ÖZET
Amaç:
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHAB) tanısı alan çocuklarda tedavi öncesi stereopsis ve füzyonel verjans amplitüdlerinin kontrol grubuyla karşılaştırmalı olarak incelenmesi.
Gereç ve Yöntem:
Ege Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’nde yeni DEHAB tanısı alan ve daha önce tedavi almamış 23 hasta ve 48 DEHAB saptanmayan kontrol olgusu çalışmaya dahil edildi. Hastaların detaylı oftalmolojik muayenelerine ek olarak stereopsis ve füzyonel verjans amplitüdleri retrospektif olarak değerlendirildi.
Bulgular:
Ortalama yaş DEHAB tanısı alanlarda (14 erkek, 9 kız) 10,68±2,34 (7-16) iken, kontrol grubunda (25 erkek, 23 kız) 12,23±2,16 (7-15) idi (p=0,605; ki-kare testi). Tüm hastalarda ön segment ve fundus muayeneleri doğaldı. Tüm çocuklarda en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/20 düzeyindeydi. TNO testi ile değerlendirme yapılabilenlerde ortalama stereopsis DEHAB olanlarda 142,14±152,65 (15-480) sec/arc, kontrol grubunda 46,3±44,11 (15-240) sec/arc idi (p<0,001; t-testi). Uzak bakışta ortalama konverjans amplitüdü (UKA) ve diverjans amplitüdü (UDA) sırasıyla 19,87±8,40 (6 ila 38) prizma diyoptri ve -9,09±-4,34 (-4 ila -25) PD; yakın bakışta ortalama konverjans amplitüdü (YKA) 37,30±12,81 (14 ila 70) PD, UDA (YDA) -13,13±-3,45 (-4 ila -20) PD olarak ölçüldü. Siklopleji sonrası ortalama sferik eşdeğer 1,06±1,13 (-1 ila 4,63) diyoptri iken, 6 hastada belirgin refraksiyon kusuru (4 hastada hipermetropi, 2 hastada astigmatizma) saptandı. Gruplar arasında UKA, UDA, YKA, YDA ile sferik eşdeğerler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (sırasıyla p=0,123, p=0,176, p=0,464, p=0,489, p=0,086; t-testi).
Sonuç:
DEHAB tanısı alan çocuklarda tedavi öncesi ortalama stereopsis kontrol grubundan anlamlı olarak düşük saptanırken, füzyonel verjans amplitüdleri açısından belirgin fark izlenmemiştir.
Giriş
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), çocuklarda ve ergenlerde en sık görülen nörogelişimsel bozukluklardan biridir. Gelişmiş ülkelerde DEHB prevalansının 6-17 yaş arasındaki çocuklarda %2-18 olduğu bildirilmektedir.1,2 DEHB, dikkat eksikliği, hiperaktivite, dürtüsellik ve uygunsuz davranışların kontrolünde eksiklik ile karakterizedir.3 Yaşam kalitesine ek olarak, DEHB olan hastalarda okul performansının etkilenmesi olasıdır. Literatürde, görme işlev bozukluğu ile okul performansı arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda elde edilen çelişkili sonuçlara rağmen, görme bozukluğu belirtileri ile DEHB ilişkili davranışlar arasında olası bir ilişki bulunabilir.4,5
Kraniyel görüntüleme çalışmaları, DEHB hastalarında striatal hacmin azaldığına ve sağlıklı kontrollere kıyasla hipokampus, accumbens ve amigdala hacimlerinde farklılıklar olduğunu göstermekte ve bu hastalarda beyin matürasyonunun geciktiğine işaret etmektedir. Bu bulgular, prefrontal kortekste izlenen dopamin ve norepinefrin dengesizliği ile birlikte, bu hastalarda görülen emosyonel regülasyon, motivasyon ve bellek eksikliğini desteklemektedir.6,7 Gözler merkezi sinir sisteminin devamı olarak kabul edildiğinden, oküler sistem nörolojik değişikliklerin ve sinir sisteminin aktivasyonu/inhibisyonunun değerlendirilmesine olanak sağlar.8 DEHB hastalarında, binoküler görme değişiklikleri ve konverjans yetersizliği9,10, akomodasyon bozukluğu11, stereopsiste azalma12 ve ametropi13 gibi okülomotor bozukluklar bildirilmiştir. Altta yatan mekanizmalar ile ilgili olarak, Poltavski ve ark.14, dikkat ve akomodasyon arasında iki yönlü bir ilişki olduğunu ileri sürmüştür. Ancak, DEHB ile akomodasyon bozukluğu ve konverjans yetersizliği gibi okülomotor kontrol değişiklikleri arasındaki ilişki henüz tam olarak bilinmemektedir. Ayrıca literatürde stereopsis, refraktif durum vb.12,13 ile ilgili çelişkili sonuçlar bildirilmiştir ve bu çalışmalara dahil edilen hastaların tedavi durumları farklılık içermektedir. Bu nedenle, bu çalışmada yeni DEHB tanısı alan hastalarda stereopsis, füzyonel verjans amplitüdü ve sikloplejik refraksiyon kusurlarının değerlendirilmesi amaçlamıştır.
Gereç ve Yöntem
DSM-IV kriterlerine3 göre yeni DEHB tanısı alan ve henüz ilaç başlanmamış ardışık 23 hastanın dosyaları ve DEHB olmayan yaş ve cinsiyet dağılımı açısından uyumlu göz polikliniğine kontrol amaçlı başvuran 48 kontrol hastasının verileri retrospektif olarak incelendi. Çalışma süresince Helsinki Bildirgesi’nin koşullarına bağlı kalındı ve çalışma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı. Konjenital veya edinilmiş oftalmik patolojileri (optik sinir hastalığı, glokom, katarakt veya diğer opasiteler, ambliyopi ve şaşılık), oftalmik cerrahi öyküsü ve DEHB dışında sistemik veya nöropsikiyatrik hastalıkları olan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Tüm hastaların TNO Random-dot Stereo test (Lameris Intrumenten, Groeningen, Hollanda, 17. Sürüm) ile ölçülen stereopsis, füzyonel verjans amplitüdleri, açma/kapama testi ile heteroforya varlığı, Snellen eşeli ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ve sikloplejiden sonra (%1 siklopentolat hidroklorür ile) sferik eşdeğer olarak refraksiyon kusurları (Topcon KR-7000P) (Topcon Europe BV, Capellea / dIJssel, Hollanda) kaydedildi. Literatürde tanımlandığı şekilde15, uzak (6 m) ve yakın (33 cm) füzyonel füzyonel konverjans ve diverjans amplitüdleri, hastalar akomodatif hedefe odaklandıkları sırada horizontal prizma (1D-40D) ile aynı iki hekim (I.K., E.D.B.) tarafından 15 dakika aralıklarla 3 kez ölçüldü. Konverjans için tabanı dışarıda ve diverjans için ise tabanı içeride prizma gücü kademeli olarak arttırıldı ve hastadan hedefi çift göründüğü zaman haber vermesi istendi; bu prizma gücü kırılma noktası olarak belirlendi. Gözlüklü hastalar kullanmakta oldukları camlar veya kontakt lensler uygulanarak test edilmişlerdir. Refraksiyon kusurunun SE olarak miyopi için ≥0,5 diyoptri (D) veya hipermetropi için ≥1,0 D olması anlamlı refraksiyon kusuru olarak tanımlandı. Anlamlı astigmatizma ise SE olarak ≥1,0 D ve anizometropi ≥1,0 D olarak belirlendi.16
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizlerde Windows için SPSS (sürüm 15.0, SPSS, Inc. Chicago, IL, ABD) ve Microsoft Office Excel (Microsoft, Redmond, Washington, ABD) yazılımlarından yararlanıldı. Stereopsis için tüm değerler ark saniyelerinin logaritmasına dönüştürüldü.17 İstatistiksel analizlerde bağımsız t-testi ve ki-kare testi kullanıldı. P değerinin 0,05’ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Hastaların yaş ortalaması DEHB hastalarında (14 erkek, 9 kız) 10,68±2,34 (aralık=7 ila 16) yıl ve kontrol grubunda (25 erkek, 23 kız) 12,23±2,16 (aralık=7 ila 15) yıl idi. Tüm olguların her iki gözünde ön segment ve fundus muayeneleri olağandı ve EİDGK 20/20 idi. Hiçbir hastada göz hareketlerinde kısıtlılık, heterotropi veya anizometropi yoktu. DEHB grubunda TNO testi ile değerlendirme yapılabilen 22 hastada (%95,5) tam refraktif düzeltme sonrasında stereopsis (en az 480 sn/ark) mevcuttu. Stereopsis için ortalama ve medyan değerler sırasıyla 142,14±152,65 (aralık, 15-480) sn/ark ve 60 sn/ark idi. Uzak bakışta ortalama konverjans ve diverjans amplitüdü sırasıyla 19,87±8,40 (6 ila 38) prizma diyoptri (PD) ve -9,09±-4,34 (-4 ila -25) PD; ve yakın bakışta 37,30±12,81 (14 ila 70) PD ve -13,13±-3,45 (-4 ila -20) PD olarak ölçüldü. Sikloplejiyi takiben SE 1,06±1,13 (aralık=-1 ila +4,63) D idi. On üç hastada anlamlı kırma kusuru (13 hastada hipermetrop, 2 hastada astigmatizma) saptandı. Hipermetropisi 3,5 D’den yüksek olan iki hastaya astenopi ve düşük EİDGK nedeniyle gözlük reçete edildi. Kontrol grubunda tüm olgular TNO testini yapabildi ve stereopsis ortalama 46,3±44,11 (aralık=15-240) sn/ark ve medyan 30 sn/ark olarak ölçüldü. Uzak bakışta ortalama konverjans ve diverjans amplitüdü sırasıyla 23,54±6,24 (aralık=14 ila 36) PD ve -9,67±-3,71 (aralık=-4 ila -16) PD; ve yakın bakışta 38,21±8,13 (aralık=25 ila 64) PD ve -15,76±-3,52 (aralık=-12 ila -25) PD olarak ölçüldü. Siklopleji sonrası ortalama sferik eşdeğer 0.53±1.76 (-2,75 ila 2,12) D iken, 8 hastada anlamlı refraksiyon kusuru (3 hastada miyopi, 5 hastada hipermetropi, 2 hastada astigmatizma) saptandı. Gruplar arasında SE (p=0,358) veya konverjans ve diverjans amplitüdleri (uzak için sırasıyla p=0,289 ve p=0,492 ve yakın için sırasıyla p=0,452 ve p=0,127) açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu. Olguların stereopsis, füzyonel verjans amplitüdleri ve refraksiyon kusuru durumları Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tartışma
DEHB’nin antisosyal davranışlar, sosyal ve akran sorunları ve yaşamın ilerleyen dönemlerindeki psikiyatrik hastalıklar gibi çeşitli olumsuz durumlar ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.18,19 DEHB hastalarında özellikle okul performansı, entelektüel kapasite, sosyal beceriler ve mesleki işlevler etkilenmektedir. Ayrıca, DEHB aileler ve toplum açısından önemli derecede ekonomik yük taşıdığından ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir.3,20,21
DEHB ile görme bozukları arasında olası bir ilişki bildirilmiştir.4,5 Literatürde DEHB ile oküler bozuklar arasındaki ilişkiyi araştıran az sayıda çalışma bulunmaktadır.8,13,22,23 Granet ve ark.8 konverjans yetmezliği olan 266 çocuğa ait verileri retrospektif olarak değerlendirmiş ve 26 (21 erkek, 5 kız) hastada (%9,8) tanı anında veya takiplerde DEHB saptandığını bildirmişlerdir. Bunlar arasında 20 (%76,9) hasta halen tıbbi tedavi alıyorken ve 6 hasta ya hiç tedavi görmemiş ya da tedaviyi bırakmıştır. Ayrıca oftalmik değerlendirme yapılan 176 DEHB hastasının tıbbi kayıtları incelendiğinde 29 hastaya (%15,9) konverjans yetmezliği tanısı konduğunu görülmüştür. Bu nedenle yazarlar, nedensel bir ilişki olmamasına rağmen DEHB hastalarında konverjans yetersizliğinin araştırılması gerektiğini ileri sürmüştür.
Verjans, binoküler tek görmeyi sağlamak için gözlerin zıt yönlerde eşzamanlı hareketi olarak tanımlanır.24 Göz önüne önce tabanı içe bakan sonra tabanı dışa bakan çeşitli prizmalar yerleştirilip hastanın bu prizmaların içinden bakması sağlanarak yapılan testler uzun süredir verjans ve akomodasyon bozukluğunun tanısal bir ölçümü olarak kullanılmaktadır.25 Diplopi veya bulanıklık olmadan tabanı dışa prizmalardan tek bir görüntü görebilme kapasitesi füzyonel limit olarak adlandırılır ve konverjans/diverjans yanıtının gücünü belirler.26 Bu nedenle, füzyonel amplitüdler binoküler tek görmenin sürdürülmesinde önemli bir role sahiptir.15 Örneğin, uzun süreli yakın çalışmanın ardından frontal baş ağrılarına yol açan astenopi, bulanıklık veya diplopi şikayetlerinin eşlik ettiği düşük pozitif füzyon limitleri dikkat dağıtıcı olabilir ve okul performansını olumsuz etkileyebilir.27,28,29 Ayrıca okülomotor dinamikler, dikkati kontrol eden ve dikkat durumundaki değişikliklere duyarlılık gösteren beyin bölgeleri ile ilişkilidir.14 Hayvan modelleri ayrıca oküler kontrolde görev alan subkortikal alanı oluşturan superior kolikülüsün (SC), yakın yanıt, görme fiksasyonu, akomodasyon ve konverjansın düzenlenmesinde rol oynadığını göstermiştir.30,31 SC ayrıca dikkatin dağılması ile de ilişkili olup ve DEHB’de SC disfonksiyonu olabileceği ileri sürülmüştür.32 Bu nedenle, stereopsis ve füzyonel verjans amplitüdünün değerlendirilmesi DEHB hastalarında özel bir öneme sahiptir. Gronlund ve ark.12, tedavi almakta olan DEHB hastalarını uyarıcı madde kullanımından önce ve 2 saat sonra değerlendirmiştir. Stereopsis ≥60 sn/ark olan hastaların oranının, uyarıcı kullanımından bağımsız olarak DEHB popülasyonunda anlamlı olarak daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Uyarıcı kullanımından önce konverjans yakın noktasının <6 cm olma oranı DEHB hastalarında anlamlı derecede düşük iken, uyarıcı kullanımından 2 saat sonra gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Fabian ve ark.23, 56 DEHB hastasını 66 kontrol hastası ile karşılaştırmış ve stereopsis (sırasıyla 41,5 sn/ark ve 40,8 sn/ark; p=0,29) veya füzyonel verjans değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ayrıca 15 hastanın (% 27) metilfenidat tedavisi almakta olduğunu belirtmişlerdir. Öte yandan Fabian ve ark.23 hastalarının hiçbirinde konverjans yetersizliği görülmediğini bildirmiştir. Konverjans yakın noktası DEHB hastalarında [5,3 (aralık, 3-15) ve 4,1 (aralık, 2 ila 10); p=0,002] anlamlı düzeyde düşük bulunmasına rağmen, bu değerler < 6 cm olduğu için klinik bir anlam taşımamaktadır. Bu çalışmada, tüm DEHB hastalarında stereopsis en az 480 sn/ark olmasına rağmen, bu hastaların ortalama stereopsis değeri kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde düşüktü. Ayrıca, füzyonel verjans amplitüdü açısından da anlamlı bir fark bulunmadı. Bu çalışmanın kısıtlılığı konverjans yakın noktası verisinin bulunmamasıdır. Bununla birlikte, semptomlar veya azalmış pozitif füzyonel verjans açısından (her ikisi de yakın noktada) değerlendirildiğinde konverjans yetersizliği izlenmemiştir. Bu bulgular Fabian ve ark.23 tarafından bildirilen sonuçlar ile uyumludur. Buna karşılık, bu çalışmamızda, tüm hastalar yeni DEHB tanısı almış ve daha önce herhangi bir ilaç kullanmamıştır. Bu nedenle ilaçların bu parametreler üzerindeki karıştırıcı etkisi söz konusu değildir. Öte yandan Bennet ve ark.33, DEHB tedavisinde kullanılan bazı ilaçların konverjans yetersizliğini kötüleştirebileceğini ve bazı ilaçların akomodasyon güçlüğü nedeniyle bulanık görmeye neden olabileceğini öne sürmüştür. bu çalışmada ise, her iki grupta füzyonel verjans amplitüdlerinin benzer olması dolayısıyla, konverjans yetersizliğinin hastalıkla ilişkili bir sorundan çok komorbidite olabileceği düşünüldü. Ayrıca, konverjans yetersizliği prevalansının okul çağındaki çocuklarda %2,25-13 kadar düşük olduğu düşünüldüğünde34,35, çalışmamızın örneklem büyüklüğü kesin bir sonuca varmak için yeterli görünmemektedir. Bu nedenle DEHB hastalarının izleminin de yapılacağı daha yüksek sayıda hastanın dahil edildiği prospektif çalışmalarla daha kesin sonuçlar elde edilebilecektir. Hastaları muayene eden hekimin hangi çocuğun hangi grupta olduğu bilgisine kısmen kör olması da bir başka muhtemel taraflılık nedeni olabilir.
DEHB hastalarında refraksiyon değişiklikleri daha önce araştırılmış ve kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 2).11,23 Larranaga-Fragoso ve ark.36, DEHB hastalarında, sikloplejiden önce ve sonra SE’nin 9 aylık takip boyunca anlamlı değişim göstermediğini bildirmiştir. Literatürle karşılaştırıldığında, metilfenidat tedavisinin DEHB olan çocuklarda refraksiyonu etkilemediğini ileri sürmüşlerdir. Ayrıca hipermetropi ile öğrenme güçlüğü arasındaki ilişki henüz açıklık kazanmamıştır. Bazı çalışmalarda hipermetropinin farklı gelişimsel sorunlar ve düşük okul performansı ile ilişkili olduğu bildirilmesine rağmen37, diğer çalışmalarda böyle bir ilişki bulunmamıştır.38,39 Bununla birlikte, çoğu çalışmada ölçümler siklopleji olmadan yapılmıştır. Hipermetropide, miyopiden farklı olarak, yakın mesafelerde aşırı akomodasyon yoluyla net görme sağlanabildiğinden tanı gecikebilir. Aşırı akomodasyon, ayrıca astenopi, dikkat dağınıklığı, hiperaktivite ve öğrenme güçlüğüne neden olabilir.39,40 Ayrıca, 3,5 D’den yüksek hipermetropinin şaşılık ve görme keskinliği sorunluğunu arttırdığı belirtilmekte ve ambliyojenik bir risk faktörü olduğu kabul edilmektedir.40 Çalışmamızda SE, gruplar arasında anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Ancak, hipermetropi prevalansı DEHB hastalarında daha yüksekken, miyopi daha sık olarak kontrol olgularında gözlenmiştir (Tablo 2). Bu aynı zamanda görme sorunlarının DEHB gibi hastalıklarla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.
Sonuç
Sonuç olarak, yeni tanı konmuş ve tedavi başlanmamış DEHB hastalarında füzyonel verjans amplitüdünün anlamlı derecede değişmediği, ancak stereopsisin ortalama değerinin anlamlı düzeyde azaldığı görülmüştür. Füzyonel verjans amplitütleri benzer olmasına rağmen, DEHB’li hastalarda stereopsis değerlerinin düşük olmasının nedeni hastaların TNO testi yapılırken gerekli dikkati gösterememesi olabilir. Bununla birlikte, görme problemi olan çocukların DEHB bulgu ve belirtileri açısından, DEHB hastalarının ise görme problemleri açısından değerlendirilmesi yararlı olabilir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma süresince Helsinki Bildirgesi’nin koşullarına bağlı kalındı ve çalışma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (19-3.1T/40).
Hasta Onayı: Alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: I.K., E.D.B., B.Ö., Dizayn: I.K., E.D.B., M.P.O., B.Ö., Ö.Ü., Veri Toplama veya İşleme: I.K., E.D.B., Analiz veya Yorumlama: I.K., E.D.B., M.P.O., B.Ö., Ö.Ü., Literatür Arama: I.K., E.D.B., M.P.O., B.Ö., Ö.Ü., Yazan: I.K., E.D.B., M.P.O., Ö.Ü.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.