ÖZET
Yirmi bir yaşında bayan hasta polikliniğimize sağ göz kapağında düşüklük ve iki göz bebeği arasında büyüklük farkı nedeniyle başvurdu. Öz geçmişinde hastanın 5 ay önce el terlemesi nedeniyle aksilla bölgesinden operasyon geçirdiği ve bu şikayetlerinin operasyon sonrasında ortaya çıktığı öğrenildi. Yapılan oftalmolojik muayenesinde sağ gözde ptozis ve miyozis tespit edildi. %0,5 Apraklonidin ve % 10 kokain testleri uygulanarak hastaya Horner sendromu tanısı konuldu (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 72-4)
Giriş
İpsilateral pitozis, miyozis ve psödoenoftalmus triadı ile karakterize olan, beraberinde etkilenen tarafta yüzde terleme azlığı ve cilt kızarıklığı bulgularının olabileceği, Horner sendromu(HS), göz ve adneksiyal yapıların sempatik innervasyonunun kesintiye uğraması sonucunda gelişir.1,2 İlk defa 1869 yılında İsveçli oftalmolog Johann Friedrich Horner tarafından tanımlanmıştır. HS etiyolojisinde santral, pregangliyonik ve postgangliyonik yerleşimli patolojiler rol oynar. Sempatik denervasyonun lokalizasyonunun saptanması mevcut semptom ve bulguların değerlendirilmesiyle mümkündür.
Bu olgu sunumunda sağ göz kapağında düşüklük ve göz bebeğinde küçülme nedeniyle değerlendirilen, şikâyetleri el terlemesi sebebiyle geçirdiği endoskopik torakoskopik sempatektomi sonrası başlayan Horner sendromlu bir hasta tartışılmış ve el terlemesi cerrahisi sonrası HS gelişim sıklığına dikkat çekilmek istenmiştir.
Olgu Sunumu
Yirmi bir yaşında bayan hasta sağ göz üst kapağında düşüklük ve iki göz bebekleri arasında boyut farklılığı nedeniyle başvurdu. Hasta bu şikâyetlerinin 5 ay önce aşırı el terlemesi nedeniyle geçirdiği operasyondan sonra ortaya çıktığını bildirdi.
Hastanın yapılan oftalmolojik muayenesinde her iki gözde görme keskinliği tashihsiz 20/20 düzeyindeydi. Işık kaynağı ile yapılan muayenede anizokori ve sağ göz üst kapağında pupillayı yaklaşık 2,5 mm örten düşüklük tespit edildi (Şekil 1a). Göz hareketleri her yöne serbestti. Biyomikroskopik muayenesi ve göz içi basınç ölçümleri normal sınırlarda olan hastanın yapılan fundus muayenesinde optik disk, makula ve retina yapıları doğaldı.
Pupilla çapları aydınlık ve karanlıkta sağ ve sol gözler için sırasıyla 3,5- 5,1 mm ve 5,1-7,3 mm olarak ölçüldü. Hastanın anizokorisi karanlık ortamda daha belirgin olup, sağ göz bebeğinde dilatasyon gecikmesi görülmekteydi. Direkt ve indirekt ışık reaksiyonları ve yakın reaksiyonu her iki gözde pozitif olarak değerlendirilirken, rölatif afferent pupil defekti izlenmedi. Horner sendromu ön tanısıyla hastanın her iki gözüne 20 dakika arayla iki kez %0,5 apraklonidin damlatıldı, 1 saat sonra sağ taraftaki pitoziste düzelme ve sağ taraftaki pupillada bir miktar dilatasyon sağlanmasına rağmen sol tarafta herhangi bir değişiklik izlenmedi (Resim 1b).
İki gün sonra yapılan %10’luk kokain testinde ise sol pupillada belirgin dilatasyon olmasına rağmen sağ pupillasının büyümediği ve anizokori miktarının arttığı görüldü (Resim 1c).
Hastanın yapılan fizik muayenesinde bilateral ön aksiller bölgede 1cm’lik insizyon skarının olduğu görüldü (Resim 2). Bu bölgeden hastanın el terlemesine yönelik endoskopik transtorasik yöntemle stellat gangliyonun korunarak T3- T4 gangliyonuna müdahale edildiği öğrenildi. Hastada pregangliyonik HS tanısı konuldu.
Tartışma
Göz ve adnekslerinin sempatik innervasyonu santral sinir sisteminden başlayıp uzun bir yol katederek gözde sonlanan, üç nöronlu bir yolak tarafından sağlanmaktadır. Birinci sıra nöronlar posterolateral hipotalamustan başlayarak, C8-T2 mesafesindeki spinal kord intermediolateral kolonda yer alan Budge-Waller’ in silyospinal merkezinde sonlanır.1,2 buradan başlayan ikinci sıra nöronlar internal jugular ven ve internal karotid arter arasında yer alan süperior servikal gangliyonda sinaps yaparlar. Üçüncü sıra nöronlar ise internal karotid arter etrafında pleksus yaparak ilerler, pupillanın dilatatör kaslarını, üst göz kapağının aksesuar levator kaslarını innerve eder. Hipotalamus ve beyin sapının iskemik ve tümoral lezyonları yanısıra servikal spinal kordun lezyonları da santral (birinci sıra) Horner sendromuna sebep olur. İkinci sıra (pregangliyonik) Horner sendromu olgularının %25’inde akciğer ve meme karsinomu gibi tümoral lezyonlar bulunmaktadır.3 Doğum travmasının yanı sıra radikal boyun diseksiyonu, torakoskopik sempatektomi cerrahileri sonrasında da ikinci sıra Horner sendromu görülebilmektedir. Postgangliyonik (üçüncü sıra) Horner sendromuna sebep olan lezyonların çoğunluğu vasküler kökenlidir.
Aşırı el terlemesi toplumun yaklaşık %1’inde görülebilmektedir. El terlemesi sosyal yaşamı olumsuz etkileyen, düşük morbidite, yüksek başarı oranı ve hasta memnuniyeti ile kesin tedavi edilebilen bir durumdur. Hiperhidrozisin tedavisinde psikoterapi, iyontoforez, botulinum toksin enjeksiyonu, çeşitli kremler ve cerrahi tedavi seçenekleri uygulanmaktadır.4 Günümüzde hiperhidrozisin tedavisinde kabul ve tercih edilen tedavi yaklaşımı endoskopik torakal sempatektomidir (ETS).5 Horner sendromu bu işlemin en ciddi komplikasyonlarından bir tanesi olup, bu işlemlerden sonra genellikle %5’in altında geçiçi veya kalıcı Horner sendromu bildirilmektedir.4 Görür ve arkadaşları tarafından 368 hastada uygulanan 530 ETS ameliyatı sonrasında %2,4 (9 hasta) oranında Horner sendromu görülürken; olguların sadece bir tanesinde (%0,2) izole miyozis izlenmiştir.7,9 Hastanın sadece bir tanesinde Horner sendromu bulguları geçmez iken; diğer hastaların bulgularının 3-45 gün arasında düzeldiği görülmüştür. ETS sonrası Horner sendromu gelişen hastalarda üç gün süresiyle 1 mg/kg metilprednizolon tedavisi önerilmektedir. Erdik ve arkadaşları ise ETS sonrası Horner sendromu oranını %1 (2 hasta) olarak tespit etmiştir.8 ETS işlemi sırasında endo-makas yardımıyla koter eşliğinde T2- T3 gangliyonlar ve sempatik zincir rezeke edilmektedir. Stellat gangliyon hasarı ETS sonrası Horner sendromu gelişme riskini arttırmaktadır. İşlem esnasında koterin etraf dokularda uzun süre uygulanması, yakıcı etkinin T1 gangliyona ulaşmasına sebep verebilmektedir. Horner sendromu ve kompansatris terleme gibi komplikasyonları azaltmak için T4 sempatektomi uygulanabilmektedir.9 Bizim olgumuzda T3-T4 sempatektomi uygulanmasına rağmen Horner sendromu gelişmiştir. Bu olgularda Horner sendromunun sadece T1- T2 gangliyona uygulanacak cerrahi travma veya koter hasarıyla değil; torakoportların yerleştirilmesi esnasında intratorasik negatif basıncın değişmesine bağlı da olabileceği düşünülmektedir.10 Alternatif bir tedavi yöntemi olarak uygulanabilen torakoskopik sempatotominin de, hiperhidrozis tedavisinde etkin ve güvenilir olduğu ve sonucunda sempatektomiye göre daha az sıklıkta Horner sendromu geliştiği bildirilmiştir.¹¹
Aşırı el terlemesi için yapılan ETS sonrası gelişen Horner sendromu, bu cerrahinin en ciddi, hem hasta hem de hekimi en çok mutsuz eden komplikasyonu olup bazı hastalarda kalıcı olabilmektedir. Genellikle çoğunlukla geçici olan ve 3- 45 gün içerisinde düzelme görülen bu hastalarda erken dönemde metilprednizolon tedavisi uygulanabilir. Bizim olgumuzda ise operasyon sonrası 5. ayda şikayetlerinin azalmasına rağmen hala Horner sendromu bulguları devam etmektedir.
Bu olgu sunumu ile Horner sendromuna yol açabilecek ancak nadir sebeplerden biri olan ETS işleminine dikkat çekilmek istenmiş, ETS’de stellat gangliyon korunmasına rağmen Horner sendromunun ortaya çıkabileceği vurgulanmıştır.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Bengü Ekinci Köktekir, Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya
Gsm: +90 0532 353 27 16 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 05.05.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 26.07.2011