ÖZET
Amaç:
Ülkemizde aile hekimleri koruyucu hekimlik hizmetleri ile bebek ve çocuk takiplerinden sorumludur. Bu kapsamda göz ve görme taramaları da aile hekimlerince yapılmaktadır. Bu çalışma ile Diyarbakır ilinde görevli aile hekimlerinin göz ve görme taramalarına olan yaklaşımlarını incelemektir.
Gereç ve Yöntem:
Diyarbakır ili merkez ve ilçellerinde çalışan 100 aile hekimi ile 16 soruluk anket dolduruldu.
Bulgular:
Hekimlerin 88’i (%88) kırmızı refle tarama testini bildiklerini ifade ederken, 12’si (%12) hiç duymadıklarını belirttiler. Hekimlerin sadece 16’sının (%16) düzenli olarak kırmızı refle baktığı, 36’sının (%36) ise sadece arada şüphelenirse baktığını belirtildi. On hekim (%10) tarama yapmadıkları halde bebeği göz hekimine de yönlendirmediklerini söylediler. Altmış dokuz hekimin (%69) doğumsal kataraktı saptasa bile tedavi zamanını bilmedikleri görüldü. Beş hekimin (%5) merkezlerinde direkt oftalmoskobunun bulunmadığı öğrenildi. On iki hekim (%12) oftalmoskop kullanmayı hiç bilmediklerini bildirdiler. Çocuklarda okul öncesinde çocukların görme keskinliğini alan hekim sayısı 40 idi (%40). Eşel ile görme keskinliği tarif edemeyecek küçük çocuklarda ise refraksiyon muayenesi için göz hekimine gönderen hekim sayısı 66 idi (%66). Şaşılık saptadıkları zaman dört hekim (%4) hastayı ameliyat yaşına kadar bekleteceğini belirtti. Doksan üç hekim (%93) bu konuda eğitici seminer yapılmasının faydalı olacağını bildirdi.
Sonuç:
Aile hekimlerimiz bebek ve çocuk göz taramaları açısından bilgilendirilmelileri için eğitici seminerler verilebilir. Aile hekimliği merkezlerinin tıbbi cihaz ve malzeme açısında denetlenmeleri gerekmektedir. Negatif performans uygulamasına bebek ve çocuk göz taramalarının da eklenmesi bu husustaki duyarlılığı artıracaktır. Gelişmiş ülkelerdeki ayrıntılı göz tarama programlarını ülkemizde uygulayabilmek için gerekli alt yapıların oluşturulmaya başlanmalıdır.
Giriş
Türkiye de aile hekimliği uygulaması ilk olarak Düzce ilinde 2005 yılında başlatılmış olup, 2010 yılı itibariyle de yurt geneline yayılmaya başlamıştır. Aile hekimlerinin görev ve sorumlulukları; kendisine kayıtlı kişileri bir bütün olarak ele alıp kişiye yönelik koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini bir ekip anlayışı içinde sunmak olarak tanımlanmıştır. Aile hekiminin şahsen sunması gereken koruyucu hekimlik hizmetlerinin aşılama, gebe ve bebek-çocuk takibi olduğu belirtilmiştir.1
Göz ve eklerinin muayenesi, bebek ve çocuk takibinin önemli bir parçasıdır. Kırmızı refle testi, kolay, invaziv olmayan ve aile hekimlerince kolaylıkla yapılabilecek bir tarama testidir. Kırmızı refle, oftalmoskoptan çıkan ışığın gözün tüm saydam yapılarını geçip oküler fundustan yansıyarak muayene eden kişinin gözüne geri gelmesi ile oluşur.2 Bu test doğumsal katarakt ve retinoblastom gibi görme düzeyini ve hayatı tehtid eden önemli ve tedavi edilebilir hastalıkların erken tanısını sağlamaktadır.3 Amerikan Pediatri Akademisi 2016 yılında yayınlanan beyanında, kırmızı refle tarama testinin 0-6 ay arasında bebeğin her doktor muayenesinde, 6. ayda, 12. ayda, 1-3 yaş, 4-5 yaş arası ile 6. yaşta birer kez yapılmasını önermiştir.4
Çocukluk çağında; kırma kusurları, ambliyopi ve şaşılık gibi göz sorunları fonksiyonel ve önlenebilir görme kaybı ve hatta körlük ile sonuçlanabilmektedir. Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde 2013 yılında okullarda yapılan göz sağlığı taramasında, çocukların %10,6’sında gözlük ihtiyacı gerektiren ve çocuğun farkında olmadığı kırma kusuru saptanmıştır. Yine aynı çalışmada çocukların %2,6’sında ambliyopi saptanmış, ambliop olanlarda en sık neden anizometropi ve şaşılık olarak bildirilmiştir.5 Bu önlenebilir görme kaybı nedenleri aile hekimlerinin, koruyucu hekimlik kapsamında çocuk göz sağlığı takiplerinde ele almaları gereken sorunlardır.
Güneydoğu Anadolu Bölgesi Türkiye’deki sosyo-ekonomik gelişmişlik sıralamasında en geride olan illeri barındırmaktadır.6 Aile hekimlerinin özellikle bu yörede koruyucu hekimlik uygulamalarına gerekli özeni göstermeleri çok önemlidir. Bu çalışmayla biz, Diyarbakır ilinde çalışan aile hekimleri ile bir anket çalışması düzenledik. Amacımız bu yöre hekimlerin bebek ve çocuk göz sağlığı taramalarına yaklaşımlarını, bu husustaki bilgi ve donanımlarını irdelemek ve ayrıca hekimlerin eğitici seminerlere ihtiyaçlarının bulunup bulunmadığını ortaya koymaktır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma protokolü Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı ve Helsinki Deklerasyonu prensiplerine uygun olarak düzenlendi. Bebek ve çocuk göz sağlığı taramaları ile ilgili 16 soruluk anket düzenlendi (Tablo 1). Anket soruları, uluslararası tavsiye edilen göz sağlığı taramaları esas alınarak hazırlandı. Aile hekimlerince bu taramaların ne kadar bilinip uygulandığını, bu husustaki bilgi, bilinç ve ekipman düzeylerinin ne kadar olduğunu ve eğitim gereksinimi hususundaki düşüncelerini ortaya çıkarmak amaçlandı. Diyarbakır ili merkez ve ilçelerinde çalışan 492 aile hekiminden 100’üne ulaşıldı. Anketler çalışmaya katılan aile hekimlerine uygulandı. Veriler kaydedildi ve sonuçlar yüzde oranlar olarak hesaplandı.
Bulgular
Diyarbakır ili merkez ve ilçelerinde çalışan yüz aile hekimine anket uygulandı. Hekimlere kırmızı refle tarama testinin ne olduğu soruldu. Hekimlerin 88’i (%88) bu testi bildiklerini ifade ederken, 12’si (%12) hiç duymadıklarını belirtmişlerdir. Kırmızı refle testini bilen 88 hekime bu testi uygulayıp uygulamadıkları soruldu. Hekimlerin 52’si (%52) bu testi yaptığını, 36’sı ise (%36) bilmesine rağmen hiç yapmadığını bildirmiştir. Testi yapan 52 hekimin sadece 16’sı (%16) düzenli olarak kırmızı refle yansıma testi yaptığı, 36’sı ise (%36) sadece arada şüphelenirse kırmızı refle yansıma testi yaptığını belirtmiştir. Bu 52 hekimin arasında bir hekim bir kez, bir hekim de üç kez negatif refle yakaladığını belirtmiştir. Ankete katılan tüm hekimlerin arasında ise düzenli olarak kırmızı refle yansıma testi yapma oranı %16 olarak bulunmuştur. Tarama hiç yapmayan 36 hekimin 10’u (%10) tarama yapmadıkları halde bebeği göz hekimine de yönlendirmediklerini belirtmişlerdir. Tüm katılan hekimlerin arasında kırmızı refle testinin bebeğin her muayenesinde yapılması gerektiğini bilenlerin sayısı 33 (%33) idi. Yetmiş iki hekim (%72) kırmızı refle tarama testinin, boy, kilo ölçümü gibi takip kartlarına eklenmesinin faydalı olacağını belirtmiştir.
Hekimlere doğumsal kataraktın ambliopiye neden olmaması için kaç aydan önce tedavi edilmesi gerektiği soruldu. Hekimlerin sadece 31’i (%31) doğru cevap verirken, 69’u (%69) doğumsal kataraktı saptasa bile tedavi zamanını bilmedikleri görülmüştür. Hekimlerin kliniklerinde direk oftalmoskoplarının bulunup bulunmadığı soruldu. Doksan beş hekimin (%95) oftalmoskobunun bulunduğunu, beş hekimde ise (%5) oftalmoskobun bulunmadığı öğrenilmiştir. Direkt oftalmoskobu hiç kullanmayan hekim sayısı 35 (%35) idi. Bu 35 kişinin 12’si (%12) oftalmoskobu kullanmayı hiç bilmediklerini belirtmişler.
Hekimlere çocuk yaş grubundaki hastaların göz sağlığı taramaları ile ilgili sorular yöneltildi. Çocuklarda okul öncesinde eşel ile tek tek her iki gözün görme keskinliğini alan hekim sayısı 40 (%40) idi. Eşel ile görme keskinliği tarif edemeyecek küçük çocuklarda (1-4 yaş) ise refraksiyon muayenesi için göz hekimine yönlendiren hekim sayısı 66 (%66) idi. Bebek veya çocuklarda şaşılık fark ettiklerinde hekimlerin hastaya yaklaşımları soruldu. Hekimlerin 96’sı (%96) hastayı direkt göz doktoruna yönlendiririm derken, dört hekim (%4) hastayı ameliyat yaşına kadar bekleteceğini belirtmiştir.
Hekimlere bebek ve çocuk göz sağlığı taramaları ile ilgili aile hekimlerine eğitici seminer yapılmalı mıdır diye soruldu. Doksan üç hekim (%93) seminer yapılmalıdır cevabını vermiş ve bu hekimlerin tamamı seminer yapılırsa katılmak istediklerini bildirmişlerdir.
Hekimlerin yaklaşık yarısı kaç yıldır aile hekimi olarak çalıştıklarını ve pratisyen aile hekimi mi yoksa uzman aile hekimi mi oldukları bilgilerini paylaşmak istememişlerdir. Sonuç olarak bu veriler ile anket sorularına verilen cevaplar kıyaslanamamıştır.
Tartışma
Kırmızı refle tarama testi ilk kez 1962 yılında Bruckner tarafından tanımlanmış olup, çocuklarda görmeyi ve hayatı tehtit eden göz hastalıkları taramalarında kullanabileceği belirtilmiştir.3 Oftalmoskop ışığının hastanın pupillasından içeri girip, gözün saydam olan yapılarından geçip, fundustan geri, muayene yapanın gözüne yansıması ilkesine dayanır. Kornea, hümör aköz, kristalin lens ve vitrenin saydam olduğu durumlarda refle, kırmızı, sarı, turuncu veya bu üç rengin birleşimleri şeklinde görülecektir.2 Katarakt gibi ışığın geçişine engel olan veya retinoblastom gibi oküler fundustan düzgün yansımaya engel olan durumlarda refle; siyah, beyaz veya homojen olmayan bir görünümde olacaktır.3,7
Amerikan Pediatri Akademisi 2016 yılında, kırmızı refle tarama testinin 0-6 ay arasında bebeğin her doktor muayenesinde, 6. ayda, 12. ayda, 1-3 yaş, 4-5 yaş arası ile 6. yaşta birer kez yapılmasını beyan etmiştir.4 Birçok gelişmiş ülkede kırmızı refle yansıma taraması protokolleri uygulanmaktadır. Örneğin; İsveç’de pediatri ve yenidoğan birimlerin %90’ından fazlasında kırmızı refle yansıma taraması yapılmaktadır ve bu taramanın başlatılmasının göz patolojilerinin yakalanmasını üç kat arttırmış olduğu (%19’dan %64’e) belirtilmiştir.8
Yenidoğanlarda doğumsal kataraktın görme azalmasına yol açmaması için doğumdan sonra ilk 6 hafta içinde ameliyat edilmesi gerekmektedir.9 Doğumsal kataraktın bu kadar erken saptanabilmesi ancak çocuk hastalıkları uzmanlarının veya aile hekimlerinin kırmızı refle yansıma taraması yapması ile mümkün olabilecektir. İngiltere’de yürütülen bir çalışmada 1995-1996 yılları arasında saptanan doğumsal kataraktların yarısından azının tarama ile 8 haftadan önce saptanabildiği belirtilmiştir.10 Amerika Bileşik Devletleri’nde ki bir çalışmada ise doğumsal kataraktların %38’inin 6 haftadan sonra saptanabildiği bildirilmiştir.11 Kırmızı refle yansıma testi ile yakalanabilecek bir diğer hastalık retinoblastomadır. Çocukluk çağının en yaygın primer göz içi tümörü olan retinoblastoma, lökokoriye yol açmaktadır. Retinoblastom ile ilgili yapılan bir çalışmada 1831 lökokorili çocuktan sadece 123’ünün (%8) çocuk hastalıkları uzmanı tarafından yakalandığı bildirilmiştir.12
Türkiye de doğumsal katarakt ve retinoblastoma hastalarının ne kadarının kırmızı refle yansıma testi ile aile hekimlerince yakalandığına ait veri yoktur. Bu çalışmada biz, aile hekimlerinin kırmızı refle yansıma testine yaklaşımlarını sorguladık. Hekimlerimizin %12’si kırmızı refle yansıma testini hiç duymadıklarını, %36’sı ise testi bilmelerine rağmen hiç yapmadıklarını söylediler. Düzenli olarak kırmızı refle yansıması bakan hekim oranı sadece %16 idi. Otuz üç hekim (%33) bu taramanın bebeğin her vizitinde yapılması gerektiğini bildiklerini söylediler. On iki hekim (%12) ise direkt oftalmoskopu kullanmayı bilmiyordu. Hekimler doğumsal kataraktı saptamış olsalar bile sadece %31’i bebeğin ilk 6 hafta içinde ameliyat edilmesi gerektiğinin bilincindeydi. Ülkemizde doğumsal katarakt ve retinoblastom gibi görmeyi ve hayatı tehtit eden hastalıkların zamanında yakalanabilmesi için aile hekimlerinin bu hususta bilinçlendirilmesi gerekmektedir.
Çocukluk çağında göz sağlığı taramalarının yapılması, kırılma kusurları ve şaşılık sonucu oluşabilecek ambliyopiyi zamanında engellemek için önemlidir. 2011 yılında 663 sayılı kanun hükmünde kararname ile aile hekiminin okul çağındaki çocuğun genel sağlık durumundan sorumlu olduğu, okul çağındaki çocukların sağlık sorunlarına yönelik tanı ve tedavi hizmetlerini vermekle yükümlü olduğu ifade edilmektedir.13 Ancak, 2013 yılında Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde okullarda yapılan göz sağlığı taramasında, çocuklarda %10,6 oranında gözlük ihtiyacı gerektiren ve çocuğun farkında olmadığı kırma kusuru, %2,6 oranında da ambliyopi saptanmıştır. Anizometropi ve şaşılık ambliyopinin en sık iki nedeni arasında bulunmuştur.5 Yine Türkiye de 2017 yılında yapılan bir çalışmada İstanbul’da yaşayan, ortalama 823 ilkokul çocuğuna göz sağlığı taraması yapılmış, özel ilkokullarda okuyan çocukların %22’si, devlet ilkokullarında okuyan çocukların ise %65’inin daha önce hiç görme muayenesi olmadığı rapor edilmiştir ve düşük sosyo-ekonomik altyapıdan gelen çocuklarda fark edilmemiş görme kusurları olanların iki kat daha fazla oldukları vurgulanmıştır.14 Bu iki çalışma sonuçlarına göre yürürlükteki kararnameye rağmen aile hekimlerinin okul çağındaki çocukların sağlık sorunlarına yönelik tanı ve tedavi hizmetlerinin göz sağlığı açısından yetersiz oldukları söylenebilir. Bizim çalışmamızda, aile hekimleri arasında okul öncesi çocuklardan eşel ile tek tek her iki gözün görme keskinliğini alan hekim oranının %40 olduğu görüldü. Daha küçük yaş gruplarında ise refraksiyon muayenesi için çocukları göz hekimine yönlendiren hekim oranı %66 idi. Bu sonuçlar Diyarbakır ilinde çocukların yaklaşık yarısının hiç refraksiyon muayenesi olmadan okula başladıklarını göstermektedir.
Şaşılık, altta yatan bir nedene bağlı olmadan oluşabilir, veya retinoblastoma gibi ciddi patolojilere bağlı olarak ortaya da çıkabilir.15 Bizler, aile hekimlerimize şaşılık saptadıkları çocuklara olan yaklaşımlarını sorduğumuzda dört hekim (%4) hastayı ameliyat yaşına kadar bekleteceklerini bildirdiler. Şaşılık ameliyatı için belirli bir yaş olmadığı gibi hastayı bekletmek, görmeyi ve hayatı tehtit edebilecek patolojilerin tedavisinde gecikme ile sonuçlanabilmektedir. Bu hususta hekimlerin bilinçlendirilmesi önemlidir.
Bebek ve çocuk göz sağlığı muayeneleri gelişmiş ülkelerde rutin taramalar içine dahil edilmiştir. Örneğin; Hollanda da 1960 yılından itibaren görme keskinliği ölçümü, tarama programına alınmıştır. Her beş yılda bir taramadan sorumlu hemşire ve hekimlere, bir tarama yöneticisi ve ortoptist tarafından bir günlük eğitim verilmektedir. Göz taramaları toplam 7 kez (bebeğin 1, 2, 3, 6-9, 14-24, 36, ve 45. aylarında) ücretsiz olarak yapılmaktadır. Bir ve dört ay arasında muayenede göz ve eklerinin inspeksiyonu, kırmızı refle testi, Hirschberg testi ve ışık refleksi bakılmaktadır. Altı ve 24 ay arasında muayenede göz ve eklerinin inspeksiyonu, Hirschberg testi, pupil refleksi, açma-kapama testi, alternan kapama testi, göz hareketleri ve tek göz ile cisim takibi testleri yapılmaktadır. Otuz altı aylık bebeklerde Amsterdam’ın resim grafiği ve 45 aylık olanlarda ise Landolt-C grafiği ile görme keskinlikleri alınmaktadır.16 Gelişmiş bir ülkede bu kadar detaylı göz taramaları yapılırken ülkemizde halen düzenli tarama programları yapılmaması düşündürücüdür.
Resmi gazetede 2013 yılında yayınlanan aile hekimliği uygulama yönetmeliği madde 24’de, aile sağlığı merkezlerinde bulundurulması zorunlu asgari tıbbi cihaz ve malzeme listesinde oftalmoskop ve Snellen eşeli bulunmaktadır.17 Anketimizi dolduran hekimlerden 5’i (%5) merkezinde oftalmoskop olmadığını bildirmiştir. Bu durum aile sağlığı merkezlerinin tıbbi cihaz ve malzeme açısından yeterli denetlenmediğini göstermektedir.
Aile hekimliğinde negatif performans uygulaması 2004 yılı 5258 yılı Aile Hekimliği Kanunu’nun “Personelin statüsü ve mali haklar” başlıklı 3. maddesinin 7. fıkrasında yer alan “Sağlık Bakanlığınca belirlenen standartlara göre, koruyucu hekimlik hizmetlerinin eksik uygulaması halinde bu ödeme tutarından brüt ücretin %20’sine kadar indirim yapılır.” hükmüdür.1 Bu kanunun 4. maddesi “d” bendinde ise yapılması gereken koruyucu hekimlik hizmetleri aşılama, gebe ve bebek-çocuk takibi olarak belirlenmiştir. Bu hizmetlerin dışındaki koruyucu hekimlik uygulamalarındaki aksaklıklar ise negatif performans uygulamasına dahil edilmemiştir. Bebeklerde ve çocuklarda göz sağlığı taramalarının daha özenle sürdürülebilmesi için negatif performans uygulamasına eklenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.
Sonuç
Sonuç olarak, aile hekimlerimiz bebek ve çocuk göz sağlığı taramalarının neler olduğu, kaç yaşlarında yapılmaları gerektiği hususlarında bilgilendirilmelidirler. Bu hususta eğitici seminerler düzenlenebilir. Negatif performans uygulamasına bebek ve çocuk göz sağlığı taramalarının da eklenmesi bu husustaki duyarlılığı arttıracaktır. Ülkemizde ayrıntılı göz sağlığı tarama programlarını uygulayabilmek için gerekli alt yapı düzenlemelerinin oluşturulmaya başlanması da önemlidir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu. 29.12.2017 tarihli 109 numaralı.
Hasta Onayı: Alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: Selahattin Balsak, Mehmet Sinan Çamçi, Zeynep Gürsel Özkurt, Dizayn: Selahattin Balsak, Zeynep Gürsel Özkurt, Veri Toplama veya İşleme: İbrahim Halil Katran, Kadir Bilgen, Çağla Çilem Han, Selahattin Balsak, Aslan Aslan, Mehmet Sinan Çamçi, Zeynep Gürsel Özkurt, Analiz veya Yorumlama: Kadir Bilgen, Selahattin Balsak, Zeynep Gürsel Özkurt, Literatür Arama: Kadir Bilgen, Çağla Çilem Han, Selahattin Balsak, Adar Aslan, Zeynep Gürsel Özkurt, Yazan: Zeynep Gürsel Özkurt.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.