ÖZET

Amaç:

Dermatoşalazis nedeniyle uygulanan üst kapak blefaroplastisinin kontrast duyarlılık üzerine etkilerinin araştırılması.

Gereç ve Yöntem:

2014-2018 yılları arasında dermatoşalazis tanısıyla üst kapak blefaroplastisi uygulanan 34 hastanın 34 gözünün cerrahi öncesi ve postoperatif 3. ayda en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri, oftalmik ve göz kapağı muayeneleri, kirpik pitozisi, sine-wave eşeli ile kontrast duyarlılıkları, keratometrik parametreleri ve korneal aberasyonları incelendi.

Bulgular:

Hastaların 23’ü (%68) kadın, 11’i (%32) erkekti. Ortalama yaş 63,1±7 (52-81) idi. Hastaların cerrahi öncesinde ve sonrasında ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri 0,036±0,06 (0-0,15) logMAR idi (p>0,05). Hastaların 1,5, 3, 6, 12 ve 18 devir/derece frekanstaki kontrast duyarlılık değerleri cerrahi öncesi sırasıyla 44,38±19,5, 59,03±27,2, 41,44±34,1, 15,15±19,3 ve 5,15±4,26, cerrahi sonrası ise sırasıyla 44,80±20,9, 76,85±33,4, 63,21±46,4, 28,21±31,1 ve 10,5±9,5 idi. Ölçümler arasındaki fark 3, 6, 12 ve 18 devir/derece frekanslarda istatistiksel olarak anlamlı idi (sırasıyla p=0,005, 0,001, <0,001 ve <0,001). Cerrahi sonrasında hastaların kirpik pitozisi miktarlarında anlamlı azalma izlendi. Ancak kirpik pitozisindeki düzelme ile kontrast duyarlılık değişimleri arasında ilişki saptanmadı (p>0,05). Keratometrik değerler ve korneal yüksek dereceli aberasyonlarda cerrahi ile anlamlı değişiklik gözlenmedi (p>0,05).

Sonuç:

Üst kapak blepfaroplasti cerrahisi sonrasında olguların özellikle yüksek uzaysal frekanstaki kontrast duyarlılıkları anlamlı olarak artmaktadır. İleri yaşta lens ve retinanın senil değişikliklerinden ötürü bu frekanslardaki duyarlılıkta kayıp olduğu bilinmektedir. Sonuçlarımız gündelik yaşantı ve okuma gibi faaliyetleri kolaylaştırması açısından dermatoşalazisi olan yaşlı hastalarda blefaroplastinin ek fonksiyonel endikasyonu olabileceğini göstermektedir.

Giriş

Dermatoşalazis yaşlanmayla birlikte görülen, üst göz kapağı derisinin elastikiyetini kaybetmesiyle birlikte fazla deri dokusunun üst kapak üzerinde kıvrımlar oluşturmasıyla karakterize bir hastalıktır. Kimi zaman yaşlanma sürecinde zayıflayan orbital septumdan dışarı taşan orbital yağ dokusu da bu tabloya eşlik edebilmektedir.¹ Üst kapak üzerinde biriken fazla yağ ve deri dokusunun yarattığı mekanik baskının hastalarda ağırlık hissi ve periferik görme alanında daralma şikayeti oluşturması cerrahi tedavi endikasyonu oluşturmaktadır.^2,3

Üst kapak blefaroplastisi sonrasında görme alanındaki artışın hastalara fonksiyonel fayda sağladığı bilinmektedir. Rogers ve ark.⁴ ayrıca bu hastaların cerrahi sonrası subjektif bir görme artışı bildirdiklerini gözlemlemişlerdir. Yazarlar refraksiyon muayenesinde objektif bir değişiklik görmeseler de hastaların kontrast duyarlılık test sonuçlarında iyileşme saptamışlardır. Benzer sonuçlar An ve ark.⁵ ve Fowler ve ark.⁶ tarafından da elde edilmiştir. Kontrast duyarlılığın cerrahi sonrası neden arttığı tam olarak bilinmemektedir; yüksek dereceli aberasyonlarda (YDA) değişme, kapak ve kirpiklerin yarattığı perdeleme etkisinin ortadan kaldırılması veya kornea topografisi ve keratometrisinde değişiklikler gerçekleşmesi öne sürülen nedenler arasındadır.^5,6,7,8

Bu çalışmanın amacı dermatoşolazis nedeniyle üst kapak blefaroplastisi yapılan hastalarda kontrast duyarlılık değişikliklerini gözlemlemek ve bu durumun olası sebeplerini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Oküloplasti Birimi’nce 2014-2018 yılları arasında dermatoşalazis tanısı konulan hastalar incelendi. Bilgisayarlı görme alanı testi ile üst görme alanında daralma saptanan ya da teste uyum sağlayamadığı halde görme alanında daralma şikayeti tarifleyen hastalara cerrahi endikasyonu konuldu. Eşlik eden kapak hastalığı ya da geçirilmiş kapak cerrahisi öyküsü olan, kaş pitozisi, kuru göz tanısı, lens, optik sinir ya da retina patolojileri bulunan hastalar çalışmadan dışlandı. Çalışma Helsinki Deklerasyonu kriterlerine uygun olarak gerçekleştirildi ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı.

Tüm hastalar tek cerrah tarafından (B.H.) opere edildi. Cerrahi sırasında üst kapakta sarkan fazla deri dokusu eksize edildi, hiçbir olguda yağ doku eksizyonu gerçekleştirilmedi. Tüm hastaların cerrahi öncesinde ve postoperatif 3. ayda Snellen eşeli ile ölçülen ve LogMAR eşdeğeriyle sunulan en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ölçümleri, oküler yüzey muayeneleri, gözyaşı kırılma zamanı ve Schirmer testi sonuçları, üst göz kapağı muayeneleri kaydedildi. Üst kapak kirpik pitozisi tek hekim tarafından klinik muayene ve fotoğrafik görüntülemelerin incelenmesi ile derecelendirildi. Kirpik pitozisi derecesi primer ve lateral pozisyonda kirpiklerin kapak kenarına göre duruşu değerlendirilerek yok (0), hafif (1), orta (2) ve ileri (3) olmak üzere 4 derecede sınıflandırıldı (Tablo 1).⁵ Scheimflug sistemi ile (Pentacam, Oculus, GmBH, Almanya) ile keratometrik parametreler ve korneal YDA kaydedildi. Kontrast duyarlılık ölçümleri cerrahi öncesinde ve cerrahiden sonraki 3. ayda sine-wave contrast test (Stereo Optical Co., Inc., ABD) ile yapıldı. Bu eşel ile kontrast duyarlılık 1,5, 3, 6, 12 ve 18 devir/derece olmak üzere giderek artan 5 uzaysal frekansta değerlendirildi. Refraktif kusurlar düzeltildikten sonra hastalardan standart fotopik aydınlatmalı ortamda, standart mesafeye (3 metre) yerleştirilmiş eşel üzerindeki dairelerdeki çizgilerin yönünü sağ, sol ya da dik olarak belirtmeleri istendi. Hastaların doğru belirttikleri en son derece kontrast duyarlılık eğrisi üzerinde işaretlendi. Tanımlayıcı veriler ortalama ± standart sapma, ortanca, minimum-maksimum değerler cinsinden sunuldu. Cerrahi öncesi ve sonrası sonuçlar arasındaki fark verilerin dağılımının normalliği test edildikten sonra Wilcoxon testi ile değerlendirildi. Bağımsız değişkenlerle cerrahi sonrasında saptanan değişim arasındaki ilişki Spearman’s korelasyon testi ile değerlendirildi. İstatistiksel olarak anlamlı p değeri <0,05 olarak belirlendi.

Bulgular

Çalışmaya 34 hasta dahil edildi. Hastaların 23’ü (%68) kadın, 11’i (%32) erkekti. Ortalama yaş 63,1±7 (51-81) idi. Hastaların ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri hem cerrahi öncesinde hem de sonrasında 0,036 ±0,06 (0-0,15) logMAR idi. Hastaların 1,5, 3, 6, 12 ve 18 devir/derece frekanstaki ortalama yüzde kontrast duyarlılık değerleri cerrahi öncesi sırasıyla 44,38±19,5, 59,03±27,2, 41,44±34,1, 15,15±19,3 ve 5,15±4,26, cerrahi sonrası 3. ayda ise sırasıyla 44,80±20,9, 76,85±33,4, 63,21±46,4, 28,21±31,1 ve 10,5±9,5 idi. Cerrahi öncesi ve sonrası kontrast duyarlılık ölçümleri arasındaki fark 3, 6, 12 ve 18 devir/derece frekanslarda istatistiksel olarak anlamlı idi (Wilcoxon p<0,05) (Şekil 1). Hastaların preoperatif dönemde ortanca kirpik pitozisi derecesi orta (derece 2) idi. Cerrahi sonrasında 20 hastada kirpik pitozisinde en az bir derece düzelme görüldü ve postoperatif ortanca kirpik pitozisi hafif derece (derece 1) olarak saptandı. Preoperatif ve postoperatif dönemde kirpik pitozisi ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (Wilcoxon p<0,001). Cerrahi sonrası kirpik pitozisindeki değişim ile kontrast duyarlılıktaki değişim arasındaki ilişki Spearman’s korelasyon testi ile değerlendirildi ve hiçbir frekansta anlamlı ilişki bulunmadı [1,5 derece başına döngüde (dbd) rho=-0,216 p=0,24, 3 dbd’de rho -0,98 p=0,6, 6 dbd’de rho=-0,107 p=0,56, 12 dbd’de rho=-0,042 p=0,83, 18 dbd’de rho=0,098 p=0,6].

Cerrahi öncesi ve sonrasında hastaların keratometrik değerleri, astigmatizma dereceleri ve korneal YDA’da anlamlı değişiklik gözlenmedi (p>0,05) (Tablo 2).

Tartışma

Uzaysal kontrast bir obje veya desenin kenarı veya köşesindeki aydınlık-karanlık geçişini belirtir. Kontrast duyarlılık bir desenin fark edilebilmesi için kontrastının ne kadar değişmesi gerektiğinin ölçümüdür. Görme keskinliği ise bir objenin görülebilmesi için ne kadar büyük olması gerektiğini ölçer ve bu testlerde kullanılan şekiller çok yüksek kontrastlardadır. Kontrast duyarlılık değişik uzaysal frekanslardaki görsel algının limitlerini belirler; düşük veya parlak ışık, sis gibi obje ve arka plan arasındaki kontrastın azaldığı durumlarda görme keskinliği eşit olguların görsel fonksiyonunu belirleyen etken kontrast duyarlılıktır.^9,10 Çalışmamız sonucunda daha önceki literatür bulguları ile uyumlu olarak üst kapak blefaroplastisi sonrasında olguların kontrast duyarlılık düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış izlenmiştir. Bu sonuçlar, cerrahi geçiren dermatoşalazis hastalarının görüntü parlaklığında artma, okuma ve araba sürmede rahatlama gibi kontrast duyarlılık ile ilişkili semptomlarında subjektif düzelme olduğunu gösteren çalışmalar ile de uyum içindedir.^4,5

Çalışmamızda kontrast duyarlılık ölçümü sine-wave eşeli ile yapılmıştır. Bu eşel hastaların kontrast duyarlılık düzeylerinin farklı uzaysal frekanslarda değerlendirebilmesini sağlamıştır. İleri yaşta lenste şeffaflığın kaybı ve retinada rod fotoreseptörlerde dejenerasyon gibi senil değişikliklerinden ötürü yüksek frekanslardaki duyarlılıkta kayıp olduğu bilinmektedir.^11,12,13 Bizim olgularımızda da özellikle 6 ve 18 devir/derece frekanslarında ortalama kontrast duyarlılık normal sınırların altında ölçülmüşken cerrahi sonrasında normal sınırlara dönmüştür. Kontrast duyarlılığın loş ışıkta görme, okuma ve düşük ışıklı ortamlarda araba sürme gibi görsel fonksiyonlarla ilişkisi gösterilmiştir ve fonksiyonel görmenin önemli bir göstergesi olduğu belirtilmektedir.¹⁰ Bu nedenle, dermatoşalazis cerrahisi yaşa bağlı değişikliklerin fonksiyonel görmede neden olduğu bozulmadan kaynaklı gündelik yaşam kalitesindeki azalmayı kısmen iyileştirme kapasitesine sahip olabilir.

Cerrahi sonrası kontrast duyarlılık ve görme fonksiyonunda gözlenen artışı açıklamak için çeşitli mekanizmalar öne sürülmektedir. Bunlardan ilki korneal keratometrideki değişikliklerdir. Pitozis tedavisi için uygulanan levator rezeksiyonu sonrasında korneal astigmatizmada değişim olduğunu gösteren yayınlar bulunmaktadır. Buna göre üst göz kapağının pozisyonunun modifikasyonu korneal refraktif gücü değiştirebilmektedir.^14,15 Üst kapak blefaroplastisinin keratometrik değerlere etkileri üzerine yapılan çalışmalarda ise değişken sonuçlar görülmektedir. Brown ve ark.¹⁴ bu hastaların astigmatizmalarında ortalama 0,5 D’lik değişim olduğunu belirtmişlerdir. Zinkernagel ve ark.¹⁵ göre ise üst kapak blefaroplastisi sonrası anlamlı keratometrik değişim yağ doku eksizyonu yapılan ileri derece dermatoşalazisi olan hastalarda görülmektedir. Şimşek ve ark.¹⁶ ile Altın Ekin ve ark.¹⁷ cerrahi sonrası astigmatizmada anlamlı değişiklikler görmüşler, ancak bu farkın görme keskinliği düzeylerini değiştirmediğini bildirmişlerdir. Doğan ve ark.¹⁸ ise üst kapak blefaroplastisinin keratometrik değerleri etkilemediğini belirtmişlerdir. Bizim olgularımızda da cerrahi sonrası korneal keratometrik parametrelerde anlamlı değişiklik görülmemiş, astigmatizmadaki ortalama değişim 0,06 D olarak saptanmıştır. Bu durum kliniğimizde cerrahi esnasında yağ doku eksizyonu uygulanmamasından ve üst kapağın korneaya yaptığı basıda belirgin değişiklik oluşmamasından kaynaklanıyor olabilir.

Kontrast duyarlılıktaki artışın nedeni olarak önerilen bir diğer mekanizma pitotik kirpiklerin neden olduğu difraksiyon etkisinin cerrahi sonrası ortadan kaldırılmasıdır. Kim ve ark.⁷ cerrahi sonrası artan kontrast duyarlılığın kirpik pitozisinde saptadıkları azalmaya bağlı olabileceğini öne sürmüşlerdir. Ancak bu çalışmada kirpik pitozisi ve kontrast duyarlılık değişimleri arasındaki ilişki istatistiksel olarak değerlendirilmemiştir. Bizim çalışmamızda da cerrahi sonrası olguların yarısından fazlasında kirpik pitozisinde en az bir derece düzelme görülmüştür, fakat kirpik pitozisindeki değişim ile kontrast duyarlılıktaki değişim arasında ilişki saptanmamıştır. Bu sonuçlara göre kirpik pitozisinin azalması kontrast duyarlılıktaki artışı tek başına açıklayamamaktadır. Kirpiklerin etkisine ek olarak sarkan fazla derinin yarattığı perdeleme etkisinin kaldırılması ile göze daha fazla ışık girmesi de öne sürülen mekanizmalar arasındadır.^4,5

YDA’daki değişim de kontrast duyarlılıktaki düzelme için önerilen bir başka mekanizmadır.^7,19 Korneal YDA, kornea tabakasındaki düzensizliklerden kaynaklanan ve retinal görüntünün kalitesini bozan refraktif bozukluklardır.²⁰ Kuru göz²¹, senilite²², keratokonus gibi dejeneratif hastalıklar²³ ve kornea kurvatürünü değiştiren korneal cerrahiler^24,25 korneal aberasyonları etkilemektedir.^{20,21,22,23,24,25} Üst göz kapağı ve kirpiklerin pozisyonunun korneal YDA üzerine etkisi hakkında literatürde fazla bilgi bulunmamaktadır. Han ve ark.²⁶ kornea üzerindeki fazla deri dokusunun oküler yüzey kurvatüründe değişikliğe ve korneal aberasyonlara, kirpik pitozunun ise oküler aberasyonlarda artmaya neden olabileceğini göstermişlerdir. Kim ve ark.⁷ da dermatoşalazis cerrahisinin ardından oküler aberasyonlarda azalma saptamışlar ve bu durumu düzelen kirpik pitozisi ile ilişkilendirmişlerdir. Yine de cerrahinin oküler aberasyonlar üzerindeki etkisi ve bunların kontrast duyarlılıkla olan ilişkisi üzerine az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda cerrahi sonrasında korneal YDA ölçümlerinde anlamlı değişiklik saptanmamıştır. Altin Ekin ve ark.¹⁷ tarafından 2019 yılında yayımlanan bir başka çalışmada ise üst kapak blefaroplastisinden 1 ay sonra gerçekleştirilen ölçümlerde korneal YDA değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı değişiklik saptandığı raporlanmıştır. İki çalışmanın sonuçları arasındaki bu fark hastaların dermatoşalazis derecelerinin ve üst kapak üzerinde biriken deri dokusunun korneal eğim üzerine etkilerinin farklılığından ya da postoperatif YDA ölçümlerinin alındığı zamanın farklılığından kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca çalışmamızın kısıtlılıklarından biri olan az olgu sayısı da istatistiksel anlamlılık üzerine etki etmiş olabilir. Korneal ve total oküler aberasyonların değerlendirildiği ve bunların hem kirpik pitozisi hem de kontrast duyarlılık ile ilişkilerinin incelendiği yüksek olgu sayılı çalışmalar bu mekanizmaların daha iyi aydınlatılmasında faydalı olacaktır.

Sonuç

Çalışmamızın sonuçları gündelik yaşantı ve okuma gibi faaliyetleri kolaylaştırması açısından dermatoşalazisi olan yaşlı hastalarda üst kapak blefaroplastisinin ilave fonksiyonel endikasyonu olabileceğini göstermektedir. Olgularımızda kontrast duyarlılık artışının nedeni görsel aks önünde perdeleme ve difraksiyon etkisi yaratan fazla derinin ve kirpiklerin uzaklaştırılması olabilir, ancak aradaki ilişkinin saptanması için daha fazla hasta sayısıyla ileri çalışmalar yapılması gerekmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.B.H., Konsept: H.N., M.B.H., Dizayn: H.N., M.B.H., Ö.U.G., Veri Toplama veya İşleme: H.N., Analiz veya Yorumlama: H.N., M.B.H., Ö.U.G., Literatür Arama: H.N., Yazan: H.N., .B.H., Ö.U.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.