ÖZET
Limbal dermoid, konjenital iyi huylu bir limbus tümörüdür ve gerekli durumlarda cerrahi eksizyon ile tedavi edilir. Derin stroma tutulumlu olgularda tümör eksizyonu ve ön segmentin amniyotik membran transplantasyonu veya keratoplasti ile rekonstrüksiyonu gerekli olabilir. Bu olgu sunumunda cerrahi eksizyon ve mikrokeratom aracılı anterior lameller greft kullanılarak gerçekleştirilen lameller keratoplasti ile tedavi edilen derin yerleşimli bir limbal dermoid olgusu sunulmaktadır.
Giriş
Limbal dermoid, limbusun konjenital iyi huylu bir tümörüdür. Tüm limbal tümörlerin %10’unu ve iyi huylu limbal tümörlerin %29’unu oluşturur.1,2 Anatomik olarak limbal dermoidler ön segment yapılarının invazyon derinliğine göre üç gruba ayrılır. Evre 1 tümörler yüzeyel lezyonlardır, evre 2 tümörler kornea stromasının bir bölümünü ve evre 3 tümörler tüm kornea kalınlığını tutar ve ön kamaraya penetrasyon gösterebilir.3 Cerrahi eksizyon genellikle evre 2 ve 3 lezyonlarda tercih edilir. Sadece basit eksizyon veya otolog limbal kök hücre nakli yapılarak veya yapılmadan amniyotik membran transplantasyonu (AMT) ile ön segment rekonstrüksiyonu veya lameller keratoplasti yapılabilir.4,5,6,7,8 Penetran keratoplasti genellikle korneayı tam kat tutan lezyonlar veya eksizyon sırasında kornea perforasyonu meydana gelmesi durumunda tercih edilir.8 Bu olgu sunumunda cerrahi eksizyon ve mikrokeratom aracılı anterior lameller graft kullanılarak gerçekleştirilen lameller keratoplasti ile tedavi edilen evre 2 limbal dermoid olgusu sunulmaktadır.
Olgu Sunumu
İki buçuk yaşında erkek hasta sol gözde limbal dermoide bağlı giderek artan astigmatizma nedeniyle kliniğimize sevk edildi. Sol gözde görme keskinliği (GK) 20/200 idi. Klinik muayenesinde yaklaşık 8,5x8,5 mm boyutlarında korneal-konjonktival kubbe şeklinde lezyon saptandı. Lezyon kısmen görme aksı üzerinde yer alıyordu (Şekil 1). Retinoskopide retinal reflenin distorsiyonu nedeniyle kırılma kusuru doğru ölçülemedi. Hastada eşlik eden sistemik hastalık öyküsü yoktu.
Lezyon kornea yüzeyinden 57 Beaver bıçağı ile manuel olarak çıkarıldı. Eksizyon sonrası kalan stroma çok ince görünüyordu ve ultrason pakimetresi ile kalınlık ölçümü yapılamadı. Eksize edilen dermoid yataktan 0,5 mm daha büyük bir lameller kornea grefti otomatik lameller keratoplasti tekniği ile alındı. Donör doku yapay bir ön kamaraya yerleştirildi ve epitel çıkarıldıktan sonra, Moria mikrokeratomu (Moria Inc., Doylestown, PA, ABD) kullanılarak 300 µm kalınlığında 9 mm’lik bir kornea flebi elde edildi. Bu doku daha sonra kornea ve sklerada eksize edilen alanı örtecek şekilde yerleştirildi ve aralıklı 10/0 monofilaman naylon sütür (Ethilon 10.0, Ethicon, Johnson & Johnson, ABD) ile çevre dokulara sütüre edildi. Ameliyattan sonra göze bandaj kontakt lens (AirOptix Night & Day, Alcon, ABD) takıldı ve hastaya 1 hafta boyunca kullanılmak üzere günde 4 kez topikal %1 prednizolon asetat (PredForte, Allergan Pharmaceuticals, İrlanda) ve %0,5 florokinolon göz damlası (Vigamox, Alcon, ABD) reçete edildi. Bir hafta sonra, prednizolon asetat damla, günde 4 kez %0,5 loteprednol etabonat (Lotemax, Bausch & Lomb, ABD) ile değiştirildi ve 3 ay içinde yapılan takip muayenelerinde steroid dozu kademeli olarak azaltıldı. Ambliyopi tedavisi için sağ göze kapama yapılmaya başlandı. Ameliyat sonrası 3. ayda kornea sütürleri alındı. Ameliyattan bir yıl sonra lameller greft sağlıklı görünüyordu. Epitel defekti, korneal vaskülarizasyon veya enflamasyon yoktu. Hafif stromal bulanıklık izlendi (Şekil 2a ve 2b). Düzeltilmemiş GK 40/200 idi ve sikloplejik retinoskopide refraksiyon kusuru sferik +2,75 D, silindirik +1,00 D ve aks 70° olarak saptandı.
Tartışma
Derin limbal dermoid eksizyonundan sonra, skar dokusu, neovaskülarizasyon ve psödopterjiyum oluşumu riski nedeniyle stromanın çıplak bırakılması genellikle önerilmez. Skarlaşma ve psödopterjiyumu azaltmak için eksizyon sonrası mitomisin C uygulaması, limbal kök hücre nakli yapılarak veya yapılmadan AMT veya lameller/tam kat greft ile lameller keratoplasti gibi çeşitli rekonstrüksiyon yöntemleri bildirilmiştir.4,5,6,7,8
Lamellar keratoplastide tam kat greft kullanılması gecikmiş reepitelizasyon, arayüz neovaskülarizasyonu, steroid kaynaklı glokom ve greft reddi gibi komplikasyonlara yatkınlığı artırabilir.9 Lameller greft ile yapılan lameller keratoplasti hafif arayüz bulanıklığı ve psödopterjiyum gibi komplikasyonlarda daha sık kullanılır.7,8 Limbal dermoid tarafından tutulan kornea uzunluğunun artmasının bir sonucu olarak farklı derecelerde astigmatizma ortaya çıkabilir.10
Otomatik lameller terapötik keratoplasti, daha iyi postoperatif anatomik ve refraktif sonuçlar elde edilmesi için geliştirilen nispeten yeni bir tekniktir. Bu teknikte, ayarlanabilir başlıklı bir mikrokeratom kullanılarak stromanın hastalıklı kısmı çıkarılır. Daha sonra yapay bir ön kamara ve mikrokeratom yardımıyla donör dokudan buna karşılık gelen bir stromal lamel elde edilir. Mikrokeratom başlarını kullanarak ön lameller greft hazırlamanın avantajlarından biri ameliyat süresini kısaltan ve tekrarlanabilir sonuçlar alınmasına yardımcı olan flep hazırlama kolaylığıdır. Ayrıca yüzey epitelizasyonu ve postoperatif refraksiyon açısından manuel lameller keratoplastiye göre daha iyi sonuçlar elde edildiği bildirilmektedir, çünkü konak doku ile en iyi şekilde hizalanabilen düzgün yüzeyli bir greft elde edilir.11,12 Hastamızda korneal epitel defekti yoktu, kornea sağlıklı görünüme sahipti ve takip sonunda hafif astigmatizma mevcuttu. Dermoid manuel olarak eksize edildiği için donör-konak doku apozisyonu mükemmel olmasa da, otomatik teknikle daha düzgün ve daha düzenli bir donör flep elde edilmiştir. Bu, olasılıkla epitelizasyonunun daha hızlı olmasına katkıda bulunmuş ve yüzeyin daha düzgün olması nedeniyle hafif astigmatizma ile sonuçlanmıştır.
Ön segment optik koherens tomografi (OKT) ve/veya ultrason biyomikroskopi, tümör invazyonunun derinliğini değerlendirmek, eksizyon yapılacak dokunun tahmini kalınlığını belirlemek ve donör-konak doku bileşkesini daha iyi izlemek için yararlı araçlar olabilir.13,14 Ancak olgumuzun yaşı küçük olduğu için bu ölçümler yapılamadı. İntraoperatif optik koherens tomografi, eksizyon sırasında lezyondan arındırılmış düzgün bir oküler yüzey elde etmek için de kullanılabilir.15
Sonuç olarak, derin/büyük dermoidlerin eksizyonunu takiben oküler yüzey rekonstrüksiyonu için mikrokeratom aracılı ön lameller greftler kullanılabilir. Bu yaklaşım yara iyileşmesinin daha iyi olmasını sağlar ve kalan doku endotelyal keratoplasti için kullanılabilir.
Etik
Hasta Onayı: Alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: Ö.Ö.U.G., A.K.G., H.N.B., Dizayn: Ö.Ö.U.G., A.K.G., H.N.B., Veri Toplama veya İşleme: Ö.Ö.U.G., A.K.G., H.N.B., Analiz veya Yorumlama: Ö.Ö.U.G., A.K.G., H.N.B., Literatür Arama: Ö.Ö.U.G., A.K.G., H.N.B., Yazan: Ö.Ö.U.G., A.K.G., H.N.B.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması olmadığı bildirilmiştir.
Finansal Destek: Herhangi bir finansal destek olmadığı bildirilmiştir.