ÖZET
Sonuç:
Diyabette kan aköz ve iç kan retina bariyerinde zayıflık olduğu bilinmesine rağmen görsel iyileşme, makula kalınlığı ve GİB açısından diyabetli olmayan gözlere göre bir fark izlemedik. Arka kapsül kesafeti gelişen diyabetli ve diyabetli olmayan hastalar için Nd: YAG lazer kapsülotominin güvenli ve etkili bir yöntem olduğunu gözlemledik.
Bulgular:
Yaş, cinsiyet ve uygulanan lazer tekniği açısından iki grup arasında bir fark yoktu. Katarakt cerrahisi ile lazer kapsülotomi arasında geçen süre diyabetli hasta grubunda daha kısa idi (p=0,009). Lazer sonrasında her iki grupta 1. haftada EDGK’da anlamlı artış izlendi (sırasıyla, p=0,023, p=0,016). Ancak iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Makula kalınlığında ise lazer öncesi ve sonrası kontroller arasında anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). Ancak takipler sırasında grup 1’de iki gözde kistoid maküler ödem gözlendi. Profilaktik tedaviye rağmen grup 1’de 3 olguda ve grup 2’de 4 olguda ilk gün GİB 21-30 mmHg civarında seyrederken 1. hafta sonunda glokom tanısı konulan bir olgu haricinde kontrol altına alındı. Lazer kapsülotomi öncesi ve sonrası GİB değerleri açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Grup 1’de 3 olguda ve grup 2’de 2 olguda 1. gün ön kamarada +2 hücre tespit edilirken rutin olarak başladığımız topikal steroid tedavisi sonrası 1. hafta sonunda ön kamara reaksiyonu görülmedi.
Gereç ve Yöntem:
Çalışmaya AKK gelişmiş diyabetli olan 25 hastanın 36 gözü ve diyabetli olmayan 25 hastanın 40 gözü dahil edildi. Tüm hastalar Nd: YAG lazer kapsulotomi ile tedavi edildi. Lazer öncesi ve sonrasındaki 1. hafta, 1. ay ve 3. ay kontrollerde EDGK, GİB, ve optik koherens tomogrofi (OKT) ile maküla kalınlığı ölçüldü.
Amaç:
Arka kapsül kesafeti (AKK) gelişen diyabetli ve diyabetli olmayan gözlerde Nd: YAG lazer kapsülotomi sonrası santral makula kalınlığı, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK) ve göz içi basınç (GİB) değişikliklerini karşılaştırmak.
Giriş
Katarakt cerrahisi sonrası geç dönemde en sık karşılaşılan komplikasyon arka kapsül kesafetidir (AKK). Postoperatif 3. ile 5. yıllar arasında görülme sıklığı yaklaşık %20-50 civarındadır. Predispozan faktörler hastanın genç olması, cerrahi komplikasyon, travma, üveit ve diyabettir. Katarakt cerrahisi sonrası diyabetik hastalarda diyabetik olmayan hastalara göre anlamlı olarak daha fazla AKK geliştiği bildirilmiştir. Bununla birlikte, diyabetik retinopatinin evresi ya da diyabetin sistemik tutulumu ile AKK’nin genişliği arasında bir korelasyon izlenmemiştir.1,2,3,4
Arka kapsül kesafeti tedavisinde ilk yaklaşım olarak kullanılan Nd: YAG lazer kapsülotomi güvenli, etkili, noninvaziv bir yöntemdir. Bu işlem ile opasifiye arka kapsülde merkezi bir açıklık oluşturarak anlık sonuç elde edilir. Nd: YAG lazer kapsülotomi güvenli ve etkili bir yöntem olmasına rağmen; retina dekolmanı, kistoid makula ödemi ve göz içi basıncı (GİB) artışı gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.5,6,7,8
Ön segment cerrahisi sonrası diyabetli hastalarda %1,4-9,1 arasında makula ödemi bildirilmiştir.9 Etyopatogenezde endojen inflamatuvar mediatörler, özellikle prostaglandinler rol oynamakta olup diyabetli hastalarda kan-aköz bariyerindeki zayıflık nedeni ile cerrahinin verdiği hasar daha fazladır.10 Bazı çalışmalarda Nd: YAG lazer kapsülotomi sonrası da makula kalınlığında artış tanımlanmasına rağmen, literatürde diyabeti olan hastalarda lazer kapsülotomi sonrası maküler ödem insidansı bilinmemekte ve risk analizi yapılmamıştır. Kontrol grubu ile yapılan bu çalışma, katarakt cerrahisi sonrası AKK gelişen diyabetli gözlerde Nd: YAG lazer kapsülotomi sonrası ilk 3 aydaki santral makula kalınlığı, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK) ve GİB değişikliklerini karşılaştırmak amacıyla yapıldı. Yapılan çalışmalarda makula ödemi, ön segment cerrahisi sonrası 4-12 hafta içinde başladığı için çalışmamızda hastalar 3 aylık takibe alındılar.
Gereç ve Yöntem
Bu prospektif çalışmaya, Sakarya Eğitim ve Araştıma Hastanesi Göz kliniğinde fakoemülsifikasyon yöntemi ile komplikasyonsuz katarakt cerrahisi yapılıp göz içi mercek (GİM) yerleştirilmiş ve sonrasında AKK gelişmiş diyabetli olan 25 hastanın 36 gözü ve diyabetli olmayan 25 hastanın 40 gözü dahil edildi. Tüm hastalar Ocak 2012-2014 tarihleri arasında Nd: YAG lazer kapsulotomi ile tedavi edildi. Hastaların çalışmaya dahil edilebilmeleri için üniversite etik kurul onayı alındı. Çalışma Helsinki deklarasyonunda kabul edilen prensiplere uygun bir şekilde yürütüldü. Takip süresi 3 aydan daha kısa olan, kornea bulanıklığı, daha önce vitreoretinal cerrahi öyküsü, işlem sonrası inflamasyonu arttıracak sistemik hastalığı olanlar ve makulopati, diyabet retinopatisi, glokom, üveit gibi ciddi oküler patolojilerin eşlik ettiği hastalar çalışmaya dahil edilmedi. İşlem öncesi optik kohorens tomografi (OKT) ile makula ölçümü yapılabilecek kadar arka kapsül kesafeti bulunan hastalar çalışmaya alındı. Biyomikroskobik retroilluminasyon tekniği ile AKK değerlendirildi. Katarakt cerrahisi sonrası Nd: YAG lazer kapsülotomi işlemi için en az 6 ay beklendi. Her iki gruptaki hastalara işlem öncesi ve sonrasındaki her kontrolde Snellen eşeli ile EDGK, Goldmann aplanasyon tonometrisi ile GİB, biyomikroskop ile ön ve arka segment değerlendirmesi ve OKT (Spectral-domain OCT Spectralis, Carl Zeiss Meditec) ile maküla kalınlığı ölçüldü.
Lazer öncesinde tüm hastalara işlemin olası komplikasyonları anlatılarak onam formu imzalatıldı. Lazer kapsülotomiden 30 dakika önce tüm gözlere %1 tropikamid ve %2,5 fenilefrin hidroklorür solüsyon dilatasyon amacıyla damlatıldı. İşlemden 5 dakika önce tüm gözlere anestezi amacıyla %0,5 proparakain hidroklorid damlatıldıktan sonra üzeri poliakrilik asit jel ile kaplanmış kontakt lens kornea üzerine yerleştirildi. Arka kapsülotomi işlemi Q-switched Nd-YAG laser (Laserex SuperQ, Indonesia) cihazı ile üç farklı cerrah tarafından uygulandı. Lazer ışını arka kapsüle odaklanarak 3-4 mm açıklık oluşturulacak şekilde arka kapsülotomi yapıldı. Atış enerjisi kapsül kalınlığına göre 1,0 ile 2,8 mJ arasında ayarlandı. Her kapsülotomi tek seansta tamamlandı. Uygulanan toplam lazer spot atış sayısı ve toplam lazer enerjisi kaydedildi. Kapsülotomi sonrası tüm hastalara 1 hafta %1’lik fluorometholon 4x1/gün ve %0,2’lik brimonidin 2x1/gün tedavisi uygulandı. Olgular kapsülotomi öncesi ve sonrası 1. saat, 1. gün, 1. hafta, 1. ay ve 3. ay muayene edildi.
Verilerin analizi için SPSS (Statistical Package for Social Sciences Inc., Chicago, IL, USA) 17.0 programı kullanıldı. İstatiksel analiz için Snellen eşeli ile ölçülen EDGK logMAR (logarithm of the minimum angle of resolution) birimine çevirildi. Lazer öncesi ve sonrası makula kalınlık ölçümleri, görme keskinliği ve GİB ölçümleri Friedman testi kullanılarak karşılaştırıldı. Görme keskinliği, GİB ve makula kalınlıklarının gruplar arasındaki farkını değerlendirmek için Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. P değerinin 0,05’den az olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Arka kapsül kesafeti nedeniyle Nd: YAG lazer kapsülotomi yapılan diyabetli olan 25 hastanın 36 gözü (grup 1) ve diyabetli olmayan sağlıklı 25 hastanın 40 gözü (grup 2) iki grup olarak randomize edildi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Yaş, cinsiyet ve uygulanan lazer tekniği açısından iki grup arasında bir fark yoktu. Katarakt cerrahisi ile lazer kapsülotomi arasında geçen süre diyabetli hasta grubunda daha kısa idi (p=0,009).
Grupların lazer öncesi ve sonrası 1. hafta, 1. ay ve 3. ay EDGK, GİB ve makula kalınlıkları Tablo 2’de özetlenmiştir. Grupların kendi içinde lazer öncesi ve sonrası 1. hafta, 1. ay ve 3. ay EDGK, GİB ve makula kalınlıklarının kıyaslanması ise Tablo 3 ve 4’te özetlenmiştir. Lazer sonrasında her iki grupta 1. haftada EDGK’da anlamlı artış izlendi (sırasıyla, p=0,023, p=0,016). Ancak iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Makula kalınlığında ise gruplar arasında lazer öncesi ve sonrası kontrollerde anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). Ancak takipler sırasında grup 1’de iki hastamızda kistoid maküler ödem gözlendi. Kapsülotomi öncesi maküla kalınlığı sırasıyla 189μ ve 196μ iken kapsülotomi sonrası 1. ayda 265μ ve 296μ, 3. ayda 355μ ve 328μ ölçüldü. Bu hastalara tekrarlanan intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu yapıldı ve maküla kalınlıkları 6. ayda sırasıyla 242μ ve 286μ olarak ölçüldü. GİB değerlerinde de gruplar arasında lazer kapsülotomi öncesi ve sonrası sonuçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Birinci gün grup 1’de 2 olguda GİB 25-30 mmHg arasında iken 1 olguda 42 mmHg olarak ölçüldü. Birinci haftanın sonunda sadece son olguda GİB yüksekliği devam etti. Bu olguda yapılan tetkikler sonucunda muhtemelen lazer öncesinde mevcut olan primer açık açılı glokom tanısı konuldu. Tedavisine %1 brinzolamide ile %0,5 timolol kombinasyonu ve %0,2’lik brimonidin günde iki defa olarak devam edildi. Grup 2’de ise 4 olguda 1. gün GİB 21-25 mmHg arasında seyrederken 1. hafta kontrollerinde GİB değerleri normal sınırlardaydı. Grup 1’de 3 olguda ve grup 2’de 2 olguda 1. gün ön kamarada +2 hücre tespit edilirken rutin olarak başladığımız topikal steroid tedavisi sonrası 1. hafta sonunda ön kamara reaksiyonu görülmedi ve mevcut tedavi azaltılarak kesildi.
Tartışma
Yapılan çalışmalarda katarakt cerrahisi sonrası kapsül kesesinde kalan lens epitel hücrelerinin rejenere olması ve proliferasyonu ile AKK meydana geldiği ileri sürülmüştür. Cerrahi hasar ve GİL ile temas, interlökin 1 (IL-1), IL-6, IL-8, fibroblast büyüme faktörü gibi sitokinler ile kapsül kesesinde artık olarak kalan lens epitel hücrelerini uyarmaktadır. Bu sitokinler, otokrin veya parakrin faktörler olarak epitel hücrelerini etkileyerek kollajen üretimine ve hücre proliferasyonuna sebep olur. Aköz sıvıda prostaglandin E2 ve protein konsantrasyonunun artışı da kan-aköz bariyerinin hasarını göstermektedir.2,11,12 Diyabetik hastalarda zaten kan-aköz bariyerindeki zayıflık cerrahinin verdiği hasar ile arttığı için bu hastaların AKK gelişimine daha yatkın olduğu düşünülmektedir.2,3,13,14 Ancak diyabetli hastalarda kantitatif olarak AKK’yi değerlendiren çalışmalarda çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Ebihara ve ark. çalışmalarında, diyabetik olmayanlara göre diyabetli hastalarda anlamlı olarak daha geniş AKK tespit etmiştir. Bu nedenle, diyabetli hastalarda cerrahi sırasında tüm lens kapsülünün iyi temizlenmesinin önemini vurgulamıştır.14 Hayashi ve ark.2,3 Scheimpflug videophotografi sistemi ve diafanoskopi ile AKK boyutlarını ölçtükleri iki ayrı çalışmada diyabetlilerde daha fazla ve geniş tespit etmiştir. Kan-aköz bariyerindeki hasar nedeniyle diyabetli gözlerde daha şiddetli olduğunu düşünmüşlerdir. Bu çalışmalardan farklı olarak Zaczek ve ark.10 fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası tıbbi yazılım sistemi (Evaluation of Posterior Capsule Opacification, USA) kullanılarak AKK’ni değerlendirdikleri çalışmalarında diyabetli olmayan hastalara göre diyabetlilerde daha az AKK geliştiğini belirtmiştir. Diyabetli hastalarda hipergliseminin lens epitel hücrelerinin proliferasyonunu düşürdüğünü ve AKK’ni azalttığını iddia etmiştir.
Diyabetik hastalarda, sadece iyi görme keskinliği için değil retinopati takibi ya da lazer, vitreus cerrahisi gibi tedaviler için fundusun iyi aydınlanması gereklidir. Bu nedenle AKK gelişince mutlaka temizlenmelidir. Nd: YAG lazer kapsülotomi noninvaziv, görmeyi engelleyen kesafeti temizleyen etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Ancak işlem sonrası kötü odaklanma nedeniyle GİM hasarı, kistoid maküler ödem, özellikle miyopik hastalarda retina dekolmanı gibi komplikasyonlar bildirilmiştir.5,6,7,8 Lazer sonrasında arka segmente salınan inflamatuvar mediyatörler, serbest radikaller ve prostaglandinlerin artması durumunda perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonu olur ve iç kan-retina bariyeri bozulur.8 Ayrıca sağlıklı bir vitreus inflamatuvar mediatörlerin difüzyonuna bariyer teşkil ederken, Nd: YAG lazer yanlış odaklanma nedeniyle vitreusun likefaksiyonuna sebep olarak mediatörlerin diffüzyonunu kolaylaştırabilir.15,16 Bunun sonucunda kistoid makula ödemi gelişebilir.6,17,18 Diyabetli hastalarda da iç kan retina bariyerindeki zayıflık nedeni ile kistoid makula ödemi gelişme riskinin yüksek olduğu bilinmektedir.10
Çalışmamızda diyabetli ve diyabetli olmayan hastalarda makula kalınlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Ancak iki diyabetli olguda kistoid makula ödemi izlendi ve bu hastalar intravitreal triamsinolon tedavisine rağmen lazer kapsülotomi öncesi makula kalınlığına ulaşamadılar. Literatürde diyabetli ve diyabetli olmayan hastalardaki makula kalınlığını kıyaslayan bir çalışmaya rastlamadık. Ancak lazer kapsülotomi sonrası makula kalınlığının arttığını ya da değişmediğini gösteren birçok çalışmalar mevcuttur.8,9,19,20,21
Çalışmamızda 3 aylık takip süresi sonunda diyabetli olan ve olmayan gruplar arasında görsel rehabilitasyon açısından istatistiksel bir fark yoktu ve her iki gruptada anlamlı artış izlendi. Awan ve ark.1 25 diyabetli ve 25 diyabetli olmayan hasta ile yaptıkları çalışmada her iki gruptada EDGK’nın arttığı ancak diyabetli olmayan grupta daha iyi bir görsel iyileşme sağlandığını belirtmiştir.
Lazer kapsülotomi sonrası özellikle erken dönemde göz içi basıncında yükselme izlenebilir. Bu nedenle lazer sonrası profilaktik amaçlı antiglokomatöz ilaçlar kullanılmaktadır. Bu profilaktik tedaviye rağmen %1-15 civarında GİB artışı bildirilmiştir.22,23,24 GİB artışının mekanizması arka kapsül ve lens korteksi kalıntılarının, inflamatuvar debrislerin iridokorneal açıyı tıkamasıdır.5 Bizim çalışmamızda profilaktik tedaviye rağmen grup 1’de 3 olguda ve grup 2’de 4 olguda ilk gün GİB 21-30 mmHg civarında seyrederken 1. hafta sonunda glokom tanısı konulan bir olgu haricinde kontrol altına alındı.
Çalışmamızın kısıtlayıcı tarafı az hasta sayısı ve kısa takip süresiydi. Güçlendiren yanı ise prospektif randomize bir çalışma olmasıydı.
Sonuç olarak bu çalışmaya başlamadan önce diyabetli hastalarda kan-aköz ve kan-retina bariyerindeki zayıflık nedeniyle görsel iyileşmenin kötü ve komplikasyonların daha sık gelişeceğini düşünmüştük. Ancak çalışma sonucunda AKK gelişen diyabetli ve diyabetli olmayan hastalar için Nd: YAG lazer kapsülotominin güvenli ve etkili bir yöntem olduğunu gözlemledik.
Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.