olgumuzda da vitrit, koroidit ve tıkayıcı vaskülit mevcuttu. Anti-TB tedaviyle birlikte lezyonlar gerilemiş, ancak hastanın yurtdışından gelmesi, kontrollerini aksatması göz önüne alınarak iskemik retina bölgelerine argon lazer fotokoagülasyon da yapılmıştır. Olgumuzda, endemik bölgeden gelmesi ve öncesinde geçirilmiş bir akciğer enfeksiyonu tarif etmesi nedeniyle bronkoskopi lavaj kültürü ve histopatolojik olarak kesin tanı sağlanmamış olsa da oküler TB düşünülmüş ve tedavi yoluyla teşhise gidilmiştir.
Olgumuzun geldiği bölge (Ruanda) TB için endemik olduğu gibi AIDS için de endemiktir. HIV’in TB insidansını arttırdığı Afrika kıtası (Sahra altı Afrika) TB’den ölümün en fazla görüldüğü yerdir.2 Bu nedenle olgumuza ivedilikle yapılmış olan testlerden biri de HIV testidir ve negatif olarak saptanmıştır. Ancak pozitif gelen olgularda PPD testinde anerjiye yol açıp TB tanısında güçlüğe neden olabileceği de akılda tutulmalıdır.
İntraoküler TB tanısında en sık kullanılan oküler görüntüleme yöntemi FA’dır. Tüberküller erken fazda hipofloresan, geç fazda hiperfloresan gözükürler. Retinal vaskülitte özellikle retinal venlerde belirgin olmak üzere floresein kaçağı gözlenir. Periferik retinanın görüntülenmesi periferik kapiller nonperfüzyon ve eşlik eden neovaskülarizasyonların fotokoagülasyonu açısından öneme sahiptir. İndosiyanin yeşili anjiyografi de TB posterior uveitinde koroidal tutulumun ölçüm ve değerlendirilmesinde ve tedaviye cevabın izlenmesinde oldukça yararlı bir görüntüleme yöntemidir.13 Optik koherens tomografi (OKT), üveitli hastalarda fundus fotoğrafı ve FA’ya tamamlayıcı olmaktadır. OKT kistik maküla ödemi ve subretinal membranların görüntülenmesi için yardımcıdır. Ayrıca görsel prognoz belirlenmesinde etkilidir ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde de kullanılabilir. Spektral domain OKT intraoküler enflamasyonlu gözlerde koroidin görüntülenmesini sağlamaktadır.14 Son yıllarda EDI (enhanced depth imaging)-OKT teknolojisindeki gelişmeler sayesinde koroidin ve hatta katlarının kalınlığı ölçülebilmektedir. Mehta ve ark.15 TB ile ilişkili aktif granülomatöz üveitte koroid kalınlığında artış bildirmişler ve hastalığın tanı ve takibinde de yararlı olabileceğini belirtmişlerdir. Ultrasonografi tüberkülomları malign kitlelerden ayırt etmek için faydalı olabilir. Seklüzyo pupilla veya kataraktlı gözlerde ultrason biomikroskopisi pars planadaki granülomların gösterilmesinde faydalıdır.16
İntraoküler TB için kanıt oluşturan testler sekresyon, sıvı veya hastalıklı bölgeden alınan doku örneklerinde TB basilinin aside dirençli boyama ile gösterilmesi veya kültür yapılması veya bakteri nükleik asitlerinin amplifikasyon yöntemiyle gösterilmesidir. Polimeraz zincir reaksiyonu, mikobakteriyel DNA’yı çoğaltma özelliğine sahip duyarlı ve özgül bir tanısal testtir. Az miktarda örnekte çalışılabilmesi sebebiyle özellikle intraoküler sıvıların incelenmesinde büyük avantaj sağlamaktadır.9 Tüberkülin deri testi ve interferon gama salınım analizleri (QuantiFERON-TB Gold testi, T SPOT TB testi) latent TB tanısının ortaya konmasında yardımcıdır. Akciğerin grafi veya tomografi ile görüntülenmesi intraoküler TB’yi destekleyici diğer testlerdir.
Günümüzde laboratuvar çalışmalar ile klinik parametreler, takip muayeneleri ve anti-TB tedaviye yanıta dayandırılarak intraoküler TB için tanısal kriterler geliştirilmiştir.16 Buna göre, klinik bulguların mevcudiyeti ile birlikte mikroskop ile aside dirençli basilin varlığının ortaya konması veya oküler sıvıda M. tuberculosis kültürü pozitifliği doğrulanmış intraoküler TB olarak kabul edilmektedir. Klinik bulguların mevcudiyeti ile birlikte pozitif PPD veya akciğer grafisinde geçirilmiş ya da aktif TB lezyonu varlığı veya doğrulanmış ekstrapulmoner TB (mikroskopi veya etkilenen bölgeden M. tuberculosis kültürü) varlığı veya diğer üveit antitelerinin ekarte edildiği ve dörtlü anti-TB tedavisine 4-6 haftalık bir süreçte pozitif yanıt alınması olası intraoküler TB olarak kabul edilir. Anti-TB tedavinin TB konusunda uzmanlaşmış bir hekim tarafından başlanılması ve takibi önerilir. Gözde anti-TB tedaviye yanıt ise göz hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.16
Oküler TB için önerilen tedavi akciğer tutulumu için önerilen tedavi protokolü ile aynıdır ve hastanın bağışıklık sisteminin durumuna göre düzenlenmelidir. Tedavide kullanılan ana ilaçlar izoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamiddir. İmmün sistemi zayıflamış hastalarda veya dissemine TB olgularında ikili tedavinin 7 aya uzatılması (toplam 9 ay) önerilmektedir.17 Oküler TB tedavisinde gecikmiş tip hipersensitivite yanıtı nedeniyle gelişen doku hasarını azaltmak ve enflamasyonu kontrol altına almak için anti-TB tedavi ile birlikte kortikosteroid de başlanması ve klinik yanıta göre azaltılarak 4-6 haftada kesilmesi önerilmektedir. Bunun yanı sıra anti-TB tedavi verilmeksizin tek başına steroid kullanımından kaçınılması gereklidir.16 Bu olguda yalnız anti-TB tedavi ile üveiti kontrol altına aldığımız için steroid tedavisi eklemedik.
Bu çalışma ile diğer üveit tanıları ekarte edilerek olası TB üveiti tanısı konarak anti-TB tedavi başlanan ve başarılı bir şekilde tedavi edilmiş olguda erken tanı ve tedavinin oküler komplikasyonlardan kaçınmak açısından önemi vurgulanmıştır. Olgunun endemik bölgeden geliyor olması TB tanısının hızlı akla gelmesini sağlamıştır.
Etik
Hasta Onayı: Alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Berna Başarır, Konsept: Banu Şatana, Dizayn: Çiğdem Altan, Analiz veya Yorumlama: Aslı İnal, Literatür Arama: Bulut Ocak, Yazan: Yalçın Karaküçük.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.